二十项危重病人护理常规.doc

淮南新康医院

危
重
患
者
护
理
常
规

护理部
二〇一三年一月

目 录
一、 危重病人基础护理常规
二、 昏迷患者护理常规
三、 休克患者护理常规
四、 脑疝护理常规
五、 脑出血护理常规
六、 癫痫持续状态护理常规
七、 上消化道大出血护理常规
八、 糖尿病酮症酸中毒护理常规
九、 急性肾衰竭护理常规
十、 呼吸衰竭护理常规
十一、 心力衰竭护理常规
十二、 急性颅脑损伤
十三、 腹部外伤性多脏器损伤护理常规
十四、 （血）气胸护理常规
十五、 异位妊娠护理常规
十六、 子痫
十七、 新生儿窒息
十八、 气管切开患者护理常规
十九、 使用呼吸机患者护理常规
二十、 胸腔闭式引流护理常规

一、危重病人基础护理常规
（一）热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。
（二）及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
（三）急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。
（四）卧位与安全：
1、根据病情采取合适体位。
2、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
3、牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
4、高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
5、备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
（五）严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
（六）遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
（七）保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
（八）保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
（九）视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
（十）基础护理
1、做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。
2、晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。
3、保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
4、做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。
5、加强皮肤护理，预防压疮。
（十一）心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规
（一）观察要点：
1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。
2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。
3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
（二）护理要点：
1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
5、促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。
9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。
11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
（三）健康教育
1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规
（一）观察要点
1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。
2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
4、观察中心静脉压（CVP）的变化。
5、严密观察每小时尿量，是否∠30 ml／h；同时注意尿比重的变化。
6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
（二）护理要点
1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。
5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。
6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。
8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。
10、做好患者及家属的心理疏导。
11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
（三）指导要点
1、进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
3、指导患者按时服药，定期随诊。

四、 脑疝护理常规
（一）观察要点
1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。
2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。
4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。
（二）护理要点
1、急救护理
（1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
（2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。
（3）消除引起颅内压增高的附加因素：
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；
②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；
③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。
（4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。
（5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：
呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；
循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；
药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
（6）严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。
2、术后护理
（1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。
（2）体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
（3）准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。
（4）呼吸道管理 ：
①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异
②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；
③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染；
④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。
⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；
⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
（5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。
（6）骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
（7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。
（8）饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。
（9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。
（三）指导要点
1、限制探视人员，保持病房安静。
2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。
3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。
4、避免剧烈咳嗽及用力排便。
5、进行饮食指导。
6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
7、 对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

五、脑出血护理常规
（一） 急性期绝对卧床休息4～6周，抬高床头15°～30°，减少不必要搬动。
（二） 保持呼吸道通畅，取平卧位头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放气道，及时吸痰，清除口鼻分泌物。给予氧气吸入，氧流量2～3L/min。
（三） 躁动者用约束带约束，使用护栏。
（四） 监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况，如出现意识加重、剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸变慢，提示脑疝发生；如呼吸由深而慢变为快而不规则或双吸气、叹息样、潮式呼吸，提示呼吸中枢受到严重损坏；如呕吐咖啡样液体或解柏油样大便则提示消化道出血。
（五） 健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能。
（六） 危重病人禁食24～48小时，进食困难者给予鼻饲流质。
（七） 急性期保持瘫痪肢体处于良资位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。如健手梳发，头转向患侧，用健侧手从健侧额部开始向头后颈部梳理，要求手指紧压头皮，缓慢向后推动，重复20次；捏挤患手，患手置于胸前，用健手拇指、食指沿患侧各手指两边由远端向近端捏挤，并在手指近端根部紧压20秒。每个手指重复5次。环绕洗脸、半桥抬臀、抗阻夹腿、跷腿摆骻等。
（八） 指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、排便用力、多度劳累等诱因。

六、癫痫持续状态护理常规
（一）观察要点
1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。
2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。
3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。
（二）护理要点
1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。
2、急性发作期护理：
（1）保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。
（2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
（3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。
（4）控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。
（5）严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。
（6）药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。
（7）降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。
3、一般护理（间歇期护理）
（1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。
（2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。
（3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。
（4）体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。
（5）服药要求：按时服药，不能间断。
（6）口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。
（7）留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。
（8）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。
（三）健康教育
1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。
2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。
3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。
4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。
5、 指导病人适当的参加体力和脑力活动。

十三、上消化道大出血护理常规
（一）观察要点
1、严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。
2、评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。
3、定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。
4、评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量：
（1）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。
（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。
（3）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。
（4）柏油便提示出血量为500ml－1000m。
5、注意观察腹部体征。
6、观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
7、观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。
（二）护理措施
1、出血期的护理
（1）保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。
（2）体位：采用头抬高15～30°，下肢抬高30～45°卧位。
（3）遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗胃。
（4）床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。
（5）若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。
（6）遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。
（7）做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。
2、并发症期的护理
（1）肝昏迷的护理：
①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。
②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。
③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。
（2）防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。
（三）健康教育
1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2、生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。
3、戒烟、禁酒。
4、遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。
5、定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

八、糖尿病酮症酸中毒
（一）卧床休息，昏迷者保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，注意安全防范，如加床栏、使用约束带。
（二）立即用生理盐水建立静脉通路1～2条，严格按医嘱调节滴速，先快后慢，如无心力衰竭一般在前2小时内需输入1000～2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况及中心静脉压速度，24小时输液总量约4000～5000ml。
（三）严格控制胰岛素给药速度：加强血糖监测，血糖下降速度以每小时3.9～6.1mmol/L为宜，血糖下降过快或过慢均应与医生联系，以便及时调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时改为输注葡萄糖溶液，按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算。告知病人进餐前仍需皮下注射胰岛素。
（四）严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，记录24小时出入量。
（五）定期监测血糖、血酮、尿糖、尿酮、血气分析及电解质。采血必须在非输液肢体侧进行。用胰岛素治疗期间，测量血糖每1～2小时一次。血气分析及电解质每3～4小时测量一次，至基本恢复正常。
（六）观察病人水电解质失衡及脱水现象，如眼球凹陷、唇裂、口腔、皮肤黏膜干燥，感觉异常、麻痹等有无好转或加重。
（七）鼓励清醒病人大量饮水，昏迷者可鼻饲温开水，每日饮水量应达4000ml。进清淡饮食，保证主食摄入量，暂禁脂肪类食物，直至酮症消失。
（八）告知病人及家属避免酮症酸中毒的诱因，如感染、外伤、中断胰岛素治疗或应用胰岛素剂量不足、暴饮暴食、精神过度紧张等。

九、急性肾衰竭护理常规
（一）观察要点
1、观察患者尿量情况。
2、观察患者水肿情况、血压变化情况。
3、观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。
4、观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。
（二）护理措施
1、绝对卧床休息。
2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。
3、少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。
4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。
5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。
6、注意皮肤及口腔护理。
7、有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。
（三）健康教育
1、向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。
2、指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。
3、督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。
4、告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。
5、告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。

十、呼吸衰竭护理常规
（一）观察要点
1、观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。
2、注意观察有无肺性脑病症状及休克。
3、监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
4、观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。
（二）护理措施
1、饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。
2、保持呼吸道通畅
（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
（3）神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。
3、合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1～2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
5、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。
6、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。
7、用药护理：
（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。
（三）健康教育
1、教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。
2、鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
3、预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。
4、劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。
5、严格控制陪客和家属探望。

十一、心力衰竭护理常规
（一）观察要点
1、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。
2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。
3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。
4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
（二）护理措施
1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
2、氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6～8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。
3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
4、用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。
5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。
6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。
7、饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
（三）健康教育
1、予以饮食指导，戒烟、戒酒。
2、注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。
3、告知患者按时服药，定期复诊。
4、指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。
5、 指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

十二、急性颅脑损伤
（一） 一般紧急处理措施：
1、病人平卧，若伤情许可，宜将头部抬高15°～30°，偏向一侧。
2、保持呼吸道通畅，防止气道阻塞和误吸发生，给氧。
3、控制伤口出血，消毒敷料加压包扎，防止伤口再污染。
4、建立静脉通道，予以抗休克或脱水治疗。
（二）不同部位脑损伤的救护
1、头皮损伤：（1）单纯头皮裂伤，剃除局部头发，清创缝合；（2）头皮小血肿加压包扎，大血肿在无菌操作下行血肿穿刺后加压包扎；（3）合理使用抗生素、破伤风抗毒素，预防感染。
2、颅骨损伤：（1）颅骨凹陷性骨折合并有脑组织受压症状者，立即送手术室；（2）颅底骨折合并脑脊液漏时，取头高静卧，头偏向一侧，并用治疗巾在外耳周围铺一无菌区。禁止堵塞、冲洗；禁忌做腰穿；避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻；给予抗生素；大多数漏口会在伤后1～2周愈合，如超过1个月未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。
3、脑损伤：（1）如有锐利物品刺入头部，切忌拔出，以免大出血；（2）脑组织膨出，禁止回纳，用消毒碗覆盖包裹；（3）闭合性脑损伤如出现颅内高压症状，立即建立静脉通道给予脱水治疗；（4）CT检查，可显示脑挫伤的部位、范围，有无脑室受压、中线移位及颅内血肿等情况。
（三）严密观察病人病情变化
1、意识：经常呼唤病人的姓名，询问伤情或用针刺、手捏皮肤，观察病人有无吞咽及咳嗽动作，根据各类反射消失情况来判断病人有无意识障碍及其程度。
2、瞳孔：若刚受伤时，双侧瞳孔散大，对光反射良好，可能是大脑皮质受抑制所致；若一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑疝；如瞳孔大小多变，不等圆，对光反射减弱或消失，提示脑干损伤。
3、生命体征：若损伤累及脑干，可出现中枢性高热；若伤后血压上升，脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝的发生。
4、症状观察：若头痛、呕吐持续加重，肢体出现相应的病理征或有癫痫发作，均提示颅内压升高或病情加重。
（四）用药护理
1、应用脱水药时注意水、电解质、酸碱平衡；避免药液外渗造成局部组织坏死；老年病人，注意观察尿量变化，防止肾衰竭的发生。
2、控制液体的摄入量：短时间内大量饮水及过量过多的输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿，增高颅内压。
3、禁用吗啡、哌替啶（杜冷丁）镇静，防止诱发呼吸暂停，也影响病情观察。
4、如有抽搐情况，可遵医嘱给予地西泮，使用后注意观察呼吸变化。
（五）心理护理：不论损伤轻重，病人及家属均对颅脑损伤的恢复存在一定忧虑。对轻型颅脑损伤的病人，应鼓励尽早自理生活，避免情绪激动。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。
（六）加强基础护理，防止并发症的发生。
（七）健康指导：环境尽量保持整洁、安静。循序渐进地进行康复及语言锻炼。加强营养并增加纤维素摄入量，防止便秘，促进疾病康复。

十三、腹部外伤性多脏器损伤护理常规
（一）观察要点
1、严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。
2、观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
3、观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。
4、观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。
（二）护理要点
1、保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
2、迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。
3、体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。
4、遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。
5、术后护理：
（1）体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；
（2）遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；
（3）严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；
（4）切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；
（5）疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；
（6）引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。
（7）评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。
6、做好基础护理，预防感染：
（1）病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。
（2）口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。
7、饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。
8、心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。
（三）指导要点
1、做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。
2、适当休息，注意锻炼，促进康复。
3、告知患者饮食注意事项。
4、告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。

十四、（血）气胸护理常规
（一）观察要点
1、观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。
2、观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。
3、观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。
4、注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。
5、观察用药后的反应及副作用。
（二）护理要点
1、体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。
2、保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；
3、及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。
4、迅速纠正呼吸及循环系统障碍：
（1）立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。
（2）维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。
5、氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。
6、应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。
7、镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。
8、保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。
9、预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。
10、加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。
11、病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。
（三）指导要点
1、嘱注意安全，防止发生意