椎管内麻醉并发症防治专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,辽宁省,2008,年各级医疗机构麻醉比例（,%,）,三年期间：,11,例,马尾综合症：,2,神经损伤 ：,7,截 瘫 ：,1,死 亡 ：,1,全麻,脊麻,硬膜外,腰,-,硬联合,神经阻滞,局麻,+MAC,31.9%,4.2%,17.8%,27.4%,8.2%,10.6%,1,2009,年中华医学会麻醉学分会指南巡讲会议,椎管内麻醉并发症防治专家共识,中华医学会麻醉学分会,吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国,薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练,2,概述,定义：,指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响,目的,：,为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后,本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。,3,椎管内麻醉并发症,1,椎管内阻滞相关并发症,2,药物毒性相关并发症,3,穿刺置管相关并发症,4,心血管系统并发症,呼吸系统并发症,全脊髓麻醉,恶心呕吐,尿潴留,3,2,1,6,异常广泛的脊神经阻滞,4,5,1,椎管内阻滞相关并发症,5,1,椎管内阻滞相关并发症,2,药物毒性相关并发症,3,穿刺置管相关并发症,6,局麻药的全身毒性反应,马尾综合征,短暂神经症（,TNS,）,3,2,1,肾上腺素的不良反应,4,2,药物毒性相关并发症,7,（二）马尾综合征,马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,8,典型病例,(,引自,Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.),48,岁男患者，右腹股沟斜疝修补术,腰麻，,L4-5,间隙,24,号针穿刺（坐位），过程顺利，,5%,利多卡因,75mg+7.5%,葡萄糖,+,肾上腺素,0.1mg+,芬太尼,0.1mg,注入，,5,分钟后阻滞平面在,L3,。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因,50mg,，阻滞平面,T10,。,术后连续,12,小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎,X,片及,MRI,检查无异常。,6,个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，,S35,区域双侧感觉明显减弱。,9,（,1,）局麻药鞘内的直接神经毒性,（,2,）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿,（,3,）操作因素损伤。,马尾综合征病因,10,1937,年,Ferguson,和,Watkins,报道,14,例马尾综合症,-Durocaine,（含,15%,普鲁卡因等）,1980,年发现氯普鲁卡因神经毒性,亚硫酸盐,1991,年报道,CSA,导致神经毒性（,4,例）,3,例为,5%,利多卡因,+7.5%,葡萄糖,-28,号细导管,1,例为,0.5%,地卡因,+5%,葡萄糖,-,超过正常剂量,FDA,宣布废除细导管,CSA,技术（,27,号）,1992,年陆续报道了利多卡因的神经毒性,利多卡因,局麻药安全性的“金标准”,11,1995,年,Sakura S,等一项实验,Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate sodium channels.,Anesth Analg,81:338-346,-,局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！,河豚毒素（,TTX,）试验：,1,）,具有与,Na,通道亲合力高，比局麻药强,但结合较松散的特点,2),神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组织学无任何改变，甚至用,10,倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。,3),相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。,12,治疗指数并不是判定局麻药神经组织毒性和安全性的指标：,LD50/ED50,在目前临床所应用的局麻药中,氯普鲁卡因,利多卡因,LD50/ED50,都较高,普鲁卡因,dicainlevobupivicainrropacainBupicain,Etidocain,13,马尾综合征的危险因素,主要因素,影响因素,备注,蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度,给药剂量,最重要的因素,局麻药的浓度,影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素,如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。,局麻药的种类,局麻药直接的神经毒性,血管收缩剂,肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和,2,氯普鲁卡因引起的神经损伤。,14,由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：,（,1,）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过,4cm,以免置管向尾过深；,（,2,）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；,（,3,）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。,（,4,）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（,1.25,至,8,）不得超过,8,；,马尾综合征的预防,15,一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：,（,1,）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；,（,2,）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；,（,3,）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。,马尾综合征的治疗,16,局麻药的全身毒性反应,马尾综合征,短暂神经症（,TNS,）,3,2,1,肾上腺素的不良反应,4,2,药物毒性相关并发症,17,（三,),短暂神经症,（,TNS,）,症状发生于脊麻作用消失后,24,小时内，在,6,小时到,4,天消除,大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，,50%,100%,的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝,体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率：,变异很大，利多卡因脊麻发生率高（,4%,33%,），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达,30%,36%,，仰卧位则为,4%,8%,。,18,目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：,（,1,）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；,（,2,）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位,（,3,）手术种类：如膝关节镜手术等；,（,4,）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。,TNS,的病因和危险因素,19,尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液,TNS,的预防,20,（,1,）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始,TNS,的治疗；,（,2,）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；,（,3,）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；,（,4,）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；,（,5,）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,TNS,的治疗,21,1,椎管内阻滞相关并发症,2,药物毒性相关并发症,3,穿刺置管相关并发症,22,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,硬膜穿破后头痛,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：,粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,23,椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。,临床表现为,:,在,12,小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。,如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。,其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。,椎管内血肿的临床表现,24,椎管内血肿的形成因素和危险因素,形成因素,椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤,椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内,“,自发性,”,出血。大多数,“,自发性,”,出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。,危险因素,患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；,麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；,治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。,25,椎管内血肿的预防,穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺,对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞,1,）对凝血功能异常的患者评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。血小板低于,80,109/L,椎管内血肿风险明显增大,2,）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，可参考美国专家共识（附录一）,3,）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每,2,小时进行一次神经功能检查,（,3,）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下,降,的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血,肿的风险,较大,26,1),普通肝素,（,1,）静脉用肝素,停药四小时后方可穿刺、置管、拔管,穿刺、置管、拔管后一小时方可应用,与抗凝、溶栓联合增加风险,（,2,）皮下肝素,10000,单位,/,日 同静脉肝素,应用,5,天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞,2),低分子肝素,（,1,）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险,（,2,）单次脊麻安全,（,3,）预防量,12,小时后、治疗量,4,小时后方可穿刺,（,4,）术前,2,小时则避免椎管内阻滞,（,5,）穿刺,24,小时后，且在拔管,2,小时后方可在术后应用,27,3),口服抗凝药,（,1,）穿刺前停用，,PT,值恢复正常,（,2,）术前华法林,36,小时，每日监测,PT,和,INR,，停药后,35,天才能恢复正常,（,3,）口服华法林不超,36,小时，不影响凝血状态,（,4,）,INR1.5,方可拔管,4),抗血小板药物,单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风险,28,5),溶栓药和纤维蛋白溶解药,（,1,）避免实施椎管内阻滞,（,2,）用药,10,日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞,10,日内禁忌用药,（,3,）已施行椎管内阻滞至少每,2,小时进行神经功能评估一次,（,4,）以最小范围阻滞以利于神经功能评估,（,5,）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管,29,椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过,8,小时则预后不佳。,新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；,尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（,MRI,），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。,椎管内血肿的诊断与治疗,30,硬膜穿破后头痛,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,31,（四）硬膜穿破后头痛,脊麻,近年来逐渐下降，非产科患者为,1%,或以下，产科患者为,1.7%,硬膜外麻醉,硬膜损伤的发生率在非产科患者小于,0.5%,，而在产科患者为,1.5%,。硬膜外麻醉穿破硬膜后，,有超过,52%,的患者出现头痛,脑脊液持续泄漏引起的颅内,脑脊液压力降低,和继发于颅内压降低的,代偿性脑血管扩张,硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理,32,症状延迟出现，最早,1,天、最晚,7,天发生，一般为,12,48,小时，很少超过,5,天。,70%,患者在,7,天后缓解。,90%,在,6,个月内缓解或恢复,头痛特点,:,坐起或站立,15,分钟内头痛加重，平卧后,15,分钟内头痛减轻,头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛,其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）,硬膜穿破后头痛,硬膜穿破后头痛的临床表现,33,硬膜穿破后头痛的危险因素,患者因素,最重要年龄，年轻人发病率高,其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史,低体重指数的年轻女性,发生硬膜穿破后头痛的风险最大,操作因素,最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低,其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高,34,（,1,）,24G,27G,非切割型穿刺针是脊麻理想的选择,（,2,）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针,（,3,）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低,（,4,）意外穿破硬膜后，留置导管,24,小时 降低穿破发生率,（,5,）延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率,硬膜穿破后头痛的预防,35,等待自行缓解,许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解,药物治疗,药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因,250mg,静脉,或,300mg,口服，需反复给药,硬膜外腔充填法,最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达,90%,以上，如无效可重复一次,方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血,10,20ml,一般于硬膜穿破后,36,48,小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。,注射时如发生后背疼痛应停止注射,硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者,硬膜穿破后头痛的治疗,36,37,神经机械性损伤,硬膜穿破后头痛,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,38,病例,2,2007,年,9,月,30,日,女患，,70,岁，子宫脱垂，在脊,-,硬联合阻滞下行子宫切除术及阴道前后壁修补术。,术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。,T36.5,，脉搏,80,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，血压,140/90mmHg,。,L2-3,穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，,0.75%,甲磺酸罗哌卡因,15mg,注入蛛网膜下腔。,术后第,3,天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温,39.5,，第,4,天加重。随即行,CT,、,X,片检查：无椎管内占位性病变，无血肿等压迫征象，上胸段,T6,脊髓膨胀，长,T1,、,T2,信号，提示急性脊髓炎可能性大，腰,4-5,间盘变性并突出。,目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达,T2,。,39,（五）神经机械性损伤,发生率,:,脊麻为,3.5/10000,8.3/10000,，,硬膜外为,0.4/10000,3.6/10000,。,但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料,神经机械性损伤病因,：,（,1,）直接机械损伤：,脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；,（,2,）间接机械损伤：,硬膜,内,占位损伤,(,如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿,),和硬膜,外,占位性损伤,(,如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄,),神经机械性损伤的发生率和病因,40,（,1,）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能,（,2,）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生,（,3,）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。,神经机械性损伤,神经机械性损伤的临床诊断和治疗,41,产后神经损伤并发症的鉴别诊断,椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠和分娩所引起,神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断,不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做出准确的判断,通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。,42,病例,3,28,岁女患，,2008,年,6,月,15,日在脊,-,硬联合阻滞麻醉下行剖宫产,L2-3,穿刺，过程顺利，,0.5%,布比卡因,7mg,，术中过程无异常。,术后第,2,天发现两下肢感觉和运动减弱，出院,2,周后逐渐加重。,43,产科病人神经损伤,神经损伤,表现,原因,1,、腰骶干损伤,垂足,1,、胎儿头部压迫,2,、巨大胎儿,3,、产程过长,4,、扁平骨盆,2,、腓总神经损伤,足背区感觉减弱,截石位,腓骨头压迫,3,、异常股神经痛,大腿前侧上方感觉减弱,截石位,膝关节过度屈曲，,压迫股皮神经,4,、股神经麻醉,股四头肌无力，踝部细长型感觉减弱,骨盆内胎头或手术牵拉股神经,5,、闭孔神经麻醉,大腿内上部感觉减弱，内收旋转无力,闭孔神经受压,44,45,不同神经损伤鉴别诊断,穿刺针,脊髓损伤,血管损伤,脊髓前动脉综合征,硬膜外血肿,硬膜外脓肿,硬膜外肿瘤或脂肪过多症,危险因素,非特异性：脊间隙辨认失误,椎旁入路（侧路）,动脉硬化；,长时间重度低血压,抗凝,感染,转移癌,病人年龄,非特异,非特异,老年,老年危险大,非特异,非特异,发作时间,突发,-,几小时,突发,-,几小时,突发,-,几小时,突发,-1,3,天,1,3,天,突发,-,几小时,运动体征,肌力减弱,-,肌无力,肌力减弱,-,肌无力,肌力减弱,-,肌无力,进行性运动障碍,进行性运动障碍,肌力减弱,-,肌无力,感觉体征,可变化的,可变化的,可变化的,-,固定的,进行性感觉障碍,进行性感觉障碍,可变化的,全身症状,无,无,无,不同背痛；,肠、膀胱功能障碍,发热，肌无力,，背痛,以往背痛加重,影像检查,MRI,在初期可能正常,MRI,在初期可能正常,脊髓梗塞,硬膜外压迫,硬膜外压迫,硬膜外压迫,46,（,1,）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意,（,2,）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险,（,3,）伴有后背痛的癌症患者中超过,90%,有脊椎转移,（,4,）全身麻醉或深度镇静下穿刺,神经机械性损伤的危险因素,47,（,1,）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉,（,2,）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作,（,3,）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖,（,4,）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉,（,5,）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针,神经机械性损伤的预防,48,对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法,诱导性高血压、大剂量的类固醇激素和或减少脑脊液容量或许有一定疗效，但尚需进一步加以验证,氢考,300mg/d,三天，重者甲强龙,30mg/kg,45,分钟后,5.4mg/kg.h,至,24,小时,如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。在症状发生,8,小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复,神经机械性损伤的治疗,49,结 语,50,目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外科操作，并对患者不产生有害的结果,患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病等等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证,51,关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估，由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断,在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分知情同意后做出决定，并严格按照临床操作规范予以实施,52,Thank You!,53,