医疗机构分类登记审批表.doc

医疗机构分类登记审批表
医疗机构分类登记审批表

编号：
一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、法定代表人（主要负责人）

四、服务对象
社会□ 内部□ 内部＋社会□
五、设置单位（注①）

六、申明性质
非营利性□ 营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式
九、其他需要说明的情况

十、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人（签名）

日期

单位（盖章）
―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写―――――
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见

经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十三、备注
填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
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