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1、糖皮质激素药处方点评工作表 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称： 填表日期： 填表人： 统计日期： 序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码) 患者类别（代码） (0/1) 不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码) 是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 1 2
2、 3 4 5 6 7 8 9
3、 10 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称： 填表日期： 填表人： 统计日期： 序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码) 患者类别（代码） (0/1) 不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码) 是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用
4、 法 频 次 日 数 11 12 13 14 15 16 17
5、 18 19 20 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称： 填表日期： 填表人： 统计日期： 序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码) 患者类别（代码） (0/1) 不合理处方或医嘱信
6、息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码) 是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 21 22 23 24 25
7、 26 27 28 29 30 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称： 填表日期： 填表人： 统计日期： 序 号 处方
8、或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码) 患者类别（代码） (0/1) 不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码) 是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 31 32 33 34
9、 35 36 37 38 39 40
10、 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称： 填表日期： 填表人： 统计日期： 序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码) 患者类别（代码） (0/1) 不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码) 是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 41 42
11、 43 44 45 46 47 48 49
12、 50 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称： 填表日期： 填表人： 统计日期： 序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码) 患者类别（代码） (0/1) 不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码) 是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂
13、量 用 法 频 次 日 数 51 52 53 54 55 56 57
14、 58 59 60 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称： 填表日期： 填表人： 统计日期： 序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码) 患者类别（代码） (0/1) 不合理处
15、方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码) 是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 61 62 63 总计 比例
16、 平均 填表说明： a. 主要诊断代码：1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病； 9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症； b. 患者类别代码：1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者； c. 仅不合理处方或医嘱需填写详细信息； d. 备注用于填写其他用药不适宜情况。 沁源县人民医院 糖皮质激素药处方点评工作表 11 / 11
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