成教高职《药理学》第22章--治疗心力衰竭药.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/3/6,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第二十二章,治疗心力衰竭药,第一节 概述,慢性心功能不全，是由多种病因,所致的,心脏泵血功能降低,，以致,在安静或一般轻微活动的情况下,不能有效的将静脉回流的血液充,分排出,，导致动脉系统缺血和静,脉系统淤血临床综合症。因常伴有显著的静脉系,统充血状态，又叫充血性心力衰竭。,病因：,心排出量不足,心收缩性降低，由心肌病变所致,心脏负荷加重,A,后负荷（收缩期负荷）加重,心室收缩时所克服的排血阻抗增加,B,前负荷（舒张期负荷）加重,血液反流及全身血容量增多，回心血量增加,一、,CHF,病理生理学,心脏的代偿,1.,心脏具有丰富的储备力，能及时调整功能强度,以适应机体需求的变化,2.,心功能的代偿期，,当心脏负荷增加时，机体可,通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心肌肥大,等使心排出量恢复正常或接近正常，维持组织,代谢的需要。,3.,失代偿期，,心排出量的减少超过代偿的限度时,一、,CHF,病理生理学,抗慢性心功能不全药物,1.,强心苷类正性肌力药,2.,非强心苷类正性肌力药,磷酸二酯酶抑制药,多巴胺受体激动药,受体激动药,3.,减负荷药,血管扩张药,利尿药,二、治疗药物分类,一、强心苷类,常用药物,洋地黄毒苷,地高辛,毛花苷,C,去乙酰毛花苷,C,毒毛花苷,K,甾核,药理作用,1.,正性肌力作用,加强心肌收缩，提高心肌收缩最大速度和张力,有利于静脉回流和增加每博输出量,增加衰竭心脏的输出量，,不增,正常人,心输出量,血压回升，血管反射舒张，心脏后负荷减小,降低衰竭心脏的耗氧,A.,增加心收缩力，耗氧增加,B.,心室容积，室壁张力心脏前后负荷,一、强心苷类,作用机制：,强心苷,酶活性降低,胞内,Na+,增多,Na,+,-Ca,2+,交换增加,细胞内钙离子增加,心肌收缩增强,3,个,Na+,K+,K+,K+,K+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,2,个,K+,Na,+,-K,+,-ATP,酶,抑制,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na,+,-Ca,2+,交换体,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca,2+,一、强心苷类,2.,负性频率作用,主要表现在心功能不全而频率加快患者中，,这是一种代偿反应，以适应机体对血氧的需求,强心苷加强心肌收缩，增加输出量，减慢心率,3.,对心肌电生理特性的影响,对传导的影响,治疗量提高迷走神经活性，抑,0,相,Ca,2+,内流而减慢,冲动在房室结的传导速度,一、强心苷类,对自律性的影响,A.,治疗量增加心肌收缩，促,K,+,外流，抑,Ca,2+,内流,使膜的最大舒张电位负值增大，降低自律性,B.,中毒量抑制浦氏纤维细胞膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶，使,细胞内失钾，减小最大舒张电位，自律性升高,对不应期的影响,A.,迷走神经活性增高促,K,+,外流，缩短心房不应期,B.,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶，使细胞内失钾，最大舒张,电位减小，缩短浦氏纤维有效不应期。,一、强心苷类,4.,对心电图的影响：,可作为临床判断患者是否使用强心苷的一个指标,5.,对肾的作用：利尿,抑制肾小管,Na,+,-K,+,-ATP,酶，减少,Na,+,的重吸收,6.,对神经系统的作用,治疗量无影响，,中毒量兴奋延脑催吐化学感受区,而引起呕吐，,严重中毒可出现中枢兴奋症状,降压,一、强心苷类,药动学：,个体差异大,1.,甾核羟基少者极性低，脂溶性高，口服吸收好,血浆蛋白结合率和肝脏代谢率高,2.,甾核羟基多者极性高，脂溶性低，口服吸收差,临床应用,1.,慢性心功能不全,2.,某些心律失常,心房纤颤：,减慢房室结传导,心房扑动：,缩短心房不应期,阵发性室上性心动过速：,减慢房室结传导,一、强心苷类,不良反应：,个体差异大，安全范围小,1.,毒性反应,胃肠道：,恶心，腹泻等，早期反应,中枢神经系统：,眩晕，头痛，视觉障碍,(,先兆,),心律失常：,最严重的毒性反应,2.,中毒的防治,注意诱发或加重中毒的因素,，预防中毒,治疗：,A.,补钾,B.,抗心律失常药，,苯妥英钠，利多卡因,C.,强心苷抗体,一、强心苷类,强心苷的使用方法,1.,传统方法：,全效量,+,维持量,全效量给法,A.,速给法：病紧急两周未用过该药，,24h,给足,B.,缓给法：口服地高辛，,3-4d,给足,传统方法不良反应发生率高,2.,逐日维持量给药法,病情不急患者,目前常用,一、强心苷类,（一）磷酸二脂酶抑制药,米力农,抑制,PDE-,活性，增加细胞内,cAMP,含量，发挥正性肌力和扩张血管,作用,用于治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性,充血性心力衰竭,不良反应少。与利尿药合用应注意监测血钾水平。本药可增加房扑和房颤患者的心室率，故对房扑、房颤患者应先予以洋地黄化后再用本品。,二、非强心苷类,（二）,受体激动药,多巴胺,稍,大剂量激动,受体，并促进,NA,释放，增加外周血管阻力、加强星级收缩力、增加心排出量。,大,剂量时增高心脏后负荷,用于急性心力衰竭,多巴酚丁胺,1.,激动,1,受体，正性肌力,二、非强心苷类,利尿药是治疗心力衰竭的传统药物之一，能促进水、,Na,+,排泄，降低心脏负荷，消除或缓解外周及肺水肿，有利于改善心功能,。,轻度,心衰，单用氢氯噻嗪,(hydrochlorothiazide),；中度心衰，口服呋塞米（,furosemide,）或氢氯噻嗪与螺内酯合用；重度及慢性心衰急性发作、急性肺水肿时，需静脉给予呋塞米,。,弱,效利尿药螺内酯与中效或高效利尿药合用，在增强利尿效果及防止失钾的同时，还具有逆转心血管重构作用，受到临床关注。,三,、,利尿药,四、血管扩张药,扩张血管，降低心脏的前、后负荷,1.,主要扩张小动脉：,硝苯地平,2.,直接扩张小动脉：,肼屈嗪,3.,血管紧张素,转化酶抑制药：,卡托普利,血管紧张素,受体阻断药：,氯沙坦,4.,主要扩张静脉药：,硝酸酯类,5.,均衡扩血管药：,硝普钠,二,.,利尿药：,促水钠排出，减少血容量和回心血量,常用药物：卡托普利、依那普利、赖诺普利,药理作用：,抑制血管紧张素转化酶（,ACE,）,活性,抑制缓激肽降解，缓激肽,增加,改善,血流动力学,逆转心血管,重构,降低,交感神经活性，进一步改善心,功能,临床应用：,对,多种因素引起的心力衰竭以及心衰不同阶段均有效，既可改善症状,，又,能逆转心肌,重构,五、血管紧张素系统抑制药,【,不良反应,】,刺激性,干咳、声带水肿或无尿性肾功能衰竭、肾功能明显减退、血钾增高及双侧肾动脉狭窄等禁用。不良反应详见抗高血压药。,五、,血管紧张素系统抑制药,受体阻断药可改善心脏泵功能，降低病死率，提高生活质量,。,临床,常用药物有：卡维地洛（,carvedilol,）、美洛托尔（,metoprolo,）、比索洛尔（,bisoprolol,）等。,六,、,受体阻断药,药理作用,1,.,降低交感神经活性,2,.,抑制肾素,-,血管紧张素系统活性,3,.,抗心肌缺血及心律失常作用,临床应用,对扩张型心肌病、心肌缺血导致的心力衰竭有较好疗效,。,六,、,受体阻断药,不良反应,心,功能恶化、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、诱发支气管哮喘以及反跳现象等。心衰症状明显不可应用；用药过程中出现心功能恶化，需减量或停药；存在本类药物禁忌症，如伴有传导阻滞、支气管哮喘等疾病者禁用。,六,、,受体阻断药,