胆道系统疾病.pptx

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-2-9,#,胆道疾病,(,一,),罗开元,昆明医学院附属第四医院,第一节,解剖生理概要,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（,common hepatic duct,）。肝总管直径为,0.14,0.6cm,，长约,3,4cm,，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（,common bile duct,）。胆总管长约,4,8cm,，直径,0.6,0.8cm,。,肝外胆道,肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。,胆总管分为四段,:,十二指肠上段,十二指肠后段,胰腺段,十二指肠壁内段,80%,90%,人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（,Vater,）壶腹。壶腹周围有括约肌（称,Oddi,括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,Oddi,括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长,8,12cm,，宽,3,5cm,，容积,40,60ml,。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。,胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和,Oddi,括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和,Oddi,括约肌协调完成。,胆 囊,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长,2,3cm,，直径约,0.3cm,。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占,85%,），也存在多种变异。,胆囊三角（,Calot,三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆道血管,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,胆道神经,胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约,800,1200ml,，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中,97%,是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,胆汁酸的肠肝循环,胆汁的主要生理功能：,乳化脂肪；,胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖,和内毒素形成的作用；,刺激肠蠕动；,中和胃酸等。,胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能：,1.,浓缩储存胆汁,2.,排出胆汁,3.,分泌功能,第二节,特殊检查,超声检查,B,超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出,2mm,以上的结石，诊断准确率达,95%,以上。,诊断胆道结石,B,超显示胆囊结石伴声影,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为,93%,98%,。,诊断其他胆道疾病,B,超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。,B,超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。,B,超显示胆总管（,CBD,）内梗阻，胆总管扩张,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,X,线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射,30%,胆影葡胺,20m1,；或将,30%,胆影葡胺,20ml,溶于,10%,葡萄糖水,250ml,缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。,本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓,经皮肝穿刺胆管造影,（,percutaneous transhepatic cholangiography,PTC,）,在,X,线电视或,B,超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。,PTC,显示肝总管狭窄,另外，可通过造影管行胆管引流（,PTCD,）或置放胆管内支架用作治疗。,内镜逆行胰胆管造影,（,endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP,）,是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。,造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行,Oddi,括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,ERCP,可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性,ERCP,已部分为磁共振胰胆管造影所替代。,ERCP,显示,硬化性胆管炎,图片参考：医影在线,术中及术后胆管造影,胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。,一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。,核素扫描检查,静脉注射,99m-TC,标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用,相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（,SPECT,）定时记录行动态观察。,胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。,核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠。,一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影。,胆道镜检查,术中胆道镜,检查适用于：,疑有胆管内结石残留；,疑有胆管内肿瘤；,疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。,经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。,术后胆道镜检查,可经,T,管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行,Oddi,括约肌切开术。,内窥镜下括约肌切开术,通过壶腹从胆总管内取出结石,CT,MRI,或磁共振胆胰管造影（,MRCP,）,具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。,CI,及,MRI,检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于,B,超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。,MRCP,示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。,CT,显示肝门部胆管癌,MRCP,显示肝门部胆管癌,第三节,胆道畸形,胆道闭锁,胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占,85%,90%,。发病率女性高于男性。,病 因,胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：,先天性发育畸形学说,病毒感染学说,病 理,胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。,大体类型主要分为三型：,型 完全性胆管闭锁,型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅,型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化,以,、,型常见。,临床表现,黄疸,：梗阻性黄疽是本病突出表现。,营养及发育不良,肝脾肿大,：是本病特点。,诊 断,凡出生后,1,2,个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：,黄疽超过,3,4,周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；,十二指肠引流液内无胆汁；,B,超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；,99mTc-EHIDA,扫描肠内无核素显示；,ERCP,和,MRCP,能显示胆管闭锁的长度。,超声表现为胆囊,(GB),在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径,15mm,）（左）,手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状,.,图片参考：,MRCP,对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值,.,王晓燕,李子平,张中伟等,.,世界华人消化杂志,.2005,，,13(10):1240-1243.,手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后,2,个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。,治 疗,手术方式选择：,尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用,胆囊或肝外胆管与空肠行,Roux-en-Y,型吻合,。,肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用,Kasai,肝门空肠吻合术,。,肝移植,：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行,Kasai,手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。,先天性胆管扩张症,先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为,1:3,4,。幼儿期即可出现症状，约,80%,病例在儿童期发病。,病 理,根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：,型：囊性扩张。临床上最常见。,型：憩室样扩张。,型：胆总管开口部囊性脱垂。,型：肝内外胆管扩张。,型：肝内胆管扩张（,Caroli,病）。,临床表现,典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；,80%,以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。,诊 断,对于有典型,“,三联症,”,及反复发作胆管炎者诊断不难。但,“,三联症,”,俱全者仅占,20%,30%,，多数病人仅有其中,1,2,个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。,先天性胆总管囊肿,MRCP,示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。,胆总管囊肿,CT,显示,MRCP,显示,先天性胆总管囊肿的,CT,表现,图片参考：医影在线,先天性胆总管囊状扩张（,型）,图片参考：医影在线,治 疗,本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠,Roux-en-Y,吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。,END,结 束,胆道疾病,(,二,),梁力建,中山大学附属第一医院,胆 石 病,胆石的类型,类型：,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例,1,：,3,。,形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），,20%40%,消化不良症状,胆绞痛,胆囊积液,其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,临床表现,Mirrizi,综合征,Mirrizi,综合征及其分型,诊 断,病史,体检,特殊检查,B-US,（首选）,CT,口服法胆囊造影,X,线平片,B,US,（可见结石后方声影）,治 疗,胆囊切除是首选方法。,腹腔镜胆囊切除（,laparoscopic cholecystectomy,LC),小切口胆囊切除,溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,治 疗,腹腔镜胆囊切除术（,LC,）,治 疗,无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过,23cm,；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。,胆总管探查绝对指征：,1.,胆总管内触及结石；,2.,黄疸合并胆管炎；,3.,手术时造影显示结石阴影；,4.,手术前胆道造影显示有胆总管结石。,胆总管探查相对指征：,1.,有黄疸病史或胰腺炎病史；,2.,胆总管增粗直径超,1.2cm;3.,胆囊内仅有一个多面型的结石；,4.,胆囊内有多个细小结石。,切除的胆囊（内见结石）,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。,根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。,肝内胆管结石,CT,病 理,胆管梗阻,继发感染,肝细胞损害,胆源性胰腺炎,临床表现,Chartcot,三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。,PE,：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。,影像学：,B-US,（首选），,PTC,，,ERCP,，,CT,。,诊 断,有典型,Charcot,三联征诊断不难，如仅有三联征,1,2,项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。,手术方式,胆总管切开取石,T,管引流,胆肠吻合术,Oddi,括约肌成形术,经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠,Roux-en-Y,吻合,肝内胆管结石,临床表现,无症状,可有胆管炎发作,并发症表现,肝脓肿穿破,化脓性胆管炎,胆汁性肝硬化、门脉高压,B-US,、,CT,、,PTC,、,ERCP,可见结石,PTC,治 疗,择期手术治疗原则,切除病变部位,取尽结石,充分胆道引流（解除狭窄）,手术方法,高位胆管切开取石,胆肠内引流,肝切除,后续治疗,溶石，取石；中医中药，排石,胆 道 感 染,急性胆囊炎,病理,急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,坏疽穿孔性胆囊炎,反复发作形成慢性胆囊炎改变,95,合并胆囊结石,临床表现,腹痛,消化道症状,感染症状,黄疸,Murphy,s sign,腹膜炎,治 疗,非手术疗法,禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染,控制病情后择期手术,手术疗法,适当选择手术时机,胆囊切除术、胆囊造口术（,PTCD,引流）,慢性胆囊炎,急性胆囊炎的后果；,70%,95,合并胆囊结石,临床表现,胆绞痛病史,右上腹痛,影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石,治疗,胆囊切除术,胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗,急性化脓性梗阻性胆管炎,(ASOC),原因：,胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经,T,管造影或,PTC,术后亦可引起。,病理：,胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。,临床表现,Charcoat,征,+,休克,+,精神症状（,Reynold,五联征）,腹膜炎征,可出现代谢性酸中毒、,PO,2,低,诊断：,Reynold,五联征，不典型者如,T39,度，,P120,次,/,分，,WBC2010,9,/L,治 疗,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。,非手术治疗,足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。,手术治疗,胆总管切开减压、,T,管引流,PTCD,和经内镜鼻胆管引流（,ENBD,）,胆 道 肿 瘤,胆囊息肉样病变,又称,“,胆囊隆起性病变,”,分为两大类,肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。,非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。,B,超须了解：,息肉大小及增长快慢,数目,形状,部位,良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。,胆囊息肉,胆囊腺瘤,癌变率,6%,36%,。,临床表现与慢性胆囊炎相似。,确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤,5mm,，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。,胆囊癌,病因：,和胆囊结石有关。,病理：,多发于胆囊体部、底部,腺癌（,80,）、鳞状细胞癌（,3,）、混合性癌（,1,）,淋巴结转移和肝脏侵犯常见,临床表现,右上腹痛：,67.7%,右上腹块：,42.5%,黄疸：,40.9%,其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血,B-US,CT,Nevin,分期,：局限于黏膜,：侵犯黏膜和肌层,：胆囊壁三层结构受侵犯,：,+,胆囊管淋巴结转移,：伴肝转移或其他器官转移,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：,期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除,期：标准根治切除,期：扩大根治术,（,PD,、半肝或中肝切除、右,三叶切除）,争取,Ro,根治切除,治 疗,姑息性治疗,胆道内引流术：,胆管空肠,RouX-en-Y,或袢式吻合,经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术,胆道外引流术：,胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,总,5,年生存率约,5%12%,中山大学一附院,3,年生存率为,8.7%,根治性切除者,3,年生存率达,27.2%,日本,Tsukada:,（,1996,年）,根治性切除术,5,年生存率达,33%,（,35/106,）,预 后,胆管癌,有关疾病,胆管结石,原发性硬化性胆管炎,先天性胆管扩张,其他：中华支睾吸虫感染,上,1/3,：,50%75,中,1/3,：,10%25,下段：,10%20,肝门部胆管癌及其分型,转移途径,主要沿胆管壁向上、向下浸润转移,淋巴转移常见，至肝门淋巴结,高位易侵犯门静脉,神经侵犯,临床表现,黄疸,90%98%,大便灰白,胆囊可,/,不肿大,Murphys,征,(,),肝大，门脉高压,胆道感染,36%,CT,（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）,PTC(,胆管癌阻塞右肝管,),MRCP,治 疗,上段胆管癌 胆管切除,肝门切除,半肝切除,方叶或尾叶切除,中段胆管癌 肿瘤局部切除,肝十二指肠韧带淋巴清扫,肝总管空肠,R-Y,吻合术,治 疗,下段胆管癌,胰十二指肠切除术,手术死亡率,10%,5,年生存率,15%,20%,十二指肠乳头局部切除,手术方法,姑息性切除：切缘有肿瘤,治愈性切除：切缘无肿瘤*,扩大根治性切除：包括肝切除,尾叶切除,联合血管切除重建,*需等手术后病理诊断才能肯定,HA,PV,BD,肝十二指肠韧带的清扫（,“,脉络化,”,）,肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）,END,结 束,</p>