晚期血吸虫病人调查表和信息管理卡.doc

江苏省晚期血吸虫病人调查表
姓名：　　　　　　　性别：　　　　　身份证号码：　　　　　　　　　　　　　　　
地址：　　　　县　　　　乡　　　　村　　　组　邮编：　　　　　电话：　　　　　
晚血确诊时间：　　　　　　　年　　　　　　月　建卡时间：　　　　　年　　　　　月
病原学治疗史：　　　次　 末次治疗时间：　　　　　年　　DDIA：　　　　　　　　
上消化道出血史：１．无　　２．有　　　　　次　　　　末次出血时间：　　　　　　　年
腹水史：　１．无　　２．有　　　　　　　　　　　　　末次腹水时间：　　　　　　　年
脾切史：　１．无　　２．有　　　　　　　　　　　　　切脾时间：　　　　　　　　　年
症状：１．腹痛　　　　　２．腹泻　　　　　３．便秘　　　　　４．腹泻、便秘交替
　　　５．劳动能力：正常　　稍低　　较差　　　６．劳动耐力：正常　　稍低　　较差
　　　７．其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
精神状态：１．良好　２．一般　３．较差　　营养状况：１．良好　２．一般　３．较差
肝脏：肋下：　　　　㎝　　剑下　　　　　㎝　　　　　 边缘：１．锐利　　２．钝
质地：１．软　 ２．中　 ３．硬　　　　压痛：１．无　　２．轻　　３．中 　4．重
脾脏：肋下：　　　　㎝　　分级：Ⅰ　　Ⅱ　　Ⅲ
腹壁静脉曲张：１．无　　　２．有　　　　　　　　　　　下肢浮肿：１．无　　　２．有

调查者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　调查时间：　　　年　　　月　　　日

医学检查：
Ｂ超：肝脏　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　脾脏　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　腹水　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
血常规：红细胞　　　　　　血红蛋白　　　　　　白细胞　　　　　　血小板　　　　　
肝功能：总蛋白　　　　　　白蛋白　　　　　　　ＡＬＴ　　　　　　ＧＧＴ　　　　　　　　　

晚血分型、分类：
晚血分型：　　１．巨脾型　　　　２．腹水型　　　３．结肠增殖型　　　４．侏儒型
病情分类：　　１．临床治愈　　　２．病情稳定　　３．尚需治疗
检查单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查时间：　　　　年　　月　　　日　
江苏省晚期血吸虫病人信息管理卡

姓名：　　　　　　性别：　　　　　身份证号码；　　　　　　　　　　　　

地址：　　　　　　　 　　　邮编：　　　　　联系电话：　　　　　　　　

晚血分型：　　　　；病情分类：　　　　　　；确诊时间：　 　　　年　　　月

建卡时间：　　　　　　年　　　月；建卡单位：　　　　　　　　　　　　　

信息变更：
① 变更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

变更时间：　　　　　　　　　　　　　　　变更者：　　　　　　　　　

② 变更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

变更时间：　　　　　　　　　　　　　　　变更者：　　　　　　　　　

③ 变更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

变更时间：　　　　　　　　　　　　　　　变更者：　　　　　　　　　

享受治疗救助：
时　间
类　型
金　额
转　归

注：

晚血分型：　　１．巨脾型　　２．腹水型　　３．结肠增殖型　　４．侏儒型

病情分类：　　１．临床治愈　　　２．病情稳定　　３．尚需治疗

转归：　　　　１．痊愈　　　２．好转　　 ３．无变化　　　　４．恶化