20.抗心功不全药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗慢性心功能不全药,Drugs for the treatment of chronic heart failure,1.,熟悉强心苷类药物的常用制剂及其药动学特点；,2.,掌握强心苷类药物对心脏的作用、作用机制及其特点。,3.,掌握强心苷的临床应用、毒性反应、预防及治疗措施。,4.,理解强心甙的给药方法。,5.,了解非甙类正性肌力药的作用特点。,学 习 要 点,心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,充血性心力衰竭,（,CHF）,慢性心衰症状,动脉系统供血不足,：,CO,倦怠、乏力,肺充血,呼吸困难（劳力性、端坐）,肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化,消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐,肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,CHF,心排出量,RAS,被激活,Ang,心血管重构,缺血症状,淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感,N,儿茶酚胺,CHF,发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,CHF,药物治疗的演变,心肾模式（洋地黄和利尿药，,40,60,年代）,心循环模式（强心，利尿+扩血管药，,70,80,年代）,神经内分泌综合调控模式（,受体阻断药，,ACE,抑制药，,AT,1,拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代,）,现代治疗目标,缓解症状、防止或逆转心肌肥厚；,延长寿命，病死率和生活质量,治疗,CHF,药物的分类,1、强心苷类：,地高辛,等,2、利尿药 ：,氢氯噻嗪、呋塞米,3、血管紧张素转化酶抑制药：,卡托普利、,依那普利等,4、血管紧张素（,AT,1,）,受体拮抗药：,氯沙坦,等,5、血管扩张药：,硝酸异山梨酯,、肼屈嗪等,6、,受体阻断药 ：,普萘洛尔,、美托洛尔、卡维洛尔等,7、钙通道阻滞剂：,氨氯地平等,8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二,酯酶抑制药）,第一节 正性肌力药,强心苷类,（,Cardiac glycosides，1775),洋地黄毒苷,地高辛,毛花苷-,C,毒毛花苷-,K,来源于植物,【构效关系】,甾核,内酯环,糖,强心苷苷元（甾核内酯环）糖,是强心苷作用的关键部位，是产生药理作用的基本结构,能增加苷元的水溶性，数目多少决定作用强弱及持续时间,【体内过程】,药物,吸收率,(%),起效时间,作用消失时间,半衰期,消除方式,肝肠循环,(%),洋地黄毒苷,90,100,2,4h,3,10d,5-7d,肝为主,26,地高辛,60,85,1,2h,1,2d,33-36h,60-90%,肾排,7,毛花苷,C,20,30,10,30 min,1,1.5d,33h,90-100%,肾排,少,毒毛花苷,K,2,5,5,10 min,6h,19h,100%,肾排,少,【,药理作用,】,(一）,对心脏的作用,(一正二负),1.正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩力加强、敏捷,特点：,心肌收缩效能,衰竭心脏心排出量,降低衰竭心脏心肌耗氧量,增强心肌,收缩效能,强心苷,心肌收缩力、收缩速度,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,衰竭心脏心收缩力,CO,交感活性,外阻,恶性循环,CO,进一步减少,强心苷,增加衰竭心脏,心输出量,室壁张力,=,P,(,室内压),R,(,心室半径),心肌收缩力,每分射血时间 每博射血时间,心率,心肌耗氧因素,强心苷,降低衰竭心脏心肌,耗氧量,提高工作效率,肾上腺素？,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA：,Na,+,-K,+,-ATP,酶,NCE：,钠、钙双向交换,K,Na+,Ca,2+,强心苷作用机制示意图,正性肌力作用：,酶活性部分抑制(约,20,),Na,Na,-Ca,2+,交换 胞内,Ca,2+,（治疗量）,强心苷作用机制,适度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,强心苷,中毒机制,重度抑制,Na+-K+-ATP,酶,胞内,Na,+,、,Ca,2+,大量，,K,+,各种心律失常。,禁钙补钾！,2.负性频率作用,衰心,CO,压力感受器反射性,交感,N,兴奋性,P,舒张期延长,静脉回流,冠脉供血,心脏作功,3.对心肌电生理的作用,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维,自律性,降低,增高,传导性,减慢,有效不应期,缩短 缩短,4.对心电图的影响,治疗量：,T,波压低，双相，倒置,ST-T,波呈鱼钩状,P-R,间期延长,（房室传导）,Q-T,间期缩短,（复极加快，浦肯,野纤维、心室肌,APD,缩短）,P-P,间期延长,（心率 ）,中毒量：,各种心律失常,5.对肾脏的作用,强心苷,CO,肾血流量,NKA,(肾小管细胞),Na,+,重吸收 利尿,抑制,RAAS,活性,6.对神经内分泌作用,迷走,N,；交感,N；RAAS,及,NA,释放；,心钠素和内皮松弛因子分泌,【临床应用】,1.,CHF,：,CO，,舒张末压与容积，,改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。,伴高血压、瓣膜病、先心、风心,疗效好,严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎,无效,贫血、甲亢、,VitB,1,缺乏、肺心病、心肌炎诱发的,CHF,疗效,较差,【临床应用】,2.,心律失常,心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率,心房扑动：缩短心房肌,ERP,，,房扑 房颤 心室率,阵发性室上性心动过速：禁用于室速,【不良反应】,治疗指数小,1、胃肠道反应：,厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，,无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）,2、神经系统：,头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。,色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见,3、心脏毒性：,室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，,为强心苷的最严重不良反应,中毒预防及救治,：,1.去除诱因：,低钾、低镁、高钙、心肌缺氧,2.警惕中毒先兆，,停药,是关键,3.快速型心律失常，应,补,K,+,（,口服或静滴），,苯妥英钠,（阻止强心苷与受体结合）,4.心动过缓、传导阻滞（,阿托品,）,5.严重者，地高辛抗体,Fab,片段（中和地高辛）,【药物相互作用】,1、,奎尼丁,提高地高辛血浓度,（组织置换）,2、,胺碘酮、钙通道阻滞药、普罗帕酮,提高地高辛血浓度,3、,苯妥英钠,地高辛浓度,全效量法,（洋地黄量、负荷量即有效控制症状的足够剂量），适用于急、重症（少用，中毒率达,20,）,每日维持量给药方法,地高辛,全效量,0.25,mg tid2,维持量,0.25,mg,/,天,每日维持量,0.25,mg,/,天,，,67,天达稳态浓度,给药方法,第二节减轻心脏负担药,一、利尿药,中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）,高效能：呋塞米、托拉塞米等,低效能：螺内酯、阿米洛利,【药理作用】,水钠排泄 血容量 前负荷,利尿药 钠排泄 胞内,Ca,2+,外围阻力 后负荷,改善心功能，,CO,，,缓解淤血症状,【临床应用】,轻度,CHF,单用噻嗪类,中度,CHF,袢利尿药或噻嗪类和,留钾利尿药合用,重度,CHF,、,慢性,CHF,的急性发作、,急性肺水肿,呋塞米,二、血管扩张药,1.,钙通道阻滞药,短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米,致,CHF,恶化，,CHF,者的病死率，不用,长效制剂：,氨氯地平,大规模研究仍在进行中,（可能与 心肌肥厚、抗白介素等作用有关）,二、血管扩张药,2.硝酸酯类（释放,NO,）,3.肼屈嗪、硝普钠（,NO,）,4.,哌唑嗪（阻断,1,受体）,药理作用:改善,CHF,的血流动力学；,扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷，,缓解肺淤血症状,扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，,CO,改善组织缺血,第三节,ACEI,及,Ang,受体拮抗药,一、血管紧张素转化酶抑制药,（,ACEI),卡托普利,（,captopril）,1、治疗,CHF,的作用机制,ACEI,抑制,ACE,Ang、,缓激肽,扩张血管，降低前后负荷，,CO,扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量,肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量,醛固酮释放，水钠潴留,抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚,二、血管紧张素受体,（,AT,1,）,拮抗,氯沙坦,（,losartan）,治疗,CHF,作用同,ACE,抑制药,完全阻断,Ang,的作用,对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）,第四节,受体阻断药,美托洛尔（,metoprolol）,比素洛尔（,bisoprolol）,卡维洛尔（,carvedilol）,CHF,交感神经活性增高,心肌耗氧量，损伤心肌,RAAS,活性,受体下调(肌浆网摄入,Ca,2+,，,加剧,CHF,舒张功能障碍）,【药理作用及机制】,1、阻断,1,受体,，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，,P，,心脏前后负荷，,心肌耗氧量，使,CO,2、,抑,RAAS,，扩张血管，,水钠潴留，逆转心室重构,3、,NA,心肌细胞内,Ca,2+,和自由基,心肌损伤和死亡,4、延长左室充盈时间，,心肌血流灌注,5、,抗心律失常,作用，,CHF,猝死的发生率,6、卡维洛尔阻断,受体，,后负荷。,【临床应用】,负性肌力作用可能使,CHF,恶化（,1975,年前禁用）,用途：,1.扩张型心肌病的,CHF,2.,伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等,3.常规治疗无效者,应用注意,1.小剂量（大剂量可加重心衰）,2.疗效发挥需,23,月,3.合用其他抗,CHF,药（如利尿药、,ACEI,、,强心苷等）,4.严重心动过缓、左室功能减退、房,室传导阻滞、低血压及支气管哮喘,慎用或禁用。,治疗,CHF,药物,强心苷,利尿药,ACEI,及,AT,1,受体拮抗药,扩血管药,受体阻断药,钙通道阻滞药（长效类）,