1、江苏省晚期血吸虫病人调查表
姓名： 性别： 身份证号码：
地址： 县 乡 村 组 邮编： 电话：
晚血确诊时间： 年 月 建卡时间： 年 月
病原学治疗史： 次 末次治疗时间： 年 DDIA：
上消化道出血史：１．无 ２．有 次 末次出血时间： 年
腹水史： １．无 ２．有 末次腹水时间： 年
脾切史： １．无 ２．有 切脾时间：
2、 年
症状：１．腹痛 ２．腹泻 ３．便秘 ４．腹泻、便秘交替
５．劳动能力：正常 稍低 较差 ６．劳动耐力：正常 稍低 较差
７．其它：
精神状态：１．良好 ２．一般 ３．较差 营养状况：１．良好 ２．一般 ３．较差
肝脏：肋下： ㎝ 剑下 ㎝ 边缘：１．锐利 ２．钝
质地：１．软 ２．中 ３．硬 压痛：１．无 ２．轻 ３．中 4．重
脾脏：肋下： ㎝ 分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ
腹壁静脉曲张：１．无
3、 ２．有 下肢浮肿：１．无 ２．有
调查者： 调查时间： 年 月 日
医学检查：
Ｂ超：肝脏
脾脏 腹水
血常规：红细胞 血红蛋白 白细胞 血小板
肝功能：总蛋白 白蛋白 ＡＬＴ ＧＧＴ
4、
晚血分型、分类：
晚血分型： １．巨脾型 ２．腹水型 ３．结肠增殖型 ４．侏儒型
病情分类： １．临床治愈 ２．病情稳定 ３．尚需治疗
检查单位： 检查时间： 年 月 日
江苏省晚期血吸虫病人信息管理卡
姓名： 性别： 身份证号码；
地址： 邮编： 联系电话：
晚血分型： ；病情分类： ；确诊时间： 年 月
建卡时间： 年 月；建卡单位：
5、
信息变更：
① 变更内容：
变更时间： 变更者：
② 变更内容：
变更时间： 变更者：
③ 变更内容：
变更时间： 变更者：
享受治疗救助：
时 间
类 型
金 额
转 归
注：
晚血分型： １．巨脾型 ２．腹水型 ３．结肠增殖型 ４．侏儒型
病情分类： １．临床治愈 ２．病情稳定 ３．尚需治疗
转归： １．痊愈 ２．好转 ３．无变化 ４．恶化
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