糖皮质激素药处方点评工作表.doc

糖皮质激素药处方点评工作表
糖皮质激素药处方点评工作表
医疗机构名称：
填表日期：
填表人： 统计日期：
序 号
处方或医嘱日期
ID

号
年

龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别（代码）
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备 注
口

服
注

射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊 断
药品名称
单次剂量
用 法
频 次
日 数
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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年

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药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别（代码）
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备 注
口

服
注

射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊 断
药品名称
单次剂量
用 法
频 次
日 数
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药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别（代码）
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备 注
口

服
注

射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊 断
药品名称
单次剂量
用 法
频 次
日 数
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药品品种数
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主要诊断(代码)
患者类别（代码）
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备 注
口

服
注

射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊 断
药品名称
单次剂量
用 法
频 次
日 数
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药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别（代码）
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备 注
口

服
注

射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊 断
药品名称
单次剂量
用 法
频 次
日 数
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号
年

龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别（代码）
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备 注
口

服
注

射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊 断
药品名称
单次剂量
用 法
频 次
日 数
51

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主要诊断(代码)
患者类别（代码）
(0/1)
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备 注
口

服
注

射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊 断
药品名称
单次剂量
用 法
频 次
日 数
61

62

63

总计

比例

平均

填表说明：
a. 主要诊断代码：1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病；
9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症；
b. 患者类别代码：1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者；
c. 仅不合理处方或医嘱需填写详细信息；
d. 备注用于填写其他用药不适宜情况。

沁源县人民医院
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