医院多学科会诊(MDT)申请表.doc

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多学科会诊（MDT）申请表
姓 名

性 别

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住院号

联系电话

会诊时间

会诊地点

初步诊断

诊断依据
1.主诉：
2.病理检查：
3.影像资料：
4.实验室检查：
会诊目的
1.首次住院的肿瘤病人，需要进一步明确诊断 □
2.需要确定治疗方案断 □
3.需要调整治疗方案断 □
4.手术后的而病人需要制定下一步治疗计划断 □
拟会诊专家组成员

申请医生

科主任

医务科意见