抗心律失常药物联合应用原则.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗心律失常药物联合应用原则,抗心律失常药物联合应用原则,第1页,抗心律失常药品历史,抗心律失常药品分类,抗心律失常药品治疗标准,抗心律失常药品疗效评价,抗心律失常药物联合应用原则,第2页,抗心律失常药品应用已逾百年,上世纪,20,年代，奎尼丁用于临床治疗房颤,上世纪,50,年代，发觉了各种抗心律失常药品,上世纪,60,年代，利多卡因治疗心梗室性心律失常,上世纪,80,年代，普罗帕酮发展抵达顶峰,上世纪,90,年代，研发,类抗心律失常药,抗心律失常药物联合应用原则,第3页,抗心律失常药品分类方法,1972,年,William,提出抗心律失常药品,4,分类法,1974,年,Singh,和,Hauswirth,提出,Ia,、,Ib,亚型,1985,年,Harrison,增加了,Ic,类药品,William,和,Harrison,分类法至今采取,抗心律失常药物联合应用原则,第4页,WILLIAMS,分类法,抗心律失常药物联合应用原则,第5页,抗心律失常药品分类及代表药,类别,作用通道和受体,APD,或,QT,间期,常见代表药品,a,阻滞,Na+,延长,+,奎尼丁,、丙吡胺、普鲁卡因胺,b,阻滞,Na,缩短,+,利多卡因,、苯妥英、,美西律,、妥卡尼,c,阻滞,Na+,不变,氟卡尼、,普罗帕酮、,莫雷西嗪,阻滞,1,不变,阿替洛尔、,美托洛尔,、艾司洛尔,阻滞,1,、,2,不变,纳多洛尔、,普萘洛尔、索他洛尔,阻滞,Kr,延长,+,多非利特、,索他洛尔,、,(,司美利特、阿莫兰特,),阻滞,Kr,、,to,延长,+,替地沙米、,(,氨巴利特,),阻滞,Kr,激活,NaS,延长,+,伊布利特,抗心律失常药物联合应用原则,第6页,注：离子流简称,Na,：快钠内流；,NaS,：慢钠内流；,K,：延迟整流性外向钾流；,Kr,、,Ks,分别代表快速、迟缓延迟整流性钾流；,to,：瞬间外向钾流；,CaL,：,L,型钙电流；,、,M2,分别代表肾上度腺素能,受体和毒蕈碱受体。表中,(,),为正在研制新药。有些人将莫雷西嗪列入,b,类。表内,+,表示作用强,类别,作用通道和受体,APD,或,QT,间期,常见代表药品,阻滞,Kr,、,Ks,延长,+,胺碘酮,、,azimilide,阻滞,K,，交感末梢,延长,+,排空去甲肾上腺素,溴苄胺,阻滞,CaL,不变,维拉帕米、地尔硫 卓,其它,开放,K,缩短,+,腺苷,阻滞,M2,缩短,+,阿托品,阻滞,Na/K,泵,缩短,+,地高辛,抗心律失常药品分类及代表药,抗心律失常药物联合应用原则,第7页,SICILIAN,分类法,抗心律失常药物联合应用原则,第8页,机制、靶点、通道,抗心律失常药物联合应用原则,第9页,类型、机制、靶点、药品,抗心律失常药物联合应用原则,第10页,类型、机制、靶点、药品,抗心律失常药物联合应用原则,第11页,总之，西西里分类法包含各种内容,抗心律失常药物联合应用原则,第12页,CAST,、,SWORD,等研究发觉，,Ia,和,类药品造成心肌细胞动作电位时间延长，诱发,Tdp,，,Ic,类药品减慢传导速度造成新折返。抗心律失常药品临床试验：悲多于喜,90,年代中期，心律失常非药品治疗取得了重大进展。射频消融治疗折返性快速性心律失常、,ICD,预防心律失常猝死均显示出优良结果。,药品治疗在心律失常当代治疗中地位？,抗心律失常药品发展史,抗心律失常药物联合应用原则,第13页,心律失常是最常见心血管病症,心律失常能够出现于任何心脏疾病,心律失常能够出现于任何非心脏疾病,所以，药品在心律失常治疗占,主导地位,抗心律失常药物联合应用原则,第14页,抗心律失常药品治疗标准变迁,过去,明确诊疗,确定,“,量与量,”,决定治疗方案,选择药品类别,判断治疗效果,现在,同前,进行危险分层,选择治疗伎俩,同前,同前,改进预后治疗,针对并发症治疗,上游治疗,抗心律失常药物联合应用原则,第15页,AA,遵从临床治疗策略演变,1900s,个人经验,权威性教学,无对照病例汇报,病例对照研究临床试验,以科学为本病因学,1970s,临床终点研究,+,临床经验,以证据为本临床用药,1995,抗心律失常药物联合应用原则,第16页,抗心律失常药品临床应用标准,诊疗要明确：检测伎俩可靠性？,危险分层提前做：有害？潜在有害？无害？,患者情况要判断：症状、体征、主要脏器情况？,以往用药经验、教训需了解,使用药品治疗量很主要,观察药效不忘副作用,抗心律失常药物联合应用原则,第17页,明确心律失常诊疗方法,1.,体表心电图：,单通道、,3,、,6,、,12,导心电图,2.,动态心电图：,24,、,48,、,72,小时监测,3.,长程心电图：,植入式心电统计仪,4.,电生理检验：,食道调搏、心脏刺激,抗心律失常药物联合应用原则,第18页,心律失常危险分层,Lown,分级仅适合用于急性心肌缺血,心律失常数量、频率仍是分层指标,患者心脏基础状态、有没有并发症最主要,基础疾病是危险分层主要参考指标,抗心律失常药物联合应用原则,第19页,Maintenance of normal sinus rhythm,No structural heart disease,Ischemic heart disease,Congestive heart disease,Options,Class Ic agents,Class Ia agents,Sotalol,Amiodarone,Sotalol,Amiodarone,Amiodarone,Avoid,Class Ic agents,Class Ic agents,房颤抗心律失常治疗心脏情况评定,房颤治疗指南,抗心律失常药物联合应用原则,第20页,室上速抗心律失常药品选择,心律失常类型 首选 次选 最好防止,无并发症,AVNRT,异搏定、心律平、,ATP,氟卡胺、氯卡胺,AVRT,病人既往对药品反应 乙,吗,噻嗪,WPW+,心律平、氟卡胺、胺碘酮 西地兰、异搏定,Af/AF,氯卡胺、乙吗噻嗪,心功不全 胺碘酮,、,西地兰,ATP,、,乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、,异搏定,COPD,异搏定 心律平、氟卡胺,ATP,PAf/AF,西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、,ATP,抗心律失常药物联合应用原则,第21页,抗室性心律失常药品选取标准,急性缺血（,AMI,、,UA,、变异性心绞痛）室早，尤其是频发、多源、短联律间期、成对、成串室早,心肺复苏后存在室早,连续室速频繁发作时期室早,心功效急剧恶化时室早,QT,延长室早（如心动过缓、抗心律失常药品、电解质紊乱，尤其是低血钾等）,其它急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发室早,抗心律失常药物联合应用原则,第22页,室早治疗效果判定方法,不能依据,Holter,中室早抑制情况预计预后,用药后电生理检验也不能判断预后,信号平均心电图、心率变异性、,QT,离散度等，都未能证实其实用性,惟有,循证医学,方法是可靠,抗心律失常药物联合应用原则,第23页,Atrial Fibrillation Treatment Options,AAD=antiarrhythmic drug;ACE-1=angiotensin-converting enzyme inhibitors;ARB=angiotensin-receptor blocker;,LA=left ventricle;PUFA=polyunsaturated fatty acids(fish oils);SR=sinus rhythm.,Ad,apted from,Prystowsky EN.,Am J Cardiol,.;85:3D-11D.,Benjamin EJ et al.,Circulation,.;119:606-618.,Maintenance of SR,1,Pharmacologic,Stroke Prevention,1,Nonpharmacologic,Pharmacologic,Warfarin,Thrombin inhibitor,Aspirin,Nonpharmacologic,Removal/isolation,LA appendectomy,Rate Control,1,Pharmacologic,Ca,2+,blockers,-blockers,Digitalis,Amiodarone,Nonpharmacologic,Ablate and pace,Prevent remodeling,2,Ca,2+,blockers,2,ACE-I,2,ARB,2,PUFA,2,Statins,2,Class IA,Class IC,Class III,New AADs,Catheter ablation,Pacing,Surgery(maze procedure,pulmonary veinisolation),Implantable atrial defibrillator,抗心律失常药品联合应用,抗心律失常药物联合应用原则,第24页,一项主要危险原因,或多于两项非主要危险原因,口服抗凝药,(,华法林,),评分,2,评分,=1,一项非主要危险原因,口服抗凝药,或阿司匹林,.,推荐,:,口服抗凝药,.,评分,=0,没有危险原因,阿司匹林或不抗凝,.,推荐,:,不抗凝,IB,IA,IB,IA,IIaB,IIaB,抗心律失常药品联合应用,-,抗栓,ESC,指南,抗心律失常药物联合应用原则,第25页,室性心律失常补钾、补镁应受重视！,不论紧急还是普通情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常治疗。,低钾、低镁时，这些治疗尤其有效,无低钾、低镁时，补钾、镁应该作为辅助治疗。,血钾水平：应到达,4.55.0mmol/L,抗心律失常药品联合应用,-,补钾,抗心律失常药物联合应用原则,第26页,有利于心衰室速非抗心律失常药品,ACEI,：降低,MI+HF,患者,SCD,风险,30%,50%,醛固酮拮抗剂：降低,CHF,患者,SCD,风险,30%,降低总死亡风险,15%,，降低,SCD,风险,21%,他汀类药品：降低死亡率，包含,SCD,抗心律失常药品联合应用,-,上游,抗心律失常药物联合应用原则,第27页,SOME TYPICAL DOSAGES,Amiodarone,:VT/VF refractory to DC shock-300 mg bolus in 20 ml 5%Glu;continuous IV infusion 0.5 mg/min,Digoxin,:10-15 mcg/kg 50%stat,25%in 6 h,and 25%afterwards;continuous IV infusion 0.0625-0.5 mg/d,Diltiazem,:0.25 mg/kg in 2 min,then 0.35 mg/kg in 5-10 min;continuous IV infusion 5-15 mg/h,Lidocaine,:,IV infusion:1-4 mg/min;IV bolus:50-100 mg initially,can be repeated up to 3 mg/kg in 1 h(reduce bolus dose to 50%if elderly/CHF/hepatic disease),Metoprolol,:5 mg every 2 min,max 3 doses,Propronolol,:1 mg in slow bolus,every 10 min,max total dose of 0.15 mg/kg,Verapamil,:2.5-10 mg in 2 min,then 10 mg in 30 min,max 20 mg;continuous IV infusion 5-10 mg/h,抗心律失常药物联合应用原则,第28页,抗心律失常药品致心律失常作用,约,13%,抗心律失常药品发生致心律失常,(proarrhythmia),作用。,当前公认致心律失常发生率,Ia,、,Ic,Ib,；,Ia,、,Ic,类；,类,抗心律失常药品对于缺血心脏病远期预后有保护作用。,抗心律失常药物联合应用原则,第29页,1.,心律失常药品治疗关心是药品有效性和安全性,2.,药品治疗已初步形成了一些共识,(1),单纯无危害早搏无需治疗,(2),无心脏结构异常快速心律可选取,I,C,类药品,(3),心脏结构异常，心功效不全者宜选胺碘酮,3.,心源性猝死防治,ICD,优于胺碘酮，胺碘酮优于,I,类,药品，,I,类药品不宜长久用药,4.,阵发性室上速、,AFL,、特发性,VT,宜选消融治疗，不,宜用药品远期防治,抗心律失常药品安全性考虑,抗心律失常药物联合应用原则,第30页,总 结,抗心律失常药品历史悠久,WILLIAMS,分类法依然沿用,药品治疗历史悠久、地位难撼,治疗目标、方法、标准更新许多,抗心律失常药品治疗有创新有挑战,抗心律失常药物联合应用原则,第31页,