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1、 放射诊疗许可校验申请表 申请单位：〔公章〕 填表日期： 年 月 日 填 写 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 二、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报上级卫生主管部门。医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 三、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 四、表中 “负责人〞，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，那么填写主要负
2、责人姓名。 五、申请材料应使用A4规格纸张打印〔中文使用宋体小4号字，英文使用12号字〕，申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式二份，逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 六、凡文字后有 □ 者，应中选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数〞是指X射线机的电流〔mA〕和电压〔kV〕、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量〞、“ 最大等效日操作量〞应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机
3、构名称 地 址 法人代表 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向〔X刀〕治疗□ 立体定向〔γ刀〕治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗工程□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□
4、 γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗工程□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料 1、?放射诊疗许可证?正、副本；?医疗机构执业许可证?副本 □ 2、校验周期内放射诊疗工作总结； □ 3、放射诊疗设备、防护用品清单、人
5、员一览表及变动情况 □ 4、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； □ 5、校验周期内放射工作人员的安康检查报告； □ 6、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料及执业证书、职称证书复印件；□ 7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； □ 8、放射事件发生与处理情况； □ 9、卫生部门要求提供的其它资料。
6、 □ 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关标准、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此所造成的一切后果。 法定代表人〔签字〕 单位〔公章〕 年 月 日 射 线
7、 装 置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期
8、 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 申请单位意见 法定代表人〔签字〕 申请单位〔公章〕 年 月 日 审核 机构 意见
9、 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 许可 证校验日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号
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