中医四诊课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,中医四诊述要,主任医师 李宗伟,第一章 望 诊,全身望诊,局部望诊,望排出物,舌诊,望小儿指纹,第一节 全身望诊,概 述,全身望诊,，是指对病人的精神、色泽、形体、姿态等进行仔细的观察，旨在对病人的整体病情获得一个总体印象。,全身望诊的,内容,：望神、望色、望形体、望姿态四个方面。,一、望 神,（一）望神的,原理,：望神，可以了解机体精气的盛衰和病情的轻重与预后。一般来说：精气充盛,-,神旺，即使患病也轻。精气亏虚,-,神衰，有病亦多重。,（二）望神的,要点,：目光、气色、神情、体态,（三）望神的方法：要集中注意力，观察要迅速、敏捷，注意病人自然时的表现。,（四）神的分类及判断：,得神，少神,，失神，假神，神乱五个方面。,得神（,有神,）,表现：,目光：,两目灵活，明亮有神。,面色：,荣润含蓄,表情：,丰富自然。,意识：,神识清楚。,体态：,动作自如，反映灵敏。,言语：,清晰,呼吸：,平稳。,肌肉：,不削。,意义：,正气未伤，脏腑功能未衰，虽病亦较轻浅，或当前即使病情较重，但其预后也多良好,得神例图,少神（神气不足）,表现：,精神萎靡，健忘困倦，懒言声低，,倦怠,乏力，动作迟缓。,意义：,多由气血虚弱，心脾两虚，肺肾不足。,从得神少神失神，常提示疾病又轻到重，脏腑精气日见衰减。,少神例图,失神（,无神,）,表现：,目光,-目无光彩，瞳仁呆滞,面色,-晦暗暴露,表情,-,-淡漠或呆板,意识,-朦胧,言语,-断续,体态,-身体沉重，反应迟钝，动作失灵,呼吸,-微弱或喘,肌肉,-周身大肉已脱,意义：,正气大伤，精气衰竭，病情严重，予后不良。,若神识昏迷，语言错乱或循衣摸床、撮空理线，或卒然昏倒、目闭口开、手撒遗尿，是失神重症，病情更为严重，表示阴阳离绝。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，予后不良。,无神例图,假,神,假神,是垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是临终的预兆。,表现：,久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳；原目暗睛迷，突然目光转亮；原语声低微断续，突然响亮起来，言语不休，想见亲人；原面色晦暗，突然颧赤如妆；原毫无食欲，突然食欲增强，食不知饱。,意义：,假神的出现是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，残精无所固摄而外泄，暴露出一时好转的假象。这是阴阳即将离绝的危侯。,古人比做残灯复明，回光返照。,假神例图,神志异常,烦躁：,烦乃胸中烦闷不安，躁乃手足扰动不宁。烦与躁常并称，但有虚实寒热的不同。实火、虚火、痰火扰心及虚阳扰动（虚寒证）均可导致。,恍惚：,神思不定，迷乱无主之证。意识模糊不清；精神不能集中，无法思考。因七情内伤，心气不足，心血虚亏而成；或因外邪内干，热邪蒙蔽心神所致。,谵语：,神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证，多见于温病邪入心包或阳明腑实证，有血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。,昏迷：,神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不醒。病属危候。可见于亡阴、亡阳、内闭外脱、邪毒内闭、厥证、痫证等。,二 、望 色,望色,又称色诊，是指通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）色泽变化来诊察病情的方法。,面部色诊的原理及意义：,素问.邪气脏腑病形“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。全身各脏腑的精气皆通过经络而上荣于头面，而且脏腑在面部都有其相应的感应区，面部色泽是脏腑气血之外荣，所以望面部色泽可以了解脏腑气血之盛衰及邪气对脏腑气血的影响。,（一）,常色：,即正常面色，是人在正常生理状态时面部皮肤的色泽。其特点是明润、含蓄。,有主色、客色之分,。,主色：,属个体特征，终生不变的面色。中国人的正常面色是,红黄隐隐，明润含蓄。,客色：,人体受季节、气候、饮食、环境、工作、情绪、运动等因素的影响有相应变化的正常肤色（面色）。如,：因为季节变化而发生的面色的改变。,（二）病色：,人在疾病状态时面部出现的色泽。其特点是晦暗、暴露。病色有善恶之分，根据病人皮肤颜色有无光泽和病色的显露程度而划分。,善色：,面色异常，但色泽明润含蓄。说明脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，表示病情较轻，预后较好。,恶色：,面色异常，但色泽晦暗枯槁。说明脏腑精气已衰，胃气不荣于面，是凶兆，表示病情严重，预后不佳。,（三）五色主病,病色可分为白、黄、赤、青、黑五种，分别见于不同的脏腑和不同的疾病，其具体的表现和主病如下：,（华：光彩、光明润泽。,少华即缺少光泽,）,白色,：,主虚证、寒证、脱血、夺气。,多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。,淡白：,面色淡白无华，唇舌色淡。,主血虚证或失血证。,面色淡白，准头明润，口唇淡红。主虚损。气虚证，逐渐康复（贫血，已有好转）,晄白：,主阳虚，或阳虚水泛。,面睑虚浮，隐约可见红色浮络，口唇独红。主,水肿。脾肾阳虚。,苍白：,主阳气暴脱或阴寒内盛，或大失血。,面色苍白而浊，天庭、眼窠、山根、口角皆黑，口唇暗红。为咳嗽肺肾气虚，寒饮内盛。,黄色,：,主脾虚、湿证。,多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化所致。,萎黄：,面色淡黄、枯槁不泽。主脾胃气虚、气血不足。,面色萎黄，暗淡不泽，口唇尚红，准头明润。为虚损、脾胃气虚。,黄胖：,面色淡黄而兼虚浮为黄胖。主脾虚湿蕴。,面目虚浮胖肿，色浊淡黄无光，鼻柱发黑，口唇色淡。为阴水。脾肾阳衰，湿浊上泛。,黄疸：,面目一身俱黄为黄疸：其中面黄鲜明如橘皮色者，属,阳黄，乃湿热为患；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。,阳黄，病色红黄，两目黄赤，面容消瘦。为湿热蕴结，气滞血瘀。,赤色,：,主热（虚、实）证，亦可见于戴阳证。,多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦见于虚阳上越的病人。,赤甚属实热，微赤属虚热。,满面通红：,主实热。是因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致。,满面通红，两腮、口鼻尤甚，为外感发热、脏腑实热。,两颧潮红娇嫩：,主阴虚。因阴虚阳亢，虚火上炎所致。可见于肺痨等病人。,面色发白，两颧潮红，眼圈发黑，为阴虚潮热，见于肺肾阴虚肺痨病人。,戴阳证：,症见久病重病，面色苍白，却时而泛红如妆、嫩红带白、游移不定者。主久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越，属病危。,青色,：,主寒证、疼痛、血瘀、惊风。,多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。,面色淡青或青黑：,主寒盛、痛剧。,为阴寒内盛，或痛则不通，使面部脉络拘急，气血凝滞所致。可见于阴寒腹痛病人,。,面色青灰：,主心气、心阳虚衰，血行瘀阻的胸痹。若突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，主心阳暴脱，心血瘀阻，可见于真心痛等病人。,面色青灰，沉而不浊，舌紫暗，苔白腻灰黄。为胸痹。胸阳不振，痰浊瘀阻，有化热之势（冠心病，心绞痛）。,面色青黄相间，又称苍黄。,主肝郁脾虚。,面色青黄、浊暗，眼睑浮肿，目精无光，口唇略红。为肝木乘脾，脾肾阳虚，湿郁化热。,小儿眉间、鼻柱、唇周发青：,主惊风。,多因邪热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，而使面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。,黑色,：,主肾虚、寒证、水饮、瘀血。,多由肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。,面黑暗淡：,主肾阳虚。,因阳虚火衰，水寒不化，血失温煦所致。,面黑干焦：,主肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。,眼眶周围发黑：,主肾虚水饮或寒湿带下。,面色黧黑：,肌肤甲错者，多由血瘀日久所致。,面色黧黑，眼窝口角尤甚，下唇黑斑。为便血。肾亏脾虚，虚火上炎，内有,瘀血。,（幽门糜烂变形，直肠溃疡便血）,望色的注意事项,*,注意病色与常色的比较。,*,注意望面色与其他部位的望诊相结合。,*,注意气候、情绪、饮食、昼夜、光源、化妆品对面色的影响。,三、望 形 体,望形,是观察病人体形、体质和形态来诊察疾病的方法。,（一）望形诊病的原理及意义,原理：,察外知内,意义：,根据形体的强弱胖瘦等表现以了解脏腑的虚实、气血的盛衰。,（二）望形的内容：强弱、胖瘦、体质,1.,形体强弱,强,-,身体强壮，表现为胸廓宽厚，骨骼粗大，皮肤润泽，肌肉丰满。说明内脏坚实，气血旺盛。,弱,-,身体衰弱，表现为胸廓狭窄，骨骼细小，皮肤枯槁，肌肉消瘦。说明内脏脆弱，气血不足。,2,、形体胖瘦,胖瘦：过胖或过瘦都可能是病理状态。,胖而能食，为形盛有余，脾胃健旺；,胖而食少，为形盛气虚，脾虚有痰。,瘦而能食，为中焦有火；,瘦而食少，为中气虚弱。,3,、体质类型,1,）阴脏人,特点：偏寒、抑郁、多静。,表现：形体偏胖，容易疲劳，面色偏白。,多见阴盛、阳虚证。,2,）阳证人,特点：偏热、亢奋、多动。,表现：形体偏瘦，面色偏红，畏热喜冷。,多为实证、热证。,3,）平脏人,表现：胖瘦适中，寒热中和。,四、望姿态,望态：,是观察病人的姿势和动态来诊察病情的方法。,（一）原则：阳主动，阴主静，故喜动者为阳证，喜静者为阴证。,（二）姿态异常及意义,1,.,卧态,:,病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳证、热证、实证；如身重不能转侧，面常向里或蜷卧成团，多为阴证、寒证、虚证；仰面而睡属于阳；睡而伏者属于阴,2,.,坐态,:,若坐而仰首，喘粗痰多，多是痰涎壅盛的肺实证；若心悸、浮肿、坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心；若但坐不得卧，常是心肺病人多见,;,若坐而俯首，气短懒言，多属肺虚或肾不纳气；,3.,活动异常,:,振颤,-,眼睑、面、口唇或手指、足趾不时颤动。见于急性热病，为动风先兆；见于慢性久病，为血虚，血不养筋所致：,角弓反张,-,项背肌肉强直，头向后仰，躯干前挺，身体呈弓状。属肝风内动。,痿证,-,肢软无力，行动不便而不痛，为阳明湿热，或脾胃气虚，肝肾不足。,痹证,-,关节肿痛，肢体行动困难，多由风寒湿三气侵袭肢体经络所致。,中风,-,突然昏倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂，为中风之中风入脏；若神志清楚，仅半身不遂，口眼歪斜，为中风之风中经络。,痛处也多特殊姿态,-,护处必痛,五、望小儿指纹,小儿指纹,又称小儿食指络脉。是小儿食指掌侧前缘的脉络（浅静脉），是手太阴肺经的分支，与成人诊寸口脉意义相同。适用于三岁以内小儿。,方法：,诊察时需于光亮之处，医生用左手拇食二指捏着小儿食指，以右手大拇指用力适中，从小儿食指端推向指根，连推数次，使络脉明显，便于观察。,小儿指纹,可分为,风、气、命三关,。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。,临床意义：,浮沉分表里；红紫辨寒热；淡滞定虚实；三关测轻重。,六、望 舌,（一）概 述,舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法.,舌诊原理,1.舌与经络相连,舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别挟舌本、络舌本；足太阴脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏腑。,2.舌与脏腑功能相关,舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映,“,心主血脉,”,的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映,“,心主藏神,”,的功能。舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。总之，人体内部的变化，脏腑虚实，气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。,舌体分候脏腑理论,脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中部多反映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。如左图所示。,伤寒指掌,察舌辨证法还有,“,舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘,”,的说法。,根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以分析辨别。,舌诊的临床意义,判断邪正盛衰：,舌质红润为气血旺盛；舌质淡白为气血虚衰。津足则润；津乏则干。舌苔薄润，为胃气充盛；舌苔无根或光剥无苔为胃之气阴衰败。气血畅通红活鲜明；气滞血瘀舌色青紫。,辨别病位浅深：,质红热在气分；舌绛热入营血。苔薄白病初、轻浅；苔黄厚入里、病重。,区别病邪性质：,如外感风寒苔多薄白；寒湿为病舌淡而苔白滑；痰饮、湿浊、食积或外感秽浊之气，舌苔厚腻；燥热则舌红苔燥；瘀血舌紫暗或有斑点。,推断病势进展：,从舌苔上看，,舌苔由白转黄，由黄转焦黑色，苔质由润转燥，均提示热邪加甚而津液被耗。反之，苔由厚变薄，由黄转白，由燥变润，为邪热渐退，津液复生，病情向好的趋势转变。,从舌体观察，,舌色淡红转红、绛、甚至转为绛紫，或舌上起刺，是邪热深入营血，有伤阴、血瘀之势；舌色由淡红转为淡白、淡青紫，或舌胖嫩湿润，则阳气受伤，阴寒渐盛，病情由表入里，由轻转重，病势在进展。,估计病情预后：,舌荣有神，舌面薄苔，舌态正常者为邪气未盛，正气未伤之象，,预后较好,。舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者为正气亏损，胃气衰败，,病情多凶险,。,舌诊方法,望舌的体位和伸舌姿势,望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。,诊舌的方法,观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病人休息35分钟后，重复望舌一次。除了望诊了解舌象外，还必须配合其他诊察方法。,注意事项,光线影响：,望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。,饮食或药品影响：,饮食和某些药物可以使舌象发生变化。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为,“,染苔,”,。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类，应予排出。,口腔对舌象的影响：,牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留下齿印；张口呼吸可以使舌苔变干等等，这些舌象异常，不能作为机体的病理征象，应予鉴别，避免误诊。,正常舌象,舌诊包括望舌质和望舌苔。,正常舌象的特征是：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称,“,淡红舌，薄白苔,”,。,（二）望舌体,1.,望舌神,舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好；舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之舌，诸病皆凶，预后不良。,2.望舌色,舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫舌几种,。,淡红舌,舌象特征,舌体颜色淡红润泽，白中透红。,形成,心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤，而胃中甘淡之气，亦上荣于舌，故色质颜色为淡红。,临床意义,淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人或表证初起。,淡红舌例图,淡白舌,舌象特征,舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。若舌色白全无血色，则称为枯白舌。,形成,气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血充，故舌质浅淡。,临床意义,主气血两虚、阳气虚衰。,舌质淡白而瘦小气血亏虚，血不荣舌而致。,舌质淡白而胖嫩阳气虚衰，经脉收引而成。,淡白舌,例图,红绛舌,舌象特征,舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色深红者，称为绛舌。,形成,阳热亢盛，气血上壅 热入营血，血热充斥 热斥血络红绛舌 阴虚火旺，虚火上炎,临床意义,实热证：,苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。,虚热证：,苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚 火旺所致。,瘀血证：,内伤病绛舌而津润。,红绛舌例图,青紫舌,舌象特征,全舌,青紫,或泛现青紫（紫如皮肤上暴露的静脉血管）。,形成原理,热入营血，气血壅滞阴寒内盛，气血不畅瘀血凝滞 青紫色暴力外伤，气滞不通,临床意义,主气血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证）舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛，气血不畅之证。舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛，深入营血之证。舌青紫而暗，有瘀斑点 多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。,青紫舌例图,3.望舌形,舌形，即舌体的形质，包括荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面特征。,荣枯：,舌质滋润，红活鲜明为荣舌，提示正气充盈，病轻；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌，提示正气虚衰，病重。,枯荣 舌,舌,胖瘦,舌象特征,舌体胖大而厚，伸舌满口，舌边可见齿痕，称为,“,胖大舌,”,；舌体瘦小而薄，称为,“,瘦薄舌,”,。,临床意义,多属阳气亏虚，水湿内停。瘦薄舌是舌失濡养的表现。,舌色红绛者 多属心脾热盛。肿胀舌属实证,舌色紫暗者,多属瘀血阻络。,胖大舌,属虚证 舌边齿痕多属阳虚水停。,舌色淡白者 多属气血两虚。,瘦薄舌,舌色红绛，舌干少苔或无苔者 多属阴虚火旺,裂纹,舌色特征,舌面出现形状各异、深浅不一、多少不等之裂纹统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；如沟裂中有舌苔覆盖，则多见于先天性裂纹。,形成,精血亏虚，阴津耗损，不充舌体 舌面萎缩 裂纹舌,临床意义,精血亏虚，或阴津耗损，是全身营养不良的一种表现。舌淡而裂者 是血虚之候。裂纹舌舌红绛而裂者 多属热盛伤津,裂纹舌例图,(热盛伤津型,),（三）望舌苔,1,、望苔质,厚薄苔,舌象特征：,透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔称薄苔，又叫见底苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。故见底与否是衡量舌苔薄厚的标准。,形成,：,薄苔,胃气上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。,厚苔,胃气上蒸，挟有食浊，痰湿等邪气上聚舌面。,临床意义,：,舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰。病位在表，病情较轻，未伤胃气，可见到薄苔；病位在里，病情较重，可见到厚苔。舌苔由薄变厚，提示邪气渐盛，为病进。舌苔由厚转薄，则提示正气胜邪，为病退的征象。,厚 薄,苔 苔,润燥苔,舌象特征,：,舌苔干湿适中，不滑不燥，称为,“,润苔,”,；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，称为,“,滑苔,”,。舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂，称为燥苔；舌苔干而粗糙，如砂涩手，称为,“,糙苔,”,。,临床意义,：,主要反映体内津液盈亏和输布情况。,润苔,：属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。,滑苔,：为水湿之邪内聚的表现，主寒、主湿。,燥苔,：提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。,糙苔,：可由燥苔进一步发展而成，多属津伤已极。,总之，舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；反之由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。,润 滑,苔 苔,燥 糙,苔 苔,腐腻苔,舌象特征,：,苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者称为,“,腐苔,”,。苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，似蜡浮涂于舌面者称为,“,腻苔,”,。,形成,：,腐苔,阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。,腻苔,湿浊内盛，郁遏阳气，湿浊停聚于舌面。,临床意义,：,腐苔,主食积胃肠、或痰热内蕴。,腻苔,主湿浊、痰饮、食积。,腻 腐,苔 苔,剥落苔,舌象特征,：,舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为,剥苔,。,舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见者，称类剥苔。舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。,形成,：,胃气亏损，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮于口所致。,意义,：,一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。,先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形，多因发育不良所致。,2.望苔色,苔色，即舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、苔色、舌的形质变化结合起来，作具体分析。,白苔,舌象特征：,有,厚,、,薄,之分，是最常见的苔色，其它各色舌均可由白苔转化而成。,临床意义：,主表证、寒证。但不局限于表证和寒证，正如舌鉴辨证指出：,“,白舌为寒，表者有之，而虚者、热者、实者也有之。,”,故观察时应结合舌质、苔质等变化作具体分析。,薄白苔,舌质淡红,见于正常人，或表证初起。,质地干燥,多属风热表证。,质地滑利,多属外感寒湿，或阳虚水停。,厚白苔,厚白而腻,多属湿浊、痰饮、食积之证。,厚腻而干,多属湿浊内蕴，化热伤津之证。,薄 厚,白 白,苔 苔,黄苔,舌象特征：,黄苔有,淡黄,、,深黄,和,焦黄苔,之别。黄苔多分布于舌中，亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。黄苔还有厚薄、润燥、腐腻等苔质变化。,临床意义：,黄苔主热证，里证。舌苔由白转黄，提示邪已化热入里，苔色愈黄，邪热愈甚。,淡黄苔,主热轻，,深黄苔,主热重，,焦黄苔,主热极。,黄白相兼苔，多为表邪化热化里；,舌苔黄而腻，多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐之证；,舌苔黄而滑，多属阳虚寒湿，痰饮化热，或复感湿热之邪。,淡黄苔,例图,深黄苔,例图,焦黄苔,例图,灰黑苔,舌象特征：,灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为,“,灰苔,”,；深灰苔即称为,“,黑苔,”,。,灰黑苔,多由白苔或黄苔转化而成，其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。,临床意义：,多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴亏损，痰湿久郁等证。,舌苔灰黑而干,主里热之重证,多因里热已极，热炽津伤所致。,舌苔灰黑而润,主里寒之重证,多因阳虚寒极，痰饮寒湿内阻所致。,灰苔,例图,黑苔,例图,第二章 闻 诊,听病变声音原则,声高有力,病势急骤 阳热实,声音连续,声低而弱,病势徐缓 阴寒虚,声音断续,第三章 问 诊,问现在症状,明代医学家张景岳十问歌：,一问寒热二问汗，三问头身四问便，,五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，,九问旧病十问因，再兼服药参机变，,妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，,再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,一、问寒热,（一）寒热的产生,阴阳偏盛偏衰,（二）临床意义,辨病邪性质,辨阴阳盛衰,94,（三）寒热的概念：,寒,恶寒：,自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，,不能缓解者,外邪束表，卫阳被遏,畏寒：,自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，,能缓解者,阳气虚衰，失其温煦,热,壮热：,高热,不退,，不恶寒反恶热，,体温在,39,度以上,阳热内盛，正邪相争,潮热：,按时发热,或热甚，如潮汐之来,微热：,病人自觉发热，,热度较低,，,体温不超过,38,度,正气不足,96,（四）问寒热的注意事项,寒热的轻重；,出现的时间；,持续时间的长短；,兼症情况,（五）问寒热的内容,1,、恶寒发热,概念 病人恶寒发热同时出现，多见外感,表证,内容 根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，,常见三种表证：,表寒证,外感寒邪,表热证,外感热邪,表虚证,外感风邪,98,2,、但寒不热,病人只觉寒冷而不觉发热的症状，,见于里寒证,。,根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：,新病但寒不热,寒邪直中（实）,久病但寒不热,阳气虚衰（虚）,3,、寒热往来,恶寒与发热交替,而作的症状，,见于,半表半里证,根据有无规律，可见两种,寒热往来，发无定时,少阳证,寒热往来，发有定时,疟疾,100,4,、但热不寒,只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，,见于里热证,根据热势的不同，可分三种,壮热：,即高热,阳热内盛，正气不衰,见于实热证,微热,：,即低热，根据临床表现、年龄的不同,有三种微热,（或气郁）,阴虚微热,气虚微热,小儿疰夏,潮热,：按时发热，或定时热盛，如潮汐,4.潮 热,根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热,阳明潮热,日晡潮热,湿温潮热,身热不扬,阴虚潮热,夜间潮热,102,二、问 汗,（一）汗产生机理,素问.阴阳别论,：,“,阳加于阴谓之汗。,”,（二）注意事项,汗之有无,汗出时间,汗出部位,汗量多少,伴有症状,103,（三）问汗内容,1,里证辨汗：,自汗：,昼间汗出，动则尤甚,-,气虚 阳虚,盗汗：,睡时汗出，醒时汗止,-,阴虚,大汗：,汗出蒸蒸，汗出量多,-,里热炽盛,绝汗：,病情危重，汗出不止,-,亡阴、亡阳,战汗：,病情严重，全身战栗，续之汗出,-,疾病转折点,无汗：,身无汗出,-,阳虚 津亏,104,2,表证辨汗：,表证有汗,-,外感风邪,表证无汗,-,外感寒邪,3 局部辨汗,头汗：,汗出仅见头部,虚阳上越、湿热、热邪,半身汗,：汗出仅见身之上、下、左、右一侧,邪气阻络,心胸汗：,心胸部汗出过多,心肾不交、心脾两虚,手足心汗,：汗出仅见手足心,阴经郁热,阳明热盛,中焦湿热,三、问 疼 痛,106,（一）疼痛产生的病因病机,感受外邪,痰浊凝滞,邪气阻络,气滞血瘀,不通则痛,实证,食积虫积,砂石积滞,阳气不足,经络失养,阴血亏虚,不荣则痛,虚证,（二）问疼痛的性质,108,胀 痛：,疼痛作胀,-,气滞,走窜痛,：痛势走窜,-,气滞,刺 痛：,痛如锥刺,-,血瘀,固定通,：痛处固定,-,血瘀、寒湿,隐 痛,：痛势绵绵,-,正气不足,空 痛,：痛而空虚,-,气血阴精不足,冷 痛,：疼痛伴有寒冷感,-,寒邪、阳虚,灼 痛,：疼痛伴有灼热感,-,热邪、阴虚,绞 痛,：疼痛剧烈，痛如刀绞,-,有形实邪,重 痛,：疼痛伴有沉重感,-,湿邪,掣 痛,：抽掣牵扯而痛,-,筋脉失养、邪气阻络,109,四、问口渴,（一）口渴与饮水,口不渴,津液未伤,寒证、湿证,口渴欲饮,外感温热初期,阳明经证,消渴病,110,（二）口渴不欲饮,痰湿内停,湿热内蕴,热入营分,水饮内停,瘀血内阻,第四章,切 诊,脉诊,按诊,按肌肤,按手足,按胸腹,按腧穴,第一节 脉诊,一、寸口诊法,1,、寸口位置,是指腕后高骨（桡骨茎突）,内侧桡动脉所在的部位。,2,、寸口分部,分为寸、关、尺：以桡骨茎突为标志,桡骨茎突内侧-,关,关前-,寸,关后-,尺,寸口诊法的三部九候,：寸、关、尺三部各有浮、中、沉三候，要同遍诊法的三部九候相区别。,3,、寸口的分候脏腑,寸 关,尺,左手脉,心 肝 肾,右手脉,肺 脾 命,二、脉象要素及平脉特征,（一）脉象要素,位 数 形 势,脉位,至数,脉力,流利度,紧张度,均匀度,（二）正常脉象特点,脉象特征 临床意义,有胃,：,从容、和缓、流利 脾胃功能强健,有神,：,节律整齐、柔和有力 气血充足，心神健旺,有根,：,沉取有力、尺脉明显,肾气旺盛，肾精充盈,（三）平脉的生理性变异,1、,四季气候 2、地理环境,3、年龄,4、,性别,5、,体格,6、,情绪,7、,劳逸,8、,饮食,9、,脉位生理性异位（斜飞脉、,反关脉）,三、常见脉象及其临床意义,(一)脉位分类,浮脉,：,轻按即得，重按反减,-,主表证、主虚阳外越证（病重）、可见于体瘦而脉位表浅的健康人,沉脉,：,轻取不应，重按始得,-,主里证、可见于体胖脉位较深的健康人,(二)脉率分类,迟脉,：,脉来迟缓，一息脉动,3-4,至（,60,次,/,分）,-,主寒证（有力为寒凝，无力为阳虚）,数脉,：脉来急促，一息,5-6,至,-,主热证、可见于正常人处于运动或情绪激动时,(三)脉宽度分类,洪脉,：,脉形宽大，状如洪水，来盛去衰,-,主气分实热证、可主邪盛正虚、,夏季正常脉象稍显洪大,细脉,：脉细如线，应指明显,-,主气血两虚，诸虚劳损，可 主湿证,(四)脉长度分类,长脉,：,脉体过长，超过寸、关、尺三部,-,主阳证、实证、热证,亦可见于健康人,短脉,：脉体过短，不及寸部或尺部,-,主气病（气虚、气滞）,(五),脉力度分类,虚脉,：,轻按无力，重按空虚,-,主一切虚证,气血亏虚,-,脉细无力、,阴虚,-,数而无力,阳虚,-,迟而无力,实脉,：脉来充盛有力，来盛去也盛,轻按重按皆然,-,主一切实证,(六)脉流利,度分类,滑脉：,脉来流利，应指圆滑，如盘走珠,-,主痰饮、食滞、实热证,主孕脉、亦见于健康的青年人,涩脉,：往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，脉 细而迟,-,主伤精、血少、痰食内 停、气滞血瘀,(七)脉紧张度分类,弦脉,：,端直而长，如按琴弦，脉势强硬，应指有挺直感和劲急感,-,主肝胆病、痛证、痰饮,老年正常人脉多带弦象,濡脉,：浮细而软，如絮浮水，轻按即得，重按不显,-,主湿证、精血亏少,(八)脉均匀,度分类,代脉,：,缓而时止，止有定数,-,主脏气衰微,亦可见于痹证、跌打损伤、惊恐,促脉：,数而时止，止无定数,-,主阳盛热结，里热兼瘀血、痰浊、宿食等邪内阻，亦主脏气衰败，阴亏血少,结脉：,缓而时止，止无定数,-,主阴盛气结,四、相兼脉,28,脉中两个或两个以上脉象同时出现于同一病人的情况。因此，相兼脉肯定是复合脉，但复合脉不一定是相兼脉。相兼脉的主病，一般是组成此相兼脉各脉主病的相加。,五、诊妇人脉与小儿脉,（一）诊妇人脉,月经脉,脉略滑数,妊娠脉,滑数冲和，尺部尤显,死胎脉,脉沉涩无力,临产脉,尺脉紧数，中指顶节两旁脉动明显,（二）诊小儿脉,一指定三关，,3,岁以内小儿以望指纹代替脉诊，脉象一般只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧。,第二节 按诊,概 述,按诊是医生用是手摸、触、推、按病人的某些部位，从而推断疾病部位、性质和病情等情况的一种方法。,一、按诊的方法与意义：,1.体位：,2.手法：触、摸、按、叩（直接叩与间接叩）,3.注意事项：举止大方、态度端正、手法柔和、医患合作。,二、按诊的内容,（一）按肌肤：,1.诊寒热：,以了解人体阴阳的盛衰。一般而言，皮肤不热多为阴证；皮肤灼热多为阳证。,2.诊润燥滑涩：,以了解汗出与否及气血津液的盛衰。肌肤滑润为气血充盛；肌肤甲错为血虚失荣或瘀血所致。,3.诊疼痛：,按之痛减多为虚证；硬痛拒按多为实证。,4.诊肿胀：,按之凹陷不能即起者多为水肿；按之凹陷举手即起者多 为气肿。,5.诊疮疡：,触按疮疡局部的凉热、软硬来判断证之阴阳寒热。,（二）按手足：,通过触摸病人手足部位的冷热，来判断疾病的寒热虚实。,热证见手足热者，属顺侯；热证反见手足逆冷者，属逆侯。手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。,额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。,小儿指尖冷主惊厥；中指独热主外感风寒；中指指尖独冷者，为麻痘将发之象。,（三）按胸胁：,主要是用于诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。包括按胸部和按胁部两部分。,1.按胸部,按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。,前胸高起，叩之膨膨然，其音清者多为肺胀。,按之胸痛，叩之音浊者常为饮停胸膈或痰热壅肺。,按虚里可测知宗气之强弱，疾病之虚实。虚里搏动迟弱多为心阳不足。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者为心气衰竭。,2.按胁部,按胁肋主要是了解肝胆疾病。,胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚。,胁下肿块，刺痛拒按为气滞血瘀。,右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应警惕肝癌；,右胁胀痛，摸之热感，拒按者多为肝痈。,（四）按脘腹,1.按胃部,胃脘痞满，按之较硬而痛者属实证为实邪聚结胃脘；,按之濡软无痛者属虚证主胃腑虚弱；,按之有形而胀痛，推之辘辘有声为胃中有水饮。,2.按大腹,一手轻轻叩拍腹壁，另一手有动感，按之如囊裹水者为,水 鼓,；若叩拍另一手无波动感，且叩击音者，为,气鼓,。,3.按小腹和少腹,右少腹痛剧，按之痛甚或有反跳痛者为,肠痈,。,左少腹作痛伴便秘，按之累累有硬块者为,肠中宿粪,。,凡肿块推之不移，痛有定处者为,癥积,。,推之可移，痛无定处者为,瘕聚,。,（五）按腧穴,指按压身体上某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。,谢谢,!,