(高职)项目8-人身保险核保与承保.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,任课,教师：,人身保险实务,地址,：邮政编码：,项目八 人身保险核保与承保,项目八 人身保险核保与承保,掌握人身保险核保的概念、核保所需要考虑的要素、核保资料、核保流程、核保结论等基本实务,熟悉人身保险承保业务流程,理解人身保险核保的意义，明确人身保险核保的地位,了解人身保险核保的产生与发展历程,了解核保评点系统及核保评点手册,learning target,学习目标,学习内容,01,模块一 认识人身保险核保,02,模块二 人身保险如何核保,0,3,模块三 人身保险如何承保,任务一,了解人身保险核保基础知识,Table of Contents,内容大纲,模块一 认识人身保险核保,模块一 认识人身保险核保,任务情景,一位24岁男性投保寿险（标准保费：2650元）和重疾险（标准保费：970元），但经过体检后，保险公司决定将他的重疾险保费调至1215元；另有一位40岁男性同样投保寿险和重疾险，经过体检发现他患有高血压，于是保险公司决定：重疾险拒保，寿险加费承保。,在购买保险时，这样的情形时有发生：当你终于下定了决心签下一份保单，可最后得到的却是保险公司“因为您体检不合格，所以，不能以当初代理人许诺的标准保费投保”，更有甚者，还需要你不得不延期投保，或者索性你被拒保了。,换句话说，保险不是客户想买就一定能买到，如果客户没有最终通过保险公司的核保，将买不到当初想要的保险。即使符合保险公司的核保规定，对不同的被保险人也会根据其不同的风险程度给出不同的承保条件。,那么，什么是核保？为什么要核保？核保在人身保险经营中有多重要？,任务一 了解人身保险核保基础知识,模块一 认识人身保险核保,一、人身保险核保的概念,简而言之，核保就是风险选择的过程。在人身保险中，保险人必然对投保的保险标的(即人的生命或身体)风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体风险达到一致(同质化)，从而维持保费的公平合理，这一风险选择的过程就被称为核保。,核保是保险公司承保工作的核心环节，在业务流程上起着承前启后的作用。,核保人员是保险公司承保各类人身风险入口的把关人,。,核保质量的好坏直接关系到整个保险过程。,任务一 了解人身保险核保基础知识,二、人身保险核保的,目的与意义,目的,有效地控制承保合同质量，使保险事故实际发生率维持在精算预定的范围内，从而确保公司持续、稳健经营。,意义,公平性维护不同风险不同费率的原则,安全性控制道德风险，维护寿险公司持续、稳健经营,竞争性帮助寿险公司在市场中更具有竞争力,模块一 认识人身保险核保,任务一 了解人身保险核保基础知识,三、人身保险核保的,产生与发展历程,模块一 认识人身保险核保,（一）面晤、询问、观察核保的初始期,（三）法定保险利益原则核保发展的又一里程碑,（五）,核保手册、评点系统的建立核保进入标准化阶段,（二）生命表为寿险核保提供了科学的数理依据,（四）体检医师的介入核保的技术进一步完善,LOREM IPSUM,（六）核保体系的电子化、智能化核保的发展方向,任务一 了解人身保险核保基础知识,1919年纽约人寿保险公司的精算师Arthur HHunter和医师Oscar HRogers合作开发了一套“分数评分系统”，通过对各种不同的影响死亡率的要素加以评估，增加死亡率的因素计为正值，减少死亡率的因素计为负值，最后综合给出被保险人的评点分数，再将此评分换算成相对应的加费数额。分数评分系统将各种危险因素转换成点数，由点数推算其加费等级，这样核保人员就根据核保手册，以数理查定的方法来确定被保险人的合理收费。,数字评分系统的出现引致专职核保人员的产生。,核保,“分数评分系统”,模块一 认识人身保险核保,任务一 了解人身保险核保基础知识,活动1 理解核保的含义及意义,每35个同学为一组，分组讨论以下内容：,小张和小赵两人是大学同学，同岁（今年27岁），毕业后又在同一家公司工作。他们一起投保某寿险公司的一款定期寿险，保额都选择的是10万元，保险期限都选择的是20年，且都选择20年缴费。所不同的是，小张一向身体健康，而小赵曾在上大学期间因肺结核住院治疗20天痊愈，小赵还是一位乙肝病毒携带者，小三阳。,（1）寿险公司接到他们俩的投保申请后，是否会做同样的业务处理？,（2）最终寿险公司是否会接受他们都投保？如果接受，他们两人的投保条件相同吗？,（3）此例中保险公司的核保处理反映出核保具有怎样的意义？,模块一 认识人身保险核保,任务一 了解人身保险核保基础知识,任务一,人身保险核保因素,人身保险核保资料,人身保险核保流程,Table of Contents,内容大纲,模块二,人身保险如何核保,任务二,任务三,人身保险核保结论,任务四,Table of Contents,内容大纲,模块二,人身保险如何核保,任务一 人身保险核保因素,任务情景,被保险人，刘爱人，男性，45周岁，居住于北京市大兴区，是一名出租车司机，已有10年工龄，欲投保某公司重大疾病保险30万元，并附加意外伤害保险10万元。投保人是被保险人的女儿，是一家商场售货员，已按揭购住房，银行贷款20万。投保书上告知：被保险人身高166cm，体重80kg；患胃溃疡已5年，断续服药；每天吸烟20支；父亲于62岁时死于心梗，母亲现70岁，仍健在。,将以上投保信息提交核保，需要考虑哪些方面的风险因素呢？,非健康因素,健康因素,人身保险核保因素,财务因素,2025/7/16 周三,模块二,人身保险如何核保,任务一 人身保险核保因素,任务一 人身保险核保因素,模块二,人身保险如何核保,既往病史现病史,健康,因素,家族病史,既往病史包括手术病史，意外伤害史，住院病史，过敏病史，最近就医史以及地方病病史，女性还包括月经婚育史。既往病史有时意味着其具有高于平均水平的死亡风险。,现病史是医务核保的重要依据，包括疾病性质、病程、发作次数、治疗方法、治疗效果等。,年龄,性别,体格,身体机能,有些疾病是有遗传倾向的，如高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、精神分裂症、家族性结肠息肉病、多囊肾等。家族病史是一个重要的核保依据。,年龄是影响死亡率的首要因素。年龄越大，死亡率越大。,性别也是影响费率的关键因素，女性寿命平均高于男性。,体格及体形通过身高、体重、胸围和腹围等因素体现。常用的评价体重的指标是体重指数（BMI）体重（公斤）/身高的平方（米2）。,腰围是衡量腹部肥胖的一个重要指标，它反映了腹部脂肪蓄积的程度，而腹部脂肪的蓄积与一系列代谢异常有关。,是指脉搏、血压、心跳及身体其他器官的机能状况。,低血压或高血压都会造成严重后果。,脉搏即动脉搏动，脉搏频率即脉率。正常人的脉搏和心跳是一致的，平均约72次/分，许多疾病特别是心脏病可使脉搏发生变化。,任务一 人身保险核保因素,模块二,人身保险如何核保,业余爱好与生活习惯,非健康,因素,驾驶记录,业余爱好指被保险人的消遣娱乐或业余运动，没有报酬。,吸烟、酗酒是个人生活习惯审核的重点。,保险利益,职业,投保履历,过去是否曾投保保险或目前正在申请保险，是否曾被加费、延期或拒保，是否有过理赔记录等。,保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益，可以理解为，被保险人身故或伤残等事故的发生会给投保人带来实际的经济损失。,被保险人从事的职业与其死亡率及发病率有很大的关系，职业更是直接影响意外事故发生率以及对人体造成伤害的程度。,职业风险主要存在于两个方面：职业意外事故风险和职业健康风险。,在意外伤害保险和意外伤害医疗保险中，驾驶常常被视为一个重要的考虑因素。,驾驶分为职业驾驶和非职业驾驶，非职业驾驶的危险和职业驾驶的危险基本相似，但前者发生危险的频率肯定低于后者。,任务一 人身保险核保因素,模块二,人身保险如何核保,财务核保的要点,财务,因素,1投保人所投保的险种，期缴方式的年缴保费一般应控制在本人年均收入的20%以内。,2被保险人的合理累计风险保额，由被保险人的经济价值确定，即由其本人的收入能力决定，核保中一般根据其本人年均收入的倍数确定。,3如果投保申请超出上述比例计算的保险金额，核保人员应综合分析其投保动机、保障需求、收入状况，如果并未发现有异常情况，可以考虑予以承保。,财务核保的审核资料,投保单收入告知。,财务问卷。,生存调查资料中包含的财务资料。,其他收入证明资料。包括：薪金收入证明；纳税证明；企业注册证明（营业执照，税务登记证等）、企业最近3年的财务报表、企业审计报告、验资报告、个人股权证明、企业纳税申报表和税收证明文件等；其他收入及资产拥有权的证明（如房产证、购买汽车证明、股票交割单等）；其他客观性的可帮助评估被保险人经济价值的资料。,活动1 分析人身保险核保的风险因素,1.熟悉人身保险核保的各风险因素，指出本“任务情景”中对刘爱人核保需要考虑的风险因素。,2.将同学分组，根据所学知识，讨论分析以下两个案例。,案例1：35岁男性，某洗衣店负责人，为本人投保，受益人为其子女。申请投保终身寿险50万，意外伤害保险75万，住院津贴每日800元。,告知：患支气管炎，目前定期接受治疗，其它一切正常。,体检报告：174cm、90公斤；血压155/95mmHg。,家族史：父母双亲皆在60岁以前身故。,吸烟每天40支，每日喝啤酒1瓶，应酬时喜饮烈酒。,根据上述资料，你认为对此人核保需要考虑的风险因素有哪些？,案例2：刘先生25岁，投保友邦聚宝盆两全保险30万，体检结果：身高170cm，体重131kg，三次测得血压值160/105mmHg、162/105mmHg、160/105mmHg。,请判断刘先生的体检结果是否正常？你认为刘先生的核保结论如何？,任务一 人身保险核保因素,模块二,人身保险如何核保,Table of Contents,内容大纲,模块二,人身保险如何核保,任务二 人身保险核保资料,任务情景,严先生，47岁，外资咨询公司亚太区采购主管，打算投保200万寿险和200万意外险。营销员急切地打电话到核保部咨询，严先生投保需要提供哪些资料？,投保单,体检报告,既往病史与住院病历,各类问卷,财务证明资料,投保方资料,业务员报告书,生存调查报告,既往投保信息,保险方资料,诚信记录,财务状况证明,投保人与被保险人关系证明,其他资料，如从交通管理部门获取驾驶信息以及驾驶违章记录，从某些特殊团体获取其会员的活动记录等,第三方资料,人身保险核保资料来源,模块二,人身保险如何核保,任务二 人身保险核保资料,活动1 讨论分析人身保险核保的资料,1.熟悉人身保险核保的各项资料来源，指出本“任务情景”中严先生投保需要提供哪些资料。,2.结合以下案例，讨论分析核保所需要的资料。要求学生分组讨论，积极参与，各组选派代表发表讨论结果，并互评打分，最后教师总结评价。,案例1：35岁男性，某洗衣店负责人，为本人投保，受益人为其子女。申请投保终身寿险50万，意外伤害保险75万，住院津贴每日800元。,告知：患支气管炎，目前定期接受治疗，其它一切正常。,体检报告：174cm、90公斤；血压155/95mmHg。,家族史：父母双亲皆在60岁以前身故。,吸烟每天40支，每日喝啤酒1瓶，应酬时喜饮烈酒。,请问：上述资料可否直接核定？若可核定，结论为何，若不可核定，还缺少哪些资料，为什么？,案例2：被保险人张某，27 岁,未婚男性，某电脑公司总经理，告知年收入30 万元，自述半年前曾因胃炎住院半月,现申请投保,保额为200 万元，受益人指定为其父母。张某申请投保后,核保部门可以通过哪些资料来对他进行核保?,模块二,人身保险如何核保,任务二 人身保险核保资料,Table of Contents,内容大纲,模块二,人身保险如何核保,任务三 人身保险核保流程,任务情景,奚先生40岁，打算为自己投保一份终身保险，保额30万元，缴费期限为20年，采用年缴费方式。奚先生填写了投保单，有吸烟史20年，平均每天20支，其他健康告知无异常。奚先生交纳了首期保险费，保险公司的业务员也出具了保险费暂收收据，并按时将投保资料交到保险公司，奚先生等待保险单出立。,奚先生的投保申请在保险公司内部会经过怎样的核保处理流程才能出立保险单呢？在核保阶段他还应该配合做些什么吗？,五次,风险选择,第一次风险选择营销人员核保,第二次风险选择电脑系统自动核保,第三次风险选择体检医师核保,第四次风险选择核保人员核保,第五次风险选择生存调查,人身保险核保流程,模块二,人身保险如何核保,任务三 人身保险核保流程,业务员一定要亲自面见被保险人；,所建议投保金额应与其经济能力相适应；,如实告知客户情况，有可疑因素及时反映给公司核保人员。,（一）排除道德风险,业务员要引导投保人、被保险人做如实书面告知；,投保单要由投保人亲自填写；必须由投保人和被保险人亲笔签字，被保险人为未成年人时应由其法定监护人签字；,投保单内容不得有遗漏；,指导投保人或被保险人填写其他应填写的单证资料。,（二）指导投保方准确填写投保单等投保资料,业务员报告书应实事求是、内容完整；,对被保险人及投保人的特殊情况要做补充说明；,完成时间要及时；,业务员要亲笔填写并签字。,（三）完成业务员报告书,模块二,人身保险如何核保,第一次风险选择营销人员核保,任务三 人身保险核保流程,第二次风险选择电脑系统自动核保,模块二,人身保险如何核保,任务三 人身保险核保流程,电脑系统自动核保,是将录入的投保单所载信息与电脑相应模块中的标准信息进行比对的过程。电脑系统核保通过者称为电脑,标准件,，不能通过者为,非标准件,。目前保险公司自动核保通过率一般在60%-80%。,电脑系统自动核保,的,优点,：,准确率高、速度快、成本低廉,。,缺点,：只能对简单的、定量化的、客观的信息进行分类审核，而无法对那些较为复杂的、定性的、主观的信息进行分析和判断。,自动核保条件的设置相当重要。不同公司对不同风险的承受能力不一样，同样的风险要素，自动核保条件也会不一致。,一般需要体检的情况包括：投保时健康告知存在隐患的；低保费高保额的投保单；年龄较大申请投保健康保险或定期寿险的；因职业、嗜好等因素需加收特别保费的。,并不是每一个准客户都需要进行体检核保,核对受检人身份证件、照片等，以防冒名顶替；引导受检人如实告知；按要求的检验项目，对受检人进行详细检查；填写检验结果，做出健康评价，并亲笔签字；为受检人保密。,体检医师检验要求,检验结果由体检医院密封后，及时直接寄送或转交保险公司指定人员，不可交受检人或业务员代转。,保险公司一般会由公司内勤进行陪检。陪检人员进行被体检人身份审核，同时将体检过程中发现的异常，通过陪检报告书向核保人员反馈。,检验结果转送要求,模块二,人身保险如何核保,第三次风险选择体检医师核保,任务三 人身保险核保流程,第四次风险选择核保人员核保,是指核保人员根据业务人员的报告和投保单再次进行审核，判别是否可以承保或者以何种方式进行承保的过程。,（二）,审核,客户,基本风险因素,（四）查定核保手册和核保指导用书,，,并确定承保条件,（三）核保人员认为有疑问的投保件，有必要进一步收集资料,（一）收集客户基本资料,模块二,人身保险如何核保,任务三 人身保险核保流程,第五次风险选择生存调查,模块二,人身保险如何核保,任务三 人身保险核保流程,生存调查,是指在保险合同成立前后，由保险公司调查人员收集被保险人的各项资料，为承保决定提供依据的风险调查过程。,生存调查,的种类,：,保险合同成立前的调查和保险合同成立后的调查。,生存调查,的方法,：,直接调查法和间接调查法,直接调查法和间接调查法,比较：,1直接调查法,直接调查是最直接、最经济的调查方法，但是当受访者有意隐瞒时，不易获得事实的真相。,2间接调查法,间接调查时效慢，成本高，且如果被客户知悉可能引起不必要的误会，故在实际运用中一般仅对投保金额过高，或是有特别危险顾虑的保件采用。,活动1 模拟演练核保作业流程,【活动内容】,1课前准备：将学生分成五个大组，分别模拟营销员核保、体检医师核保、核保人员核保、生存调查、核保作业全流程（如图8-,3,）。每组指定一位“导演”全面负责、统筹安排，各组学生自主完成各自的角色分配，并自行准备好所需素材、道具和资料。,2每组选派代表抽签决定演练顺序。按抽签顺序各组轮流演练，其他组观摩并评价。,3学生自我总结评价，教师总结评价。,模块二,人身保险如何核保,任务三 人身保险核保流程,Table of Contents,内容大纲,模块二,人身保险如何核保,任务四 人身保险核保结论,任务情景,李先生今年40岁，他是一名乙肝患者，乙肝小三阳，已经抗病毒一年，肝功能正常。由于一直是自由职业者，所以也没有上社保。随着年龄的增大，李先生希望能有一份保障，所以他希望能够购买商业保险。寿险营销员吴女士告诉李先生，要购买商业保险必须向公司如实告知自己的身体状况，然后公司会进行核保。按照李先生的情况，公司会安排李先生进行体检。根据体检结果，公司会对是否给李先生进行承保给出意见。,那么，保险公司很可能会给李先生怎样的核保结论呢？保险公司的核保结论通常有哪几种？,Table of Contents,内容大纲,模块二,人身保险如何核保,任务四 人身保险核保结论,核保结论将被保险人分为哪几种？,核保结论最终将申请参加保险的被保险人分成两类：一类为可保体，另一类为非保体。,可保体,是指保险公司可以接受的危险体。可保体又可分为,标准体,和,次标准体,。,非保体,即指至少此次投保时，因危险过大或危险程度难以确定而不能被保险公司所接纳的被保险人群体，非保体又可分为,延期体,和,拒保体,。,人身保险承保流程,Table of Contents,内容大纲,模块三 人身保险如何承保,任务一,Table of Contents,内容大纲,模块三,人身保险如何承保,任务一 人身保险,承保流程,任务情景,范先生这样讲述了他的投保经历：“去年夏天，老邻居琳琳向我介绍说她在做保险。了解到我的工作经常需要出差后，就帮我分析说我的工作风险比较大，推荐买他们公司的意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，我听了她的分析觉得很有道理，就当场签署了投保单，并按职业类别标准交了保险费。她说过几天就把保险单给我送来，我也没在意。半个月后，我出差到云南正逢雨季，几次遇到山体滑坡，十分危险。办完事后想到回来的路上可能还会遇到山体滑坡，就想起了这份意外保险我还没有拿到保险单，当时就打电话给琳琳，琳琳说出单可能还要等上几天，我直接把电话打到保险公司的客户服务部门，他们回答是不出单也不会有问题的。等我历经艰险回到家后大约一个星期，琳琳才把保单送来。可令人哭笑不得的是保单上记载的合同生效日是我投保的那一天，而保险公司总经理签发保单的时间却是我收到保单的前两天。”接着他问：“如果我在云南遇到意外伤害而向保险公司索赔，这时保单还没有出，结果会怎么样?”,范先生的问题和现在投保与承保实际流程的状况，不禁引人思考：从投保人投保到保险公司签发保险单会有一段时间差。而这期间发生保险事故，保险公司会做出怎样的处理？可见，及时签发保单的重要性。,Table of Contents,内容大纲,模块三,人身保险如何承保,任务一 人身保险,承保流程,一、人身保险承保的概念,人身保险承保,，是保险人在投保人提出要保请求后，经审核认为符合承保条件并同意接受投保人申请，承担保险合同规定的保险责任的行为。,人身保险承保工作中,最主要的环节为核保,。,投保,对投保人而言,承保,对保险人而言,1,2,模块三,人身保险如何承保,任务一 人身保险,承保流程,二、人身保险承保的流程,人身保险承保的流程,A,接受投保单并初审,B,核保与接受承保,C,收取保险费,D,缮制保单与复核签章,E,递送与签收保单,F,资料归档、新单回访,模块三,人身保险如何承保,任务一 人身保险,承保流程,Table of Contents,内容大纲,模块三,人身保险如何承保,任务一 人身保险,承保流程,营销员递交投保单及随附资料；,交由公司初审员进行资料审核：,审核通过递交扫描、受理投保申请；,审核不通过退还营销员完成相关处理。,对投保资料进行录入和复核，符合出盘条件的投保单做出盘扣款标记，不符合条件的投保单暂不出盘扣款；,每工作日系统生成扣款出盘文件，财务部向银行发送扣划保险费申请。,对投保申请进行核保审核，并下发核保照会；,保险费扣划数据回盘，业务系统做保险费匹配的日结批处理。,营销员按照会要求处理照会，递交补充资料；,审核回复资料，完成后续操作，做出核保决定。,业务系统做承保批处理，对核保通过且有足额保险费的投保单进行保险单签发处理，完成保险单打印工作；,次工作日制作、复核和发放保险单。,营销员签收保险单，保险单递送客户，客户签署保单回执；,保单证以及组成保险合同的各项资料，立卷归档。,1,2,3,4,5,6,新契约承保作业流程,活动1 现场观摩人身保险核保、承保作业流程,1课前准备：,（1）布置学生熟悉核保作业流程、承保作业流程。,（2）教师联系当地的某家寿险省级分公司（最好是实训基地单位）领导及运营部、客户服务部负责人，表明本次观摩的内容，请求支持，并请求由公司一位工作人员做好现场讲解准备。,（3）布置学生以班为单位，自行结伴前往，按时到达公司所在地，宣布集合时间、地点，提醒学生按时到达、注意人身安全和个人行为规范。教师注意做好和公司的衔接工作。,2在公司工作人员带领下现场观摩核保、承保工作职场及作业流程，并听工作人员现场讲解。注意保持职场严肃和安静，禁止喧哗。,3观摩后全体学生至公司大会议室就坐，听从工作人员讲解公司核保、承保作业流程及近几年的发展情况和趋势。,4学生自由发言，总结本次观摩成果及存在的不足，教师总结评价。,5课后实训作业：就此次现场观摩课，每人提交一份书面总结报告。,模块三,人身保险如何承保,任务一 人身保险,承保流程,THANK YOU,