第七章-周围神经损伤的康复课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,无忧,PPT,整理发布,郑州大学第四附属医院 康复医学科,2011,年,4,月,7,日,第,7,章,周围神经损伤的康复,神经是由脑和脊髓发出的。由脑发出的神经叫脑神经；由脊髓发出的神经叫脊神经。脑神经共,12,对，主要分布在头部的感觉器官、皮肤和肌肉等处。脊神经共,31,对，分布在躯干、四肢的皮肤和肌肉里。,中枢神经系统和周围神经系统组成了人的神经系统，在它的控制下，人才能完成种种生理活动。如我们想抬手臂，神经系统就发出神经冲动，支配手臂肌肉收缩或舒张，完成抬臂动作。现在就让我们来完成一个动作：让我们的心脏暂时停一下，或者让我们的胃肠暂时休息一会儿。,自主神经系统,外周传出,神经系统,的一部分，能调节内脏和血管平滑肌、心肌和腺体的活动。又称植物性神经系统、不随意神经系统。由于内脏反射通常是不能随意控制，故名自主神经系统。自主神经系统可分为交感神经及,副交感神经,两部分。人们很早就注意到：情绪紧张、疼痛或损伤等情况有特别明显的自主性反应。哺乳纲动物的自主神经系统包括从胸、腰部脊髓侧柱发出的交感神经和从脑干、骶部脊髓发出的副交感神经。自主神经从脑、脊髓发出后，必先在自主神经节交换神经元，然后到达效应器。由脑、脊髓发出到达自主神经节的纤维叫做节前纤维。,自主神经系统的功能特点主要有：,交感神经与副交感神经的颉颃作用。交感、副交感对接受双重神经支配的器官的作用，一般是相互颉颃的。例如交感神经使心搏加速，胃肠运动变慢；副交感神经使心搏变慢，胃肠运动加强。但这种颉颃作用是相辅相成的。此外交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾上腺系统。,迷走神经兴奋,时常伴有胰岛的分泌，所以又称迷走,-,胰岛系统。从,能量代谢,的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。因为消耗后更便于储存，而储存正是为了以后的消耗,。,紧张性效应。在安静状态下，自主神经纤维经常有低频的传出冲动传到效应器，起着轻微的经常刺激作用，称紧张性效应。例如切断支配心脏的迷走或交感神经，可分别使心搏加快或减慢，这说明未切断前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心搏加速。但两个比较，则因动物种属而异，如家兔，交感效应较强；马则迷走效应较强。交感,-,肾上腺活动与应急反应。当动物遇到各种紧急情况，如剧烈运动、失血、酷寒时，机体会发生一系列交感,-,肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应急反应（应激反应）。美国,生理学,家,W.B.,坎农根据这种反应提出了应急学说。这些反应包括：心搏加速，皮肤及内脏血管的广泛收缩，,支气管扩张,、肝糖原分解加速等，其生理意义在于动员机体各种潜在力量以适应环境的剧变。如果切除动物的交感神经链，则动物应付紧急情况的能力就大为减弱,.,神经系统的组成,周围神经损伤的病理过程,周围神经断裂后即失去传导冲动的功能。一般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的。,周围神经被切断后远段的神经轴突即坏死，不能传导冲动，数日内完全破碎消失。髓鞘的破坏较慢，逐渐变为脂肪颗粒后消失。切断处的神经鞘膜与施万细胞均可增生。而近段神经轴突则只有小段坏死，神经鞘膜亦增生。周围神经断裂,7,10,天后，近段神经轴突开始以每日长,1,2mm,的速度向远侧生长。如神经断端距离太远，近段轴突不能进入远段神经鞘，则在断端形成假性神经瘤。,周围神经损伤后，支配的肌肉即刻瘫痪，肌细胞逐渐萎缩。细胞间纤维细胞增生，运动终板变形，以致消失，故早期修复神经对运动功能的恢复有利。周围神经损伤后，其感觉神经分布区的各种感觉均丧失，还可出现肌营养不良性退变。如能及时吻合断离的神经，可获良效，但一般不能完全恢复其功能。混合神经吻合较单纯运动或感觉神经吻合为差。如神经缺损可行神经移植，但效果远不如对端吻合好。如神经周围瘢痕组织多或伤口有感染，神经暴露其中，将影响神经的再生和恢复。吻合神经时，必须切除两断端的瘢痕，直至正常神经组织切面，吻合后才能取得较好效果。,损伤原因及分类,（一）周围神经损伤原因,周围神经损伤的原因可分为：,1.,牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。,2.,切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。,3.,压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。,4.,火器伤。如枪弹伤和弹片伤。,5.,缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损。,6.,电烧伤及放射性烧伤。,7.,药物注射性损伤及其他医源性损伤。,（,二）周围神经伤的分类,1943,年,Seddon,提出将神经损伤分为三种类型。,1.,神经断裂,神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。,2.,神经轴突断裂,神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。,3.,神经失用,神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。,4.,神经刺激。,1968,年,Sunderland,根据神经损伤的不同程度将其分为五度。,2,、,Sunderland,分类,(1968),(1),第一度损伤,暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现,Wallerian,变性，,其功能可于,34,周内很快地获得完全恢复。,(2),第二度损伤,轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远段出现,wallerian,变性，不损伤神经内膜管的完整性。,出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。,可自行恢复，预后良好，轴突每日以,12mm,的再生速度向远瑞生长。,(3),第三度损伤,轴突断裂，损伤神经纤维远段发生,Wallerian,变性，神经内膜管遭到损伤、不完整；,神经束的连续性仍保持 完整。,可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。,(4),第四度损伤,神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。,损伤神经远段仍发生,Wallerian,变性。,再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。,需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。,(5),第五度损伤,整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。,支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。,需通过手术修复。,神经损伤的变性与再生,周围神经断裂后即失去推动传导冲动的作用。一般认为神经细胞损坏后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的。中枢神经系统内的神经纤维，不能再生。,周围神经切断后远段神经的改变：神经轴突与细胞体离断后即发生坏死，不能再传导冲动，数日内完全破碎消失。髓鞘的破坏较慢，逐渐变为脂肪颗粒后消失。神经切断处的神经鞘膜及雪旺氏,Schwann,细胞均增生，,Schwann,细胞鞘突出，以接近近段神经。,近段神经的改变：神经切断后，近侧段神经轴突只有小段发生坏死，其变性改变不超过一个朗飞氏（,Ranvier,）,节，神经鞘膜也增生。,周围神经切断后，发生神经轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列改变，称为瓦勒氏（,Wallerian,）,变性。神经断裂,7,10,日后，近段神经轴突开始向远侧生长；如行吻合，以后每天长,1,2mm,，,即使能长至末梢器官，其功能恢复也需要一段时间。如神经断端有距离，近段轴突不能进入远段神经鞘，逐与瘢痕组织混杂生长，成为一团，则称为假性神经瘤。周围神经损伤后，所支配的肌肉立刻瘫痪，肌肉细胞逐渐萎缩，细胞间纤维组织增生，运动终板变形，以致消失,.,故早期修复神经对运动功能的恢复有利。,周围神经的再生,.flv,周围神经损伤临床检查,1.,伤部检查 检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。,2.,肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第,4,、,5,指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。,3.,运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。,0,级,无肌肉收缩；,1,级,肌肉稍有收缩；,2,级,不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度,3,级,对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；,4,级,对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；,5,级,正常。,周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。,4.,感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。,感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：,0,级,完全无感觉；,1,级,深痛觉存在；,2,级,有痛觉及部分触觉；,3,级,痛觉和触觉完全；,4,级,痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；,5,级,感觉完全正常。,5.,营养改变 神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作,出汗试验，常用的方法有（,1,）碘,淀粉试验：在手指掌侧涂,2%,碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色,6.,反射 根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退,7.,神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。,8.,神经干叩击试验（,Tinel,征）当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称,Tinel,征阳性。,周围神经损伤的临床表现,周围,神经损伤,后，临床上主要表现为不同程度的运动、感觉障碍，同时可有肢体营养障碍和植物神经系统紊乱等表现。,1.,运动障碍 弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍，如臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细动作，坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。,2.,感觉障碍 包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。一般情况下，病人的主观感觉障碍比客观感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。,（,1,）主观感觉障碍：是在没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍，又包括感觉异常，如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。自发疼痛，是周围神经损伤后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。幻痛，周围神经损失伴有肢体缺损或截肢者有时出现幻肢痛。,（,2,）客观感觉障碍：包括感觉丧失，深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。感觉减退。感觉过敏，即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏。感觉过度，少见。感觉倒错，如将热的误认为是冷的。也较少见。,3.,反射障碍 反射是神经活动的基础，分为浅反射和深反射两大类。刺激皮肤或粘膜引起的反射是浅反射，而刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射是深反射。周围神经损伤后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。常见的反射说明如表,25-2,4.,植物神经功能障碍 有两方面的表现：植物神经为刺激性损伤时，出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。有破坏性损伤时，则表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。,反射 反应 神经 节段定位,角膜反射 闭眼睑 三叉神经第一支，面神经 大脑皮层，脑桥,咽反射 作呕，软腭上举 舌咽神经，迷走神经 延脑,腹壁反射 腹壁收缩 肋间神经,T7-12,足底反射 足趾跖屈 坐骨神经,S1-2,肛门反射 外括约肌收缩 肛尾神经,S4-5,肱二头肌反射 肘关节屈曲 肌皮神经,C5-6,肱三头肌反射 肘关节伸直 桡神经,C6-7,膝腱反射 膝关节伸直 股神经,T2-4,跟腱反射 足向跖屈 坐骨神经,S1-2,(,三,),周围神经损伤的诊断,1,、了解伤、病史,在急性损伤中，询问患者受伤机制、出现相应神经症状和体征的时间。,腕部切割伤，正中神经或尺神经损伤,臀部刀刺伤，坐骨神经损伤,2,、,临床检查,*周围神经支配区的运动、感觉和自主神经系统的检查是不可缺少的。,*神经干叩击试验,(Tinel,征,),：,可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。,*神经生理学检查 肌电图,神经损伤的治疗,一、非手术疗法非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采用：,(,一,),解除骨折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在,1,3,个月后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。,(,二,),防止瘫痪肌肉过度牵拉可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。,(,三,),保持关节活动度可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意尤其是在手部,(,四,),进行物理治疗可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。,(,五,),进行体育疗法锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。,(,六,),保护伤肢使其免受烫伤、冻伤压伤及其它损伤。,二、手术疗法神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。,锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不作一期修复，待伤口愈合后,1,3,个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，青年人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复好。,腕部正中神经断裂术后,10,月,.flv,影响神经修复的因素：,1,神经损伤的类型和性质,2,神经损伤的部位,3,神经损伤距修复时间的长短,4,神经缺铜的长度和移植神经的来源,5,神经缝合的方法,6,年龄,7,在神经恢复期间及时和持续地辅以康复治疗，有利于并发症的防治。,1,运动功能,2,感觉功能,3,自主性神经功能,一、康复评定,(,一,),特殊畸形观察,与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。,桡神经损伤：垂腕和垂指畸形,尺神经损伤：爪形指畸形,(,二,),运动评定,1912,年,Lorett,提出的六级评定标准：,0,级：肌肉无任何收缩,1,级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动,2,级：产生关节运动，不能抵抗重力,3,级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力,4,级：对抗部分阻力，但肌力较正常差,5,级：正常肌力,(,三,),感觉评定,周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。,在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉,(,触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉,),丧失的程度不同。,在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。,1954,英国医学研究会感觉神经功能评定：,S0,：神经支配区感觉完全丧失,S1,：深部痛觉存在,S2,：有一定的表浅痛觉和触觉,S3,：浅痛触觉存在，但有感觉过敏,S4,：浅痛触觉存在,S5,：除,S3,外，有两点辨别觉,(711mm),S6,：感觉正常，两点辨别觉,6mm,，实体觉存在,感觉检查包括：,浅感觉：痛、温、触,深感觉：关节位置、震动、压痛,复合觉：数字识别、两点辨别、实体,主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错,(,四,),自主性神经功能评定,血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。,开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。,两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。,营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。,(,五,),神经干叩击试验,(Tinel,征,),：,神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为,TineL,征阳性。,可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。,(,六,),周围神经电生理学评定,四肢主要周围神经功能与评定,1,臂丛神经,2,坐骨神经,臂丛,锁骨上部分支,锁骨下部分支,胸长神经,肩胛背神经,肩胛上神经,肩胛下神经,胸前神经,胸背神经,腋神经,肌皮神经,正中神经,尺神经,桡神经,如何判断损伤在锁骨上还是锁骨下,胸大肌和背阔肌是否受累,麻痹,，表明臂丛神经损伤在锁骨上的根部或干部,正常,，表明臂丛神经损伤在锁骨下,从神经根发出到各个分支的路径,C5,前股,上干 外侧束 内，外侧部,C6,后股,前股,C7,中干 内侧束 内，外侧部,后股,C8,前股 后 束 内，外侧部,下干,T1,后股,二、四肢主要周围神经的解剖及评定要点,(,一,),臂丛神经损伤,1,解剖学基础,上肢运动和感觉功能几乎全由臂丛神经支配,臂丛：,C,58,及,T,1,组成,神经根在前斜角肌外侧缘处组成神经干：,上干：,C,56,中干：,C,7,下干：,C,8,T,1,2,、臂丛神经损伤的原因,多见于牵拉伤，如上肢被卷入机器或传送带内，若上肢被向上牵拉，可造成下臂丛神经损伤。若上肢被水平方向牵拉，可造成全臂丛神经损伤。,难产时，用力牵拉婴儿上肢，暴力使婴儿头与肩部分离，造成上臂丛神经损伤，称为产瘫。,摩托车交通事故，暴力使头与肩部分离致伤,重物从高处落下，砸于肩部造成头肩分离致伤,还见于切割伤、枪弹伤、手术损伤、药物损伤及放射性损伤,3,、臂丛神经病损的评定要点,*除切割性损伤外，患者上肢有牵拉史；,上肢的腋神经、肌皮神经、正中神经和尺神经，其中任何两条以上的神经联合损伤；,或上述任何一条神经损伤，同时合并有前臂内侧皮神经损伤；,均应考虑有臂丛神经损伤,*,上臂丛神经根,(C,56,),损伤,临床表现：,肩关节内收、内旋，肘关节伸直，前臂旋前畸形。,可出现翼状肩胛，肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲，但能伸直，屈腕和前臂旋后无力，手部运动功能基本正常。,上肢伸侧感觉大部丧失。,*,下臂丛神经根,(C,8,T,1,),损伤,临床表现：,手内在肌麻痹，呈扁平手畸形，不能屈腕及屈指，拇指不能屈曲和外展，但肩、肘和腕关节活动好。,上臂内侧、前臂和手的尺侧皮肤感觉缺失。,常合并,T,1,交感神经损伤而出现,Horner,综合征,。,颈交感神经麻痹综合征,1.,瞳孔缩小。,2.,眼睑下垂及眼裂狭小。,3.,眼球内陷。,4.,患侧额部无汗。,*,臂丛神经干损伤,与上述根部损伤相似，仅上干损伤不合并胸长神经及肩胛背神经麻痹。,下干损伤不出现,Horner,综合征。,中干单独损伤很少见，一般不影响手运动功能。,全臂丛神经损伤,除可做耸肩动作外，整个上肢的主动运动功能丧失，腱反射消失。,上臂内侧皮肤感觉存在，其余整个上肢感觉缺失。,臂丛神经损伤,.flv,疾病治疗,（一）一般治疗,对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（,VitB1,、,VitB6,、,VitB12,、,VitBco,等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，,红外线,，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合,针灸,，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在,3,个月左右。,（,二）手术治疗,臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。,臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗,3,个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断,3,个月无任何进展者。,产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。,*,桡神经损伤,1,解剖学基础：,C,58,神经纤维组成。,2,评定要点,桡神经损伤后，手呈现典型的垂腕和垂指畸形；,腕关节不能背伸，食指、中指、无名指和小指的掌指关节不能伸直，拇指不能伸直；,手背挠侧皮肤感觉障碍；,桡神经深支损伤，只发生垂指，而无垂腕畸形。,正中神经损伤,火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。,(1),患手握拳时，中指、无名指和小指可屈曲，而食指和拇指不能屈曲，且腕关节呈现尺偏屈曲的典型畸形。,拇指不能做掌侧外展。,手桡侧,3,个半手指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失,(2),腕部正中神经损伤，拇指不能做掌侧外展，,手挠侧,3,个半手指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失，单一神经支配区的食指末节浅、深感觉缺失。,（,3,）,肘部正中神经损伤,1.,运动：除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。,2.,感觉与营养改变同前。,*,尺神经损伤,1,解剖学基础：,C,8,T,1,神经纤维组成,2,损伤原因,上臂肘部、前臂和腕部多为切割伤、刺伤、枪弹伤或肘部骨折造成；,靠近肘管处的骨质增生、畸形造成的创伤性尺神经炎。,3,评定要点,(1),肘关节以上的尺神经损伤，无名指和小指的指深屈肌虽然麻痹仍可做手指末节屈曲，,如将无名指、小指及其他手指的近侧指关节固定于伸直位，发现其屈曲肌力明显减弱或消失。,(2),当手指完全放平时，手指的外展和内收功能丧失,(3),无名指和小指受正常的屈、伸指肌的牵拉，造成掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈现典型的爪形指畸形。,爪形指畸形,(4)Froment,征阳性,正常情况，姆指与食指指腹相捏时呈“,O”,形,尺神经损伤后，相捏时出现拇指掌指关节过伸和指关节过屈的畸形，称为,Froment,征,(,十,),。,(5),小指和无名指尺侧感觉障碍,小指中、末节单一神经支配区感觉缺失,(6),肌电图检查有助于确定诊断,坐骨神经,1,骶丛发出的神经,全身最粗大的神经,神经走行,运动，感觉控制,坐骨神经,坐骨神经为腰髓,4,、,5,和骶髓,1,、,2,、,3,神经根组成。坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，分别起于腰,4,、,5,和骶,1,3,的前、后股，包围在一个结缔组织鞘中。穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大转子与坐骨结节中点下行，股后部在股二头肌肉与半膜肌之间行走，至蝈窝尖端分为胫神经和腓总神经，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌。,损伤原因,：,多由股部或臀部火器伤引起，有时髋关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。药物注射性损伤亦不少见。完全断裂时膝以下肌肉全瘫，但腘绳肌一般影响不大，如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪。常须广泛游离神经并屈膝及过伸髋关节才能缝合。,术后固定于上述位置,6,8,周。,修复神经对恢复感觉及营养意义很大，可防治溃疡。,评定要点：,坐骨神经损伤后对下肢功能影响的范围和程度，取决于神经损伤的部位。,梨状肌下缘处损伤，则股后侧肌群，小腿和足部的肌肉全部麻痹，不能屈膝，足和足趾的运动完全丧失。小腿外侧及足部感觉缺失。,股中、下部损伤，因腘绳肌肌支末完全受损，屈膝功能仍可保存。,坐骨神经,.flv,3,评定要点,(1),腓总神经损伤，足内翻下垂，不能背屈及外翻,(2),患足的足趾屈曲畸形，不能伸直,(3),单纯腓浅神经损伤，内翻足畸形，不能外翻,(4),单纯腓深神经损伤，患足下垂、稍外翻、足趾屈曲畸形，不能背屈及内翻，足趾不能伸直,(5),小腿前外侧和足背感觉障碍,腰间盘突出 腓总神经卡压综合症,.flv,胫神经损伤,主要症状是该神经分布区有感觉、运动和营养障碍。周围神经损伤的原因很多，常见的有：牵拉伤。多因手被机器卷入所致。切割伤：如玻璃、刀、锐片割伤或手术损伤。挤压伤：如骨折，瘢痕或重物挤压所致。枪弹伤：子弹穿透伤或爆炸伤。药物伤：抗生素、维生素、镇痛等药物注入神经内或附近所致。,胫神经于蝈窝中间最浅，伴行蝈动、静脉经比目鱼肌腱弓深面至小腿，小腿上,2/3,部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈肌支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现,足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。,3,腕管综合征,正中神经在腕管内受压而引起的手指麻木等症状。当局部骨折脱位、韧带增厚或管内的,肌腱,肿胀、膨大引起腕管相对变窄，致使腕部正中神经慢性损伤产生腕管综合症。腕管综合症又称为迟发性,正中神经麻痹,，属于“累积性创伤失调”症，好发于,30,50,岁年龄段的办公室女性，是指人体的正中神经进入手掌部的经络中，受到压迫后产生的食指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉无力感等症侯,腕管综合症的临床表现主要为正中神经受压食指、中指和无名指麻木、刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒；局部性疼痛常放射到肘部及,肩部,；拇指外展肌力差，偶有端物、提物时突然失手。,检查：压迫或叩击腕横韧带、背伸腕关节时疼痛加重；病程长者，可有大鱼际肌萎缩。,具体治疗的方法有：,一、外固定，症状明显者，用石膏托或夹板固定腕部于轻度背伸位,1,2,周。,二、腕管封闭：用普鲁卡因和强的松龙（激素）做腕管内注射，每周一次，共,3,4,次。,三、服消炎止痛类药物。,四、手术治疗：非手术治疗无效或症状加重或有大鱼际肌萎缩者，应及早进行手术治疗，如切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。但大多数病人以腕管封闭为主，可辅以消炎止痛类药物。,4,腕尺管综合征,有尺神经及尺动脉及其伴行静脉通过,尺神经在此处受压称为腕尺管综合征,(l),诊断,早期环小指末节皮肤感觉障碍、内在肌肌无力为主,晚期可出现内在肌肌萎缩,神经电生理学检查可诊断,(2),治疗原则,早期腕尺管内用合普鲁卡因的类固醇制剂注射,症状明显者应手术治疗,目的不在防止萎缩，主要是改善血液循环,长时间按摩有加重肌肉萎缩的危险,按摩对弛缓性麻痹多有不利,为改善血液循环可用温热疗法,按 摩,注意事项：,等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动,恢复肌肉功能无望时再发展代偿功能,伴有感觉障碍时要努力防止皮肤损害,任何情况下都禁忌做过伸展性动作,如果挛缩的肌肉和短缩的韧带有固定关节作用时，以保待原状为好。,作业训练应适度，不可过分疲劳,谢谢大家！,