特殊护理单元质量管理与监测.doc

特殊护理单元质量管理与监测
（五）特殊护理单元质量管理及监测
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
该项得分
234
手术室护理质量管理及监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
(1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则
(2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施
(3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范
(4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施
(5) 有医疗废弃物处理的规范及流程
护理主要检查点：
（1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识
（2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防及控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。
（3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。
（4）外科手消毒：随机抽考护士一名
（5）医疗废弃物分类处置。

2、 制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规
（1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责
（2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容
（3）执行《手术安全核查》制度并有记录
（4）有手术患者标本管理制度、实施记录
（5）建立并实施手术中安全用药制度
（6）建立并实施手术物品清点制度
（7）有手术患者交接、核查护理记录
（1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度
工作流程：外来器械管理流程
岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责
（2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容及考核项目
（3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容
（4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名
（5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理）
（6）手术物品清点有制度，查看落实情况
（7）查看手术患者交接单和护理记录单

3、有对各项制度的培训及考核
（详见护士分阶段培训和考核）
查看相关资料，询问护士

*4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目，每月有科会记要（有质量的相关记录）
查看相关资料，询问护士

5、有突发事件的应急预案，有演练

1）有突发事件预案：如防火、停电、停水、停气、突发群体意外伤的应急预案。
（防火预案：考核护士）
（2）急救：大出血、中心吸引停止、氧气供应停止、仪器设备故障、坠床的应急程序。
（大出血的应急程序：考核护士一名）
查看相关资料，询问护士

235
消毒供应中心护理质量管理及监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
(1) 建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求
(2) 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求
(3) 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程及判定标准
(4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录
(5) 有供应室特殊感染记录
(6) 有医疗废弃物处理的规范及流程
护理主要检查点：
（1）CSSD四个区域划分明确，人流物流不交叉，三个通道不逆行。检查复用器械的处理流程。
（2）除特殊感染外，物品的处理遵循先清洗后消毒的程序，取消初消毒的程序。
（3）预真空灭菌器每日空锅正确进行B-D测试（下排气压力灭菌器不做），每周有一次生物监测。必要时现场抽查灭菌器的性能和灭菌过程是否合格。（B-D测试过程参数记录、灭菌过程参数记录？）
（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器械、门诊和病区的复用器械）。检查管腔器械或穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记录本。
（6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。

2、 有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、及相关科室的联系制度等）
检查外来器械管理制度，包括制度的台账、流程的落实和询问护士，检查质量追溯管理制度和记录情况
实地查看，查看相关资料，询问护士

*3、有及相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈及记录，并有整改措施
检查科室有关临床科室对灭菌物品质量信息反馈的记录和存在问题整改。
查看相关资料，询问护士

4、有各项培训及考核记录

检查科室的培训和考核记录本，并有签名
查看相关资料，询问护士

*5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施

检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）
查看相关资料，询问护士

6、有各种安全警示标识

科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识
实地查看，询问护士

7、有突发事件的应急预案，有演练

科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签名记录
查看相关资料，询问护士

236
新生儿室护理质量管理及监测。

1、 有新生儿各项管理制度及工作流程

(1)科室有相关制度：院感管理制度、病房安全管理制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度
（2）科室相关流程：新生儿出、入院流程，新生儿转运、转科流程，各类护理操作流程
询问护士有哪些相关核心制度
查看相关资料，询问护士

2、 对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录

查看培训考核记录
婴幼儿出入院身份确认流程
查看相关资料，询问护士

3、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程
（1）布局合理，手卫生设施齐全
（2）有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识
（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录
（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子
（5）有传染患者隔离、护理措施
（6）有医疗废弃物处理的规范及流程
护理主要检查点：
(1)新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手设施、每床有免洗手液配置
（2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品
（3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录
（4）查看一名工作人员洗手，询问工作人员何时需洗手、何时需手消毒。并有平时手卫生依从性调查反馈记录情况
（5）查看或询问传染患者隔离、护理措施
（6）医疗垃圾分类处理符合要求

4、建立及完善新生儿病房安全管理制度
（1）有新生儿病室紧急风险预案或流程
（2）实施新生儿身份识别标识管理

有紧急预案：婴儿失窃、窒息、婴儿坠床、烫伤、静脉外渗（尤其是钙剂外渗）、身份识别管理制度，询问护士其中一个预案
实地查看，查看相关资料，询问护士
实地查看标识是否规范

5、有专业知识培训计划及考核记录

查：考核的台账
询问护士：新生儿常见病（新生儿高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿肺炎的护理评估及及观察要点。）
查看相关资料，询问护士

*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进

建议查台账，不必询问护士

7、有突发事件的应急预案，有演练

查台账，建议查停电或火灾的应急处理
查看相关资料，询问护士

237
介入诊疗室护理质量管理及监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
(1) 各功能区域明确分开，标识清晰
（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录
(3) 无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌物品放置间
（4）有医疗废弃物处理的规范及流程

护理主要检查点：
（1）有缓冲区域，标识清楚，有洗手设备，有辐射禁止标志，工作人员和病人通道分开
（2）手卫生培训记录，监测结果记录，掌握洗手程序
（3）现场查看
（4）医疗废弃物分类处置
实地查看，查看相关资料，询问护士

3、 有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程

工作制度：消毒隔离制度、仪器管理制度、耗材管理制度、安全管理制度、辐射管理制度、巡回护士制度、急诊班工作制度
护理操作规范及流程：除颤、CPR
常见疾病的配合流程：冠脉造影、起搏器安装术、射频消融术、先心介入治疗术
查看相关资料，询问护士

4、 科室药品标识清晰，放置符合规范

药品标识清晰，放置规范，定期清点、检查（药品浓度、剂量、有效期等）有记录，无过期药

实地查看，询问护士

5、 抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录

仪器设备外观整洁，配有简单易懂的使用说明，定期测试、维护有记录，新购置的设备科内相关人员需培训、考核有记录实地查看，查看相关资料，询问护士

6、 对护士有培训及考核记录

检查科室的培训和考核记录本
查看相关资料，询问护士

*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进
检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）
查看相关资料，询问护士

7、 有突发事件的应急预案，有演练

查科室突发事件（机器故障、停电、火警）的应急预案，及相应的培训及演练记录
查看相关资料，询问护士

238
重症监护室护理质量管理及监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
（1）布局合理，手卫生设施齐全
（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。
（3）对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位，有监测记录
（4）有医疗废弃物处理的规范及流
护理主要检查点：
（1） 床单位空间合理，有分割（隔帘），手卫生设施全
（2） 查手卫生监测和培训记录
（3）询问或查看现病历，查院内感染者的管理情况
（4）医疗废弃物是否分类处置。
实地查看，查看相关资料，询问护士

2、有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规

（1）工作制度是否健全（交接班制度、转运制度、消毒隔离制度、查对制度、仪器管理制度、药品管理制度…）：各项制度是否落实：询问一名护士
（2）各项技术规范是否有书面资料：实地考核一名护士的技术操作
（3）随机询问一名护士的岗位职责
（4）模拟考核危重患者入室流程或抢救流程
查看相关资料，询问护士

3、有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录

（1）危重患者安全管理制度齐全：导管的安全管理、压疮管理、抢救仪器物品的管理、各类药品的管理、各类标本的正确采集送检…
查看相关资料，询问护士

4、对护士有培训及考核记录

（详见护士分阶段培训和考核）
查看相关资料，询问护士

5、重症患者护理措施落实到位。
(1)查看基础护理的落实情况：患者体位、头发、指甲、皮肤、五官…
(2)专科护理落实情况：各类导管固定科学合理、床边仪器运转正常…
(3)心理护理贯穿治疗操作整个过程
(4)护士对病人的病情了解、护理问题准确目前所采取的措施有效实地查看，询问患者、护士

*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施

有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目，每月有科会记要（有质量的相关记录）
查看相关资料，询问护士

8、 有突发事件的应急预案，有演练

1）有突发事件预案：如防火、停电、中心吸引停止、氧气供应停止、停水、突发群体意外伤的应急预案。
（停电预案：考核护士一名）
（2）急救：室颤、心跳骤停、窒息、气管插管非计划拔管、大出血、仪器设备故障的应急程序。
（应急程序：考核护士一名）
查看相关资料，询问护士

239
血液透析室护理质量管理及监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标。设有传染性疾病患者隔离区
（2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实
(3) 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范
（4）有医疗废弃物处理的规范及流程
护理主要检查点：
(1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分隔明显。有规范的上下机操作流程及各项仪器操作规程
(2)新病人透前四项检验齐全并有记录，每3-6个月复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析，阳性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相对固定工作人员。
(3)有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到位。
(4)有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。
(5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，至少每3个月对透析用水进行内毒素监测，对透析用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措施和应急预案。
(6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。实地查看，查看相关资料，询问护士

2、有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准

(1)工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度、查对制度、物品药品设备及仪器管理制度、业务学习制度、感染标记物阳性病人透析管理制度等等。
(2)有各级护理人员岗位职责及血透室各项操作流程。
(3)护士具备护士资格证书及执业证书，并接受三个月以上专业培训。
(4)有护士分阶段培训计划和考核记录。
查看相关资料，询问护士

3、有急救设备及管理制度，急救设备处于备用状态

(1)有急救设备及药品管理登记制度，急救药品、器械严格做到四定，仪器处于良好备用状态。
(2)急救物品和药品每月有自查并记录。
(3)有危重病人抢救制度及抢救配合流程。

4、有健康宣教制度及落实记录

(1)落实健康教育制度，定期以各种形式向病人宣教血透相关知识，并有记录。
有各种便民服务措施 ，定期征求病人意见，每月进行病人满意度调查。查看相关资料，询问护士，患者

5、对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录

(1)有各级护理人员培训计划及考核记录。
对考核结果不理想者有持续质量改进措施。
查看相关资料，询问护士

*6、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施

(1)成立CQI质量管理小组，各小组成员间分工明确。
(2)有血透室专项质量检查标准，每月进行自查
(3)对护理部检查及每月自查结果有持续质量改进措施
每年有两项持续质量改进项目.
查看相关资料，询问护士

7、有突发事件的应急预案，有演练

(1)有血透室停水、停电等突发事件的应急预案。
(2)有突发事件应急演练及考核记录。
(3)有血透室各种急性并发症的处理流程。
查看相关资料，询问护士

240
急诊科（室）护理质量管理及监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
（1）布局合理，手卫生设施齐全
（2）有医院感染管理培训制度及培训记录
（3）有医疗废弃物处理的规范及流程

护理主要检查点：
（1）手卫生设施齐全
（2）查手卫生监测和院感培训记录
（4）医疗废弃物是否分类处置。
实地查看，查看相关资料，询问护士

2、有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规
（1）科室相关制度：抢救工作制度、预检分诊制度、绿色通道制度、急诊仪器管理制度等
（2）科室工作流程：预检分诊流程、绿色通道流程、危重病人转运流程、入观和出观流程等
（3）科室各区域各班的岗位职责明确
（4）科室有各类急症的护理常规
（5）各类急救仪器操作常规：呼吸机、洗胃机、心电图机、心电监护仪、除颤仪等

查看相关资料，询问护士

3、有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案
科室有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案
人员、仪器、床位的调配预案
查看相关资料，询问护士，呼叫1-2备班人员

4、有危急值报告制度，护士能掌握并正确运用报告流程
（1）科室有危急值报告制度
（2）科室建立危急值报告登记本，查看登记情况
查看相关资料，询问护士

5、有医疗急救及院前急救衔接制度，保证危重患者救治的连续性和及时性
(1)科室建立医疗急救及院前急救衔接制度
(2)实地查看及院前急救的交接情况
实地查看，查看相关资料，询问护士

6、有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，对危及生命安全的患者优先就诊
（1）科室有完善的预检分诊制度和流程
（2）实地查看预检护士的分诊情况

实地查看，查看相关资料，询问1名护士

7、抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范，处于应急备用状态，完好率达到100%。定期检查并记录
（1）抢救仪器、药品、物品有专人管理，完好率达到100%
（2）定期检查性能、有效期情况，对存在问题提出改进措施
实地查看，查看相关资料，询问护士

9、 护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有培训、考核记录
10、
（1） 科室有对心肺复苏等急救技术进行培训和考核记录
（2）考核操作（选择1项）：心肺复苏、呼吸囊、除颤、洗胃、呼吸机。
考核1名护士，查看相关资料，询问相关人员

*9、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
1）科室质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施
(2)每年有两项以上持续质量改进项目

实地查看，查看相关资料，询问护士

10、有突发事件的应急预案，有演练
（1）科室有突发事件预案：如火灾、停电、停氧、仪器故障等
（2）针对预案每年有2次以上演练，对存在问题提出整改措施
查看相关资料，询问护士

新生儿病房的前瞻性建议：
1、病房布局 洁污通道分流（二通道）
专门的家属接待室
专门的隔离病房
2、拖把的管理 干燥放置、分区域、有标识
3、医院要有专门的营养师配奶
介入诊疗室建议：
交接单（及病房交接时的交接单）
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