放射诊疗许可校验申请表.docx

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放射诊疗许可校验申请表申请单位：〔公章〕填表日期：年月日填写说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报上级卫生主管部门。医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。三、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。四、表中 “负责人〞，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，那么填写主要负责人姓名。五、申请材料应使用A4规格纸张打印〔中文使用宋体小4号字，英文使用12号字〕，申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式二份，逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。六、凡文字后有 □ 者，应中选择与申请内容相符的方框中打√ 。七、射线装置的“主要参数〞是指X射线机的电流〔mA〕和电压〔kV〕、加速器线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、“最大等效年操作量〞、“ 最大等效日操作量〞应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法人代表邮编联系人电话传真许可证编号放射工作人员数有效期年月日至年月日许可项目放射治疗□ 立体定向〔X刀〕治疗□ 立体定向〔γ刀〕治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗工程□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗工程□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料 1、?放射诊疗许可证?正、副本；?医疗机构执业许可证?副本 □ 2、校验周期内放射诊疗工作总结； □ 3、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况 □ 4、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； □ 5、校验周期内放射工作人员的安康检查报告； □ 6、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料及执业证书、职称证书复印件；□ 7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； □ 8、放射事件发生与处理情况； □ 9、卫生部门要求提供的其它资料。 □ 申报单位保证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关标准、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此所造成的一切后果。法定代表人〔签字〕单位〔公章〕年月日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所工作场所级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素核素名称活度(Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期申请单位意见法定代表人〔签字〕申请单位〔公章〕年月日审核机构意见经办人(签章) 审核机构(盖章) 年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年月日许可证校验日期及编号日期：年月日编号：证字( )第号

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