癌痛管理常见问题.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,癌痛管理常见问题解析,发生率,死亡率,Coleman MP,et al.Lancet.2011,377(9760):127-38,癌症发生率上升，而死亡率下降，从而导致生存患者逐年增加,癌痛已成为一种,“,慢性病,”,新诊断患者,早期治疗,进展期,25%,33%,75%,NCCN,Adult Cancer Pain,201,4,(Version,1,).Available at:www.nccn.org,癌痛伴随癌症发生,长期生存患者的疼痛,肿瘤处于不同的阶段，癌痛的,“,关注点,”,有所不同,癌痛可发生于癌症治疗的各个阶段,无论是哪一阶段充分缓解癌痛：延长生存期才意义,下面将重点对癌痛评估、药物选择、阿片滴定、充分镇痛等几个方面进行介绍,癌痛全程管理,不敢给予大剂量,癌痛管理常见的问题主要有,:,不评估，不规范,药物选择存在误区,滴定慢，滴定时间太长,癌痛评估,镇痛药选择,阿片类药物滴定,充分镇痛,问题,1,：,不评估，评估不规范，不相信患者主诉,15,癌痛规范化管理的相关政策要求,癌痛规范化治疗示范病房标准（,2011,年版）,中明确提出：,应建立健全癌痛规范化治疗相关制度；,住院患者入院,8,小时内完成全面疼痛评估，,动态评估率,90%,门诊癌痛患者疼痛评估率不低于,95%,；,出院癌痛患者随访率不低于,70%,。,疼痛评估不足,疼痛评估不足是医生最常提到的癌痛管理的障碍；,部分,的医生,、护士,认为患者夸大了他们的疼痛程度，其目的,是为了引起,医护人员,的注意,，不相信患者的主诉,部分,医生,、护士,在临床实践中,不,使用,疼痛评估,量表（如NRS,、,VAS,和,BPI量表），而,是凭经验或者个人感觉为患者作评估,；,只有一小部分医生在临床实践中是按照疼痛管理指南来进,行评估的。,评估原则,常规,量化,动态,全面,医护人员,主动去询问,癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录,持续、动态评估癌痛患者的,疼痛症状变化,情况。在剂量滴定时更为重要,使用疼痛程度,评估量表,等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用,BPI,表,癌痛评估原则,疼痛定义为：一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，或是一种伤害，属主观性感觉。,疼痛评估的金标准：患者的自我报告,相信患者的主诉,（娇气、情绪不好）,注意不要凭患者 的表情来评估患者的疼痛程度,准确的疼痛评估,是阿片类药物滴定的重要前提,问题,2,：,选择癌痛治疗药物存在误区,从多国指南看镇痛药物的合理选择,非阿片类镇痛药,(NSAIDs,和对乙酰氨基酚,),阿片类镇痛药,弱阿片类药物,强阿片类药物,NSAIDs,日限制剂量,布洛芬,2.4g/d,卫生部,2011,版,癌性疼痛诊疗规范,关于非阿片类镇痛药,NSAIDs,和对乙酰氨基酚,对于有肾脏、消化道,(,上消化道手术、放疗,),、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用,NSAIDs,药物,NSAIDs,可能增加化疗药物,(,特别是抗血管生成药物,),的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性,对于某些患者来说，使用阿片类药物替代,NSAIDs,安全、有效,NSAIDs,药物的风险不容忽视,由于,NSAID,有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,1.,NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.,在美国，,FDA,持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；,最严重,的风险发生在服用了,过量的对乙酰氨基酚,，或,同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品,，或,同时饮用酒精,的情况；严重肝损害可导致,肝衰竭、肝移植、甚至死亡。,2009,年,6,月,29-30,日，美国,FDA,专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：,1.,包括在处方药说明书中,加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量,等；,2.,含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，,加入一个有关严重肝损害的黑框警告，,且在警告部分加强对,严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）,的警示,www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm,.,氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚,325mg+,羟考酮,5mg/,片,氨酚待因,I,对乙酰氨基酚,500mg+,可待因,8.4mg/,片,氨酚待因,II,对乙酰氨基酚,300mg+,可待因,15mg,氨酚曲马多 对乙酰氨基酚,325mg+,曲马多,37.5mg,NSAIDs,和对乙酰氨基酚,多以复方制剂存在,非甾体类复方制剂共同特点：,1,、复方制剂，调整剂量不方便,2,、每,4-6,小时给药，夜间影响患者睡眠,3,、有剂量封顶，不能长期使用,4,、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用,美国常用阿片类镇痛药物,不推荐用于癌症的药物,羟考酮,吗啡,氢吗啡酮,芬太尼,哌替啶,混合激动,-,拮抗剂,（如地佐辛、布托啡诺）,安慰剂,羟考酮、吗啡等半衰期短，是镇痛的优选药物,半衰期短，是镇痛的,优选药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,合理选择阿片类药物,纯阿片类药物是,中,、重度疼痛治疗的首选药物,影响因素较多，不易掌控，,如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN,成人癌痛指南警示,发热、用热灯或电热毯加热，,会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选,只能用于阿片耐受患者,(,二线,),不能口服者可作为首选,(,一线,),缓慢起效,不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺,易脱落，出汗、洗浴需小心,皮肤过敏,红、肿、痒,需要标记时间,不推荐首选使用芬太尼贴剂,口服用药，,起效快速,规格齐全，,方便调整剂量,患者依从性好，避免贴剂回收繁琐,奥施康定,是最符合癌痛诊疗规范的一线用药,癌痛规范化治疗示范病房标准,2011,年版,癌症疼痛诊疗规范,2011,年版,奥施,康定,临床获益,问题,3,：,滴定的不规范、滴定时间过长。,滴定时间过长的第,1,大原因：,剂量计算不准确,以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定,疼痛的评估,阿片未耐受,阿片耐受,7-10,分,20mg Q12h OXY,4-6,分,10mg Q12h OXY,前,24h,阿片药物总量换算成,OXY,，给,1/2,量,疼痛再评估,用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第,1,天,OXY,给药量的,10%-20%,等效量,7-10,分,增加,50%-100%,4-6,分,增加,25%-50%,1-3,分,原量给药,疼痛再评估,*OXY：奥施康定,第1天,24h OXY,剂量,+24h,处理爆发痛剂量,第,2,天,易忽略,第二天后,如第二天调整剂量后仍有爆发痛，使用当天,OXY,给药量的,10%-20%,处理，,重复第一天的做法。,滴定效果,国内滴定研究表明：,90%,的患者仅需,1-2,轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过,4,轮,.,正确滴定，,没有超过,4,轮,滴定时间过长的第,2,大原因：,对,3-3-3,标准的误解，只有,1-2,次爆发痛不加量，导致镇痛不足,控制疼痛的标准,3-3-3,标准,疼痛评分,3,分,阿片类剂量滴定时间最好在,3,天完成,24,小时疼痛危象次数,3,及需要解救药物次数,=4,OS6M,时间2009.2-,2010.3,N=486,数据来自44家医院,门诊8周后,研究结束，分析,统计以下数据,疼痛变化强度,生活质量,ECOG,PS,羟考酮剂量,门诊8周,每两周门诊观察,记录一次，根据,疼痛情况调整羟,考酮剂量。,记录以下信息,疼痛变化强度,生活质量,ECOG,PS,羟考酮剂量,Sun,Kyung,Baek,MD。Pain,Medicine,2013;,11866,1872WilPeriodicals,Inc.,138例（138/486）患者接受高剂量羟考酮8周疼痛强度明显改进,P0.0001;羟考酮剂量增加从130-174.9，P0.0001,Sun,Kyung,Baek,MD。Pain,Medicine,2013;,11866,1872WilPeriodicals,Inc.,剂量变化,不良事件,Sun,Kyung,Baek,MD。Pain,Medicine,2013;,11866,1872WilPeriodicals,Inc.,经过8周高剂量羟考酮治疗，不良反应并未增加,对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路,需要进行调整,优先考虑患者的舒适度，而不是副反应,保持稳定的充分镇痛治疗,镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度,对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度,2013,年,NCCN,姑息治疗指南,癌性疼痛治疗,-,任重道远,谢谢大家！,