护理质量持续改进检查标准修改版.doc

护理质量持续改进检查标准修改版
医院护理质量评审标准
科室： 检查人员： 日期： 得分：
检查项目
检查内容
检查方法
评分标准
扣分

科室组织管理体系11分
运行管理5分
1.科室有健全的护理工作制度、疾病护理常规及操作流程。
2.护士掌握护理核心制度，熟悉各项工作制度、规范和流程并落实到位
3.护士熟悉各班工作流程。
4.科室有人力资源应急预案，护士知晓
5、依法执业
1.查阅资料
2.现场检查制度、护理常规落实情况
3.抽查护士1名

1.制度缺如，扣0.5分/项。专科护理常规不掌握或未落实，扣0.5分/项
2.护士对核心制度完全不掌握，扣1分/人，
3.护士不熟悉班内工作流程，扣1分/人
4、护士不熟悉科室人力资源应急预案 扣1分/人
5、科室有护士执业证复印件 0.5分/人

制度落实3分
1.护理人员对优质护理服务目标及内涵知晓率100%
2.护士长/组长掌握病区护理工作动态
3.护士仪表符合规范
1. 提问护士长/组长（抽查1人）
2.查看在班护士仪表
1.护理人员对优质护理目标及内涵不清楚，扣1分/人
2.护士长/组长不清楚病区护理工作动态，（病人数和危重病人数）扣1分
3.护士仪表不符合规范，扣1分/人

护士岗位管理及技能考核3分
1.科室有健全的岗位职责、绩效考核资料并及时更新。
2.能按要求实施护士绩效考核，绩效考核及绩效挂钩。
3.护士能熟悉本岗位职责。
4、人力资源按医院人事科要求配置合理
1.查阅资料
2. 抽查护士2名
3、查排班表
1.岗位职责、绩效考核资料缺如 扣1分/项
2.科室未实施护士绩效考核的 扣1分/月
3、护士不熟悉本岗位职责、绩效考核方法，
各扣1分/人。
4、当日病人数及在岗护士人数比未达到人事科要求
扣1分/科

临床护理质量管理及改进
46分

责任制整体护理15分
一、落实责任制整体护理
1.患者级别护理及医嘱相符
2.根据病情为患者提供相应的护理服务，落实基础护理和生活护理，管道标识清晰、规范，体位舒适，压疮、防跌倒、足下垂等并发症预防措施落实
3.按照护理常规实施专科护理，做好健康宣教、康复指导
4.患者或家属了解护理计划宣教的相关内容。
5、查1-2个病人的全程护理（从入院到出院的服务）
1.现场查看、
2、抽查护士2人
3、抽问/抽查重病人（或一级病人）3人
4、现场抽查2名当天准备出院病人（如当天无出院病人可电话回访病人或抽查在住病人）、
查病历及抽查病人
1、级别护理及医嘱不符，扣1分/例。
2、病人基础护理落实不到位，扣1分/例；体位不符合病情要求，并发症预防措施不落实，各扣1分/例。
3、责任护士未掌握病人病情（十知道）和护理观察重点，扣2分/例，掌握不全面，扣1分/例，未掌握健康教育、康复指导要点，扣2分/例，掌握不全面，扣1分/例.。
4、护理宣教不及时，患者或家属不清楚护理宣教的内容，扣2分/人。

5、按14项全程服务标准 不符0.5分/项

持续质量改进
12分
二、持续质量改进记录本
1、病区三级质控落实到位，有问题实时记录，要求质控本每周记录不少于2次
2、每月召开科内护理质量分析会一次，对存在问题有原因分析、整改措施及反馈，有追踪及评价。
3、每季度对本科室在护理部交叉检查中存在问题有原因分析、整改措施及跟进
4、科内护士参及质量分析会，未能参会者一周内阅读签名
5、及时传达有关会议内容，一周内签名
6、每月召开工休会一次，并按要求记录
三、质量改进
追踪检查，对易于改进的存在问题需按要求进行改进
1、查阅三级质控记录本
2、现场检查
3、查会议记录本、工休会记录本

二、持续质量改进记录本
1、每周质控记录少于2次，扣0.5分/次。病区没有落实三级质控（没有护长、高责或护士质控检查发现问题的记录），扣1.5分/月
2、护理质量分析会每月少于1次或次月5号前未完成，扣1分/次，内容不符合要求 扣0.5分/项
3、每季度交叉检查分析会没及时传达 (要求一周内)，扣1分/次，整改措施及存在问题不相符或未落实，各扣1分。
4、护士未参加质控分析会，一周内未审阅签名的，扣0.5分/人(休长假除外)
5、全院护士长会议、科护长会议未按要求及时传达并签名. 扣1分/次.
6、工休会缺 扣1分/月
三、质量改进
1、对易于改进的上季度存在的问题，改善效果不佳或仍存在，予加倍扣分

医嘱执行、查对制度及身份识别管理
10分
1、严格落实医嘱执行制度。麻醉、精1类药物、化疗药、配血、输血必须执行双人床边核对和签名
2、护士严格执行查对制度，至少使用两种方法核对患者身份。
3、正确执行特殊病人身份识别。
4、床头卡、手腕带信息准确完整。
5、护长能按要求查对医嘱。
1、查阅资料
2、抽查3名病人
3、查护士执行医嘱情况
4、查阅资料
5、提问1名护士特殊病人身份识别制度。
1、医嘱执行不规范，扣1.5分/项，麻醉、精1类药物、配血、输血未执行双人床边核对和签名，扣1分/例。
2、护士操作过程未使用两种以上身份识别方法，扣1分/例.
3、护士对特殊病人身份识别方法未掌握，扣0.5分/人
4、病人缺手腕带、床头卡或者信息错误，扣1分/项(如多个病人未戴手腕带按0.5分/个,封顶6分)。
5、护长未按要求查对医嘱。0.5分/次

院感管理9分
1、手卫生设施符合要求，洗手方法规范
2、无菌物品管理规范
3、熟悉针刺伤处理及报告流程
4、医疗器具使用及废物处置规范
5、根据科室情况对病房消毒并记录
6、环境卫生及清洁用具处置符合要求
7、遵守无菌操作原则，正确使用无菌口罩、手套
1、现场检查：设施、物品、终末处理
2随机观察护士注射、输液、更换引流袋、换药、生活护理操作等过程手卫生的落实情况
4、 查阅资料:监测及医疗垃圾等其他记录
5、 抽查护士1人
1手卫生设施不完善，扣1分，洗手不规范，扣0.5分/人
2、无菌物品保管不规范，扣1分，过期物品、药品。扣5分/件
3、针刺伤处理及报告流程不熟悉，扣1分/项 欠不熟悉，扣0.5分/项
4、医疗器具、废物处置不规范，扣2分/项
5、病房无消毒记录（紫外线或苍术艾叶消毒），
扣1分/月。
6、科室环境卫生及清洁用具处置不符合要求
扣1分/项
7、无遵守无菌操作原则，无正确使用无菌口罩、手套，
扣1分/人

专科护理
10分
专科资料完善
10分
1、 各专科小组资料完整，专科课件及时组织学习，护士知晓。
2、 按专科要求及时上报相关数据，护士熟悉科室联络员
3、 专科安全质量目标（根据广东省19个专科患者安全质量目标2014版）
1、 现场抽查2名护士
2、 查看科室专科资料

1、专科资料不完整、课件不及时学习、护士不知道，扣0.5分/人.
2、未按要求上报数据，扣1分/人月，护士不熟悉联络员，扣0.5分/人.。
3、按专科安全质量目标查不符 扣0.5分/项

护理安全管理
33分
患者跌倒、压疮、不良事件管理、输液管理16分
1、危重患者有跌倒、坠床风险评估并根据评估结果采取相应的预防措施
2、压疮管理规范
3、护理不良事件报告、管理规范，有分析、整改，护士掌握不良事件管理制度
4、中心静脉置管/PICC置管患者，标记进管深度、时间。
5、使用约束时，告知患者/家属约束的目的、部位、起止时间、并发症及配合事项，有相关知情同意记录
6、抗肿瘤药、高渗药物挂“防药物外渗” 安全警示标识并做好相关宣教
7、氯化钾、高浓度氯化钠单独整盒放置，有识别标识。
8、病房走廊保持清洁干燥，拖地要有防滑标志，防止病人滑倒跌伤；洗手间要有防烫防滑标志、扶手，有冷热水标志。
9、根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节输液速度，输液滴数及输液卡填写相符，滴数正负10滴/分（特殊病人和特殊药物正负5滴/分）
10、护士掌握患者十大安全目标和输液反应的处理流程
1、现场查看
2、抽问病人1人、护士2人
3、查资料
1、危重患者无风险评估，无预防措施，1分/例
2、院内发生压疮（难免除外）扣1分/例
3、护士对不良事件的管理制度、上报流程掌握不全，扣1分/人，未按规定时间上报护理不良事件，扣1.5分/例，隐瞒不报，扣10分/例。护理不良事件登记不规范，无分析及整改，扣1分/例
4、深静脉置管未按要求护理、标识、记录，扣0.5分/项
5、患者/家属不明约束原因和未签知情同意书，扣1分/项
6、输注抗肿瘤药、高渗药物未挂“防药物外渗” 安全警示标识和未做好相关宣教，扣1分/项
7、氯化钾、高浓度氯化钠无单独整盒放置，无标识，扣1分/项
8、拖地无防滑标志，洗手间无防烫防滑标志、扶手，无冷热水标志。扣0.5分/项。
9、输液滴数及输液卡填写不相符，扣1分/例.
10、护士不熟十大安全目标和输液反应的处理流程，
扣1分/人。

危急值报告管理
2分
1、危急值登记规范
2、护士能掌握科室的危急值，能根据危急值掌握病情观察重点和正确处理，并及时做相应的宣教。
1、查看资料
2、抽问护士1名
1、危急值登记不全，扣1分/项
2、护士不掌握、落实不到位，扣1分/项

药物管理及用药安全、病区管理
12分
一、药品管理
1、病区药品管理规范
2、查口服药发药到口情况
二、冰箱及急救车管理
1、病区冰箱药品管理规范
2、急救车药品管理符合要求
三、病区管理
1、病房环境清洁、安静，病区无烟。
2、病人床单位整洁、舒适。
3、治疗车整洁，物品摆放有序
4、医护办公室、护士站整洁
5、走火通道通畅
6、病床呼叫铃性能完好
7、规范氧疗。雾化、氧疗用具等物品及时处理，科室要有备用氧气和吸痰机。

1、查阅相关资料
2、现场检查：药品、冰箱等
3、抽问护士或护士长1名

现场查呼叫铃
1、 病区药品管理不规范、分区、基数、先进先出等不符合要求，扣0.5分/项；，药品混放、药品标签模糊不清或无标签，扣1分/项；药品过期、药品变质/变色/受潮、破损，扣5分/样。
2、 口服药没按规定发药到口，多餐口服药累积放在病人处，扣1分/例。
3、医用冰箱药品、物品未定位放置；温度、记录等不符合要求，扣2分/项。过期药品或物品扣5分/件
4、急救车药品、物品未定位放置；账物不符，扣1.5分/项；物品/药品过期或完好率不达标，扣5分/件，封车管理不符合要求，（要求每天查封条是否完好）
1分/项
5、不熟悉抢救制度（危重病人、过敏性休克病人的抢救制度）1分/项
5、病区欠清洁、安静、有人吸烟，扣0.5分/项
6、办公室、护士站、治疗车欠整洁，物品摆放乱，扣0.5分/项
7、走火通道不畅，扣1分/处
8、护士站急救铃未开电源，扣3分，病人呼叫铃坏无跟进维修情况，扣1分/例
9、氧疗无禁烟火等标识，扣1分/例，雾化、氧疗用具等物品无及时处理，科室无备用氧气和吸痰机
扣1分/项

仪器设备安全管理3分
1、护士掌握本科室各种设备的操作流程、故障处理
2、各种设备有分管责任人，仪器清洁无尘性能好
1、查阅资料
2、现场检查
2、抽查护士1人
1、仪器设备无操作流程、责任人、安全使用、管理不规范，扣1分/项
2、护士不掌握仪器的使用、检查等管理要求，扣1分

总分:100分 修订日期：2014、9
备注：1、科室出现有效投诉，扣5分/人次
2、未按护理部要求上交资料，扣0.5分/天
3、未按时参加护理部各种会议，扣1分/次
出现以上扣分的从当月质检分减除

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