《江苏省机动车维修费用结算清单》格式.doc

附件3：
江苏省机动车维修费用结算清单
（计算机打印版格式）
编号：
托修方
单位名称
(车主姓名)

送修人

车牌号码

厂牌型号

维修类别

进厂日期

合同编号

工单号码

出厂里程表读数
km
合格证号

联系电话

承修方
单位名称

联系电话

单位地址

E-mail:

开户银行

帐号
第×联

××××联

表一 维修费用结算表（维修费用=维修诊断费+检测费+材料费+工时费+加工费+其他费用）
序号
名 称
金 额（元）
备 注
1
维修诊断费

2
检测费

3
材料费

4
工时费

5
加工费

6
其他费用

7
合计金额

实收金额大写（元）：
表二 维修诊断费
序号
维修诊断项目
金 额（元）
备注
1

2

…

维修诊断费合计金额（元）：
表三 检测费
序号
检测项目
金 额（元）
备注
1

2

…

检测费合计金额（元）：

表四 材料费
序号
材料名称
厂牌规格
单位
数量
单价（元）
金额（元）
备注
1

2

…

托修方自备配件：

材料费合计金额（元）：
表五 工时费 工时单价： 元/工时
序号
维修项目
结算工时
金 额（元）
备 注
1

2

…

合计工时：
第×联

××××联
工时费合计金额（元）：
表六 加工费
序号
加工项目
金额（元）
备注
1

2

…

加工费合计金额（元）：
表七 其他费用
序号
费用项目
金 额（元）
备注
1

2

…

其他费用合计金额（元）：

1、是否有托修人支付费用更换的旧配件：
□ 旧配件已确认，并由托修方回收 □ 旧配件已确认，托修方声明放弃 □无旧配件
2、结算清单项目及应付金额经双方核实，客户签字后生效。

客户签字 ： 结算员签章：
承修方（盖章）

日期： 年 月 日