护理专业护理计划书写格式.doc

护理专业护理计划书写格式
护理专业护理计划书写格式
　　科别：呼吸内科      病室：      床号：床      病案号：        入院时间：
　　一.一般资料
　　姓名： 李成军          性别：男         年龄：岁               民族：汉        籍贯：甘肃.武威
　　婚姻：已婚            职业：农民           信仰：无               文化程度：大专
　　资料来源：患者本人        入院方式：步入病室       可靠程度：可靠           病历记录日期：年月日时分 
　　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病
　　二、病人健康状况和问题
　　（一）入院原因和经过
　　．主诉：‘反复咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。’
　　．现病史：病人于余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.无咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治疗后好转，后病人又多次反复发作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为‘慢性支气管炎.慢性阻塞性肺疾病.支气管扩张’。予抗感染平喘治疗后好转出院。天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
（二）现在身体状况
．饮食、饮水情况：尚可
．大小便情况：不良
．睡眠情况：差
．自理程度：部分自理
　　（三）既往身体状况
．既往病史：有吸烟史余年，约一日一包。
．家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。
．过敏史：无过敏史
．月经生育史: 无
．嗜好：吸烟
　　（四）心理社会状况
　　．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
　　独立依赖 √   紧张√松弛   主动√被动   内向√外向
　　．精神情绪状态：紧张
　　．对疾病和健康的认识：部分了解
　　．医疗费用支付形式：自费
　　．适应能力（病人角色）：基本适应
　　．住院顾虑：疾病的恢复情况
　　．主要药物治疗（原则及药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类.β肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂.抗胆碱能药。
三、体格检查（主要阳性体征）
：次／分 ：次／分 ：
神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。
四、及目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率克，二氧化碳毫摩尔每升，血气分析，毫米汞柱，毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。
五、目前主要治疗及护理
.控制感染。 .支气管扩张药。 .祛痰药。 .糖皮质激素。 .长期家庭氧疗的护理。 .注意休息及活动安排。 .给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。 .咳嗽.咳痰的护理。 .呼吸机功能锻炼。
护理计划评分标准
学校名称               班级              学号                姓名
评 分 项 目
要 求
满分
实际得分
病
历
评
分
一般资料
每缺一项扣分
分

二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
（二）现在身体状况
（三）既往身体状况
（四）心理社会状况
叙述完整，条理清楚
用词恰当，叙述全面
内容完整，真实可行
能反映病人真实状况
分
分
分
分

三、及目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
项目齐全，书写规范
分

四、体格检查（主要阳性体征）
内容详实，陈述规范
分

五、目前主要治疗及护理
恰当运用医疗术语，
分

六、护理计划单
命名准确，排序合理
措施得当，叙述规范
分

七、护理记录
反映病情的进展及转归
分

八、出院指导
内容具体，条理清楚
分

九、病历书写
语言简练，字迹清楚
项目齐全，记录完整
分

指导
老师
评语

指导教师签名:                   总分:　　　　　　　　　日期：

　　六、护理计划单
日期
护理诊断
诊断依据
相关因素
预期目标
护理措施
措施依据
评价
签名

.清理呼吸道无效 

.气体交换受损 

.活动无耐力

.知识缺乏

.营养失调
病人自述 

咳嗽.气短.呼吸困难

患者活动耐力较患病前降低

缺乏慢性阻塞性肺疾病的知识

低于机体的需要
及呼吸道分泌物过多.病人疲乏有关

及气道阻塞，呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关
及肺气肿.肺部感染引起日常活动时供氧不足有关

缺乏疾病的治疗

及设施减少，消耗增加有关
痰液稀释，能咳出

呼吸平稳

能认识到合理休息的重要性，体力逐步休息，生活自理
能认识和了解疾病

患者认识到合理营养，保持标准体重的重要性
1. 病人采取舒适的体位，如：采取半卧位和坐位，以利呼吸。.呼困难，伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。.指导病人进行缩唇呼吸，腹式呼吸等呼吸锻炼，以加强胸膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能
保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅

肢体的锻炼

向病人宣教有关疾病的知识

补充充足的营养
乏缓解力症状 
患者呼吸困难症状得到改善
能说出活动耐力下降的原因，合理安排休息和饮食
病人掌握了有关疾病的知识休息.活动等的注意事项
患者的营养状况有所改善
 陈调调

陈调调

陈调调

陈调调

陈调调

　　七、护理记录
日期
护理记录
签名

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 患者于时分以‘慢性阻塞性肺疾病’步行入科，入科时首测体温°脉搏次 呼吸 血压,主诉天前病人受凉后再次出现咳嗽.咳白色泡沫痰，量约每天到毫升，伴喘息，活动后加重，为求进一步治疗故入科，遵医嘱给予二级护理，静脉补液等对症治疗。入科时观察神志清.精神差.咳嗽.咳痰十余年，再发加重天，遵患者保持心情愉快，积极配合治疗。
晨血已抽，等待行相关检查。

急性发作期需卧床休息，采取舒适的体位或半坐位。病情缓解后鼓励患者适当增加体力活动。使用高热量。高蛋白饮食。还应注意少吃产气食品，并应少量多餐，如无禁忌每日饮水量至少要毫升。观察病人尿量变化及小时出入量。
患者经过天的治疗及护理，现病情好转，遵医嘱给予出院。出院诊断为慢性阻塞性肺疾病，嘱患者注意休息，保持心情愉快，给予高蛋白.高脂肪.低糖类以及适量多种维生素和微量元素的饮食，可少量多餐进饮食。细嚼慢咽，避免引起便秘，按时服药，定时复查，如有病情反应，随时就诊。
出院。
 陈调调

陈调调

陈调调

陈调调

陈调调
八、出院指导
病因诱因
吸烟，职业性粉尘污染有关 
临床表现
 咳嗽.咳痰.气短或呼吸困难.全身症状
主要治疗
 长期家庭饮食.多喝水.稀释痰液
用药指导
 遵医嘱对症治疗
饮食指导
 高热量.高蛋白.易消化饮食
功能锻炼
 指导呼吸锻炼
休闲指导
 戒烟戒酒
疾病预防
 定期复查，不适随诊
自我调节
保持心情愉快 

护理专业健康教育计划评分标准
学校名称               班级              学号                姓名
评 分 项 目
要 求
满分
实际得分
健
康
教
育
计
划
评
分
眉栏项目
记录完整，无漏项
分

健康教育需求
能反应病人心理社会状况
项目齐全，陈述规范
内容全面，符合病情需要
分

护理诊断
护理诊断命名准确
诊断依据恰当排序合理
相关因素陈述规范
分

解决方案
制定的护理措施切实可行
并且及诊疗方案相符
分

护理经验总结
找出护理过程中的不足
有收获并提出改进意见
条理清楚，结构合理
分

教育计划书写
内容全面具体，恰当使用医学术语
字迹清楚，记录符合要求
分

指
导
老
师
评
语

指导教师签名:                   总分:　　　　　　　　　日期：

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