零售药店换发《药品经营许可证》申请表.doc

零售药店换发《药品经营许可证》申请表

药 品 零 售 企 业

换发《药品经营许可证》申请表

申请单位： （公章）

填报日期： 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
一、内容填写应准确。
1、 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。
2、 第三页的企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是《药品经营许可证》上有的项目，均以《药品经营许可证》上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。
“核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围，而“拟申请经营类别”和“拟申请经营范围”栏填写企业在换证后希望经营的药品类别和范围。如不希望变更原有的经营范围，则在“拟申请经营类别”中选择“不变更”。
企业换证自查报告填写不下可另附页（附页上加盖企业公章）。
3、“现场审查情况”由现场检查验收组根据企业实际的验收情况填写。
三、报送材料应附以下材料：
1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。
2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员应附身份证明、履历表、健康证、执业资格证书或职称证书复印件；其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并及所报材料相符）。
四、申报单位的《药品经营许可证》上的内容应及工商部门所发的营业执照内容相符。
五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章(每页)。
六、申报材料应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企 业 基 本 情 况
企业名称

许可证号

经营地址

面 积

仓库地址

面 积

经营方式

经济性质

电 话

核准
经营范围

拟申请
经营类别
□ 处方药及非处方药 □ 处方药除外 □ 乙类非处方药 □ 不变更
拟申请
经营范围

开办时间

职工人数

上年销售额

身份证号码
法定代表人

职称

从药年限

企业负责人

职称

从药年限

质量负责人

职称

从药年限

驻店药师

职称

从药年限

驻店药师

职称

从药年限

联 系 人

电话/手机

传 真

企
业
换
证
自
查
报
告

注：此页由申请单位填写。
企
业
换
证
自
查
报
告
注：此栏由申请单位填写，版面不够可另附页
经办人审查情况

《药品经营许可证》效期内有无违规行为

违规
行为
的说
明及
审查
结果

审
查
意
见
经办人： 年 月 日

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