医院医疗质量的《质量检查考核作业指导书》.doc

质量检查考核作业指导书

1．0 目的：
通过对全院各项工作质量检查考核，强化全体员工质量意识，落实医院各项质量标准，对存在问题和不足提出整改要求，不断持续改进，确保医院质量安全，更好地为人民健康服务。
2．0 适用范围：
适用于医院各科室、部门工作质量检查考核管理。
3．0 职责划分：
3．1成立院质量检查考核小组，由院长任组长，质量管理代表任副组长，成员由副院长及医务部、护理部、总务部、院办公室负责人组成。
3．2医疗质量检查考核由业务院长和医务部负责，护理质量检查考核由护理部主任和科护士长负责，行政管理质量检查考核由行政院长和总务部负责，服务态度质量检查考核由办公室主任和策划部负责。
3．3门诊各科室、医技科室、住院病房，药剂科、急诊注射室、治疗室、手术室、消毒供应室及后勤科室、库房等部门主任或班组长负责质量标准的执行和自查整改。
4．0 管理标准：
4．1以湖北省卫生厅制订颁布的医院门诊病历、住院病历、处方、检验和医技检查申请单，及手术、麻醉、医嘱、三测单等医疗文件书写标准和各种医疗护理操作常规为标准要求。
4．2按照《仁爱医院工作质量标准及考核细则》，将各类标准分为医疗护理质量标准、服务态度标准、行政管理标准三部分。各为100分。
4．3将达标分为三个等级，即一级标准95分，二级标准97分，三级标准99分，在一定时间内分别要求达到不同等级标准，并逐步升级达标。
5．0 工作程序：
5．1由院质量检查考核小组按照职责分工和标准要求，采取定期检查考核与经常性巡查考核相结合的办法进行质量检查考核。
5．2各检查考核小组每月初定期对各科室上月质量标准执行情况进行全面检查考核，认真做好检查记录，采取扣分制评价，并及时分析、反馈，提出相应整改意见要求，追踪改进结果。
5．3各检查考核小组要坚持经常性巡视检查，建立违标登记本、投诉登记本、差错事故登记本和考勤登记本,并及时提出警示和整改要求，追踪改进结果，平时巡视检查情况作为当月全面检查考核评价重要依据之一。
5．4各检查考核小组每月上旬将上月质量检查考核情况进行综合评价后的结果，以书面形式报院长审核签字，由院长（或院务委员会）决定奖惩。
5．5每月上旬召开一次全体员工大会，总结讲评上月工作及质量检查考核情况，提出下月工作安排及质量要求，并对优秀者进行表扬奖励。
6．0 相关记录：
6．1《医疗质量检查考核情况登记本》
6．2《护理质量检查考核情况登记本》
6．3《行政管理质量检查考核登记本》
6．4《患者投诉接受与处理登记本》
6．5《员工考勤登记本》
6．6《差错事故登记本》

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