美国痛风指南解读.ppt

高尿酸血症,/,痛风规范治疗,-2012,年,ACR,痛风治疗指南评析,天津市第一中心医院 风湿免疫科,齐文成,2013,年,12,月（唐山）,Slide II.2,2011 ACR,痛风治疗建议,2011 ACR,痛风治疗建议,Slide II.3,分类型与分期,Slide II.4,2011 ACR,痛风治疗建议,急性痛风治疗一线药物,:,秋水仙碱,NSAIDs,与,GC,三药并重,重症痛风可联合治疗,如何联合,:,秋水仙碱,+NSAIDs/CG;,关节内,GC+NSAIDs/GC,抗,IL-1,用于常规治疗效果不理想者,降尿酸治疗时的预防治疗时间,(?),2012 ACR,指南,第一篇,降尿酸治疗,慢性痛风石性痛风,第二篇,镇痛治疗,抗炎治疗,痛风性关节炎发作的抗炎药物预防,两个部分,因为缺乏,RCT,证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理,美国成年人痛风患病率为,3.9%,，全美有约,830,万痛风患者,痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、,II,型糖尿病，慢性肾功能不全（,CKD,）患病率增加,饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高,目前我国约有,HUA,者,1.2,亿，（约占总人口的,10%,），,5%-12%,的高尿酸血症患者会发展为痛风。,痛风就诊病人大约,60-100,万。高发年龄男性为,50-59,岁，女性于绝经后。,根据,2012 ACR,指南：美国成年人痛风患病率为,3.9%,，全美有约,830,万痛风患者。,流 行 病 学,高尿酸血症和痛风，近年来患病率呈上升趋势,20,年期间我国,HUA,的,患病率增加近,20,倍,朱深银等，医药导报，,2006,邵继红等,.,疾病控制杂志,2004,方圻,.,中华内科杂志,1983,22(7):434.,杜蕙,.,中华风湿病学杂志，,1999,2(2):75-78,患者宣教和合并症处理,饮食指导，提倡良好的生活方式,告知患者治疗的目标,积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病,流行病学,黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他（非布索坦，,febuxostat,）是首选的降尿酸药物,降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，,尿酸水平至少应该降至,6mg/dl,，一般应,5mg/dl,或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸,6mg/dl,，,但对于有痛风石的患者，应该降至,5mg/dl,以下,降尿酸治疗,别嘌醇的,起始剂量不应超过,100mg/d,，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量（,50mg/d,）开始,;,每,2-5,周逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。,维持剂量可以超过,300mg/d,，甚至在,CKD(,慢性肾脏病,),患者中也可以超过此剂量,对于服用剂量大于,300mg/d,的患者，应该注意搔痒、皮疹和肝酶增高，可以尽早发现严重药疹,降尿酸治疗,对于特定的人群，如：韩国裔，同时有,3,级以上,CKD,；所有中国汉人、泰国裔，因为,HLA-B*5801,阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行,HLA-B*5801,快速,PCR,检测,降尿酸治疗,如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能达标，可以联合使用一个促进尿酸排泄药物（,uricosuric,）,这些药物包括美国市场可得的丙磺舒,(,若肌酐清除小于,50ml/min,，则不作为首选,),、非诺贝特（,off-label,使用）、氯沙坦（,off-label,使用）,但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆,在痛风急性发作期，,如果已经使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗,降尿酸治疗,降尿酸治疗,降尿酸治疗,非布司他可作为首选，最大剂量,120mg/d,对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，,Pegloticase,）治疗,用药周期多长，目前缺乏共识,降尿酸治疗,有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。,持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。,专科医生规范化治疗。,小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。,评析,“,指南,”,中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。,在降尿酸药物选择上，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他，而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐,降尿酸治疗,评析,首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行,HLA-B*5801,检测,别嘌醇的使用应该从小剂量开始：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。,2010,年版中国痛风诊疗指南也提出应该从,100mg/d,剂量起始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医生中，该点常常被忽视,降尿酸治疗,评析,对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能,“,达标,”,的患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点也较早被接收,合并哪种药物？什么时候开始合并用药？何为,“,足量,”,？,我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能不全的患者应更为谨慎,降尿酸治疗,评析,非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但是在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物,但在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸治疗，而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用，以提高降尿酸治疗效果,降尿酸治疗,评析,国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少,2,周后方可开始。,“,指南,”,首次提出，在有效抗炎药物,“,保护,”,下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实,降尿酸治疗,如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选,非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用,有尿路结石病史者,禁用促尿酸排泄药作为单药治疗,在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访,在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿,PH,值,促尿酸排泄药物,评析,“,指南,”,未将促尿酸药物作为首选，这符合从,“,源头,”,着手治疗的思想,部分患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或者不能耐受者，仍可采用促尿酸排泄的药物,强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性,促尿酸排泄药物,评析,尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用,正常人尿尿酸一般,600mg/d,，尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物，尿尿酸明显增高时，则不宜采用该类药物治疗,促尿酸排泄药物,对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，,Pegloticase,）治疗,用药周期多长，目前缺乏共识,在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而,服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用,尿酸酶和合并用药,对于,2,5,级,CKD,或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗,对于肾功能不全的评估，,Ccr,比血肌酐更为重要,由于没有非布司他对,4,级或,4,级以上,CKD,患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物,对于,Ccr50ml/min,者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物,肾功能不全者降尿酸治疗,血尿酸监测对于痛风治疗是必需的,在调整降尿酸药物过程中，每,2,5,周,测定一次,在达标后（血尿酸,6mg/dl,），也要每,6,个月,测定一次,尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性,血尿酸检测,非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（,BMI,）,提倡健康的饮食，适当运动,戒烟，保证充足的水分摄入,非药物治疗,饮食控制,禁食,少食,多食,高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏,（,B,级）,牛、羊、猪肉,高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类,（,B,级）,低脂或者脱脂奶制品,（,B,级）,高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物,（,C,级）,天然甜味的果汁,糖、甜饮料、甜点,（,C,级）,蔬菜,（,C,级）,过度饮酒（男性每天,2,份，女性每天,1,份）,（,B,级）,任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）,（,C,级）,饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）,（,B,级）,评析,既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用，甚至有研究认为红葡萄酒对痛风患者是有益的，但该,“,指南,”,将所有葡萄酒都列入,“,少食（饮）,”,的范围,对于乳制品，以往并未强调,“,低脂,”,、,“,脱脂,”,，但是在,“,指南,”,中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑,“,指南,”,未对东方人饮食习惯中的豆制品、豆浆提出建议,非药物治疗,急性痛风发病后,24,小时内,，应该给与药物治疗,急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使用,NSAIDs,、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物，对于严重以及顽固的病例，可以联合使用,采用 激素秋水仙碱，,NSAIDs,秋水仙碱，不建议激素,+NSAIDs,严重、多关节发作建议联合治疗,急性痛风的处理,当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药,对于有胃肠道禁忌证者，可以选用,COX,2,抑制剂，如使用艾瑞昔布，应该使用大剂量，且风险收益还不确定,急性痛风的处理,口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物,小剂量,NSAIDs,也是预防痛风发作的一线治疗药物,秋水仙碱应该在痛风发作,36,小时内,开始使用,急性痛风的处理,秋水仙碱剂量（,1.2mg,片剂）,开始负荷剂量,1.2mg,1 hr,后,0.6mg,12,小时后 最多可用至,0.6mg qd-bid,急性痛风处理,秋水仙碱剂量（,1mg,片剂）,开始负荷剂量,1.0mg,1 hr,后,0.5mg,12,小时后 最多可用至,0.5mg tid,糖皮质激素泼尼松,开始,0.5mg/kg,用药,5,10,天，停药,或者,开始,0.5mg/kg,用药,2,5,天,7,10,天内逐渐减量，停药,急性痛风的处理,评述,“,指南,”,进一步明确了秋水仙碱的服用方法,长期以来，很多痛风指南（包括,2010,版中国指南）均建议首次剂量,1.0mg,，以后每,1,2,小时,0.5mg,，,24,小时总量不超过,6mg,本指南推荐的剂量则明显减少，可以增加患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受到影响,“,指南,”,中强调前两次服药后，,12,小时开始规则用药,急性痛风的治疗,评述,在,NSAIDs,选择上，推荐具有特异性的,COX,2,抑制剂，例如：艾瑞昔布等,在合并用药方面，,没有推荐糖皮质激素与,NSAIDs,的联合,，主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用,根据受累关节的数量和疼痛程度决定治疗方案,严重痛风发作患者，指南建议联合治疗,初治没有充分应答的患者，应重新评估诊断或含其他制剂。,目前,Anakinra,及,canakinumab,两种生物制剂没有痛风治疗适应证,。,急性痛风的治疗,开始降尿酸药物治疗时,首选秋水仙碱,05mg,，,qd,或者,bid,或者 小剂量 萘普生,250mg,，,bid,合用质子泵抑制剂,二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素,泼尼松,=10mg/d,预防用药,对于有痛风活动征象者 用药,6,个月,体检发现痛风石,近期急性痛风发作,慢性痛风性关节炎和,/,或 血尿酸水平未达标,无痛风石，血尿酸达标后,3,个月,有痛风石，血尿酸达标后,6,个月,预防用药,评述,痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防，以及服用降尿酸药物过程中诱发的,“,二次痛风,”,的预防,尽管部分痛风患者在急性发作期，或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血症出现，,“,没有尿酸就没有痛风！,”,，因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的,因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防,预防用药,评述,以往临床上也都采用了上述预防药物，但是在疗程上均明显不足,之所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应,预防用药,医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参考,在,ACR,指南中特别提到，由于缺乏随机对照研究的资料，,“,指南,”,未对单纯的高尿酸血症的治疗提出建议，这充分显示出,“,指南,”,制定过程中的客观和严谨,启示,亚洲地区发病率逐年升高,目前我国约有,HUA,者,1.2,亿，（约占总人口的,10%,），,5%-12%,的高尿酸血症患者会发展为痛风。,痛风就诊病人大约,60-100,万。高发年龄男性为,50-59,岁，女性于绝经后。,根据,2012 ACR,指南：美国成年人痛风患病率为,3.9%,，全美有约,830,万痛风患者。,流 行 病 学,高尿酸血症和痛风，近年来患病率呈上升趋势,20,年期间我国,HUA,的,患病率增加近,20,倍,朱深银等，医药导报，,2006,邵继红等,.,疾病控制杂志,2004,方圻,.,中华内科杂志,1983,22(7):434.,杜蕙,.,中华风湿病学杂志，,1999,2(2):75-78,改善生活方式,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,避免应用使血尿酸升高的药物,应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,高尿酸血症的治疗建议：,饮 食 控 制,饮食控制：,低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）,多吃新蔬菜，水果（豆类适量）,避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）,多饮水,:,每日饮水量,1.5,升以上，保证每日尿量达,2000-2500ml,增加尿酸排泄。,坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,为防治尿酸结石的重要措施。,碱化尿液可使尿酸结石溶解。,-,尿液,pH 6.5,时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,将尿,pH,维持在,6.5-6.9,范围最为适宜。,常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,大量饮水，保持尿量,2000ml,碱性药物，使尿,pH,维持于,6.5,左右,碱化尿液的必要性,pH,值对尿酸的影响,pH,100,80,60,40,20,0,8,7,6,5,4,3,%,游离尿酸,尿酸盐,痛风的治疗,遗传因素,家族易感性 （不可控）,环境因素,生活方式相关（可控）,最佳治疗方案,非药物治疗,+,药物治疗,1,.,迅速有效地控制痛风急性发作,2.,预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。,3.,纠正高尿酸血症，阻止新的,MSU,晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为,300 umol/L,以下,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：,别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：,Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：,苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,降尿酸药物,高尿酸血症,痛风复发或有 痛风结节者,痛风初次发作,无痛风发作但有家族史或伴发病,痛风发作、家族史、伴发病皆无,血清尿酸值,7-8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl,以上,血清尿酸值,7-9mg/dl,血清尿酸值,9mg/dl,以上,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,治疗流程,需要进行全国范围的,HUA,和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题,进一步规范治疗,饮食治疗的思考,何时给予降尿酸治疗,降尿酸治疗的目标与疗程,需要进一步讨论的问题,总结,：,强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高,痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源,80%,的内源性尿酸，,80%,90%,高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少,最佳治疗方案是非药物治疗,+,药物治疗,关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：,357 umol/L,以下；,使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量,2000ml,及碱化尿液，使尿,pH,维持于,6.5,左右,降尿酸需要长期甚至终身使用,通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风,理想血尿酸值为,300 umol/L,以下,谢 谢！,