标准击实审批表.doc

陕西公路建立通用表格
陕蒙高速公路
标 准 击 实 审 批 表
合同段： 审批表—2
申报

承包人试验负责人签字

试验类别

击实筒类别

试验监理工程师签字

原 材 料
审批表编
材料产地
配合比〔重量〕
拟用工程名称
1
土

2
碎〔砾〕石

拟 用 层 别
3
水 泥

4
石 灰

起 讫 桩
5
粉煤灰

施工
碎〔砾〕石含量〔〕
试验记录编
干度〔cm/g〕
最正确含水量〔〕

高驻办
碎〔砾〕石含量〔〕
试验记录编
干度〔cm/g〕
最正确含水量〔〕

中心试验室
碎〔砾〕石含量〔〕
试验记录编
干度〔cm/g〕
最正确含水量〔〕

承包人签字：

年 月 日
高驻办：

签字： 年 月 日
质量理部：

签字： 年 月 日