74、加强各项管理制度的执行力保证医疗安全(孙建宏).doc

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加强各项管理制度的执行力 保证医疗安全
扬州市第一人民医院麻醉科 孙建宏

关于一起医疗纠纷
l 熊**，男，75岁，扬州湾头联合城东人。2007年5月18日17：30因“言语不利四小时”入院；
l 门诊CT检查报告“1、左侧颞叶顶叶脑出血，量约40ml,2、左侧中颅凹及外侧裂池处蛛网膜囊肿，3、多发性脑梗塞，4、右侧基底节区脑软化灶，5、皮层下动脉硬化性脑病”；
l 既往有高血压病史；
l 入院诊断：脑出血，高血压病极高危，冠心病，房颤，呼吸系感染。
关于一起医疗纠纷
l 5月19日患者意识障碍较入院时加重，当日复查CT示脑出血（量约100ml）并破入脑室；
l 5月20日时已处于浅昏迷状态；
l 5月21日科内讨论后决定行颅内血肿微创穿刺引流术；（神经内科的一项技术）
关于一起医疗纠纷
l 5月21日17：00－18：00，由一名主治医师在病房内为患者行“微创颅内血肿穿刺引流术”；
l 助手：住院医生，护士：主管护士；
l 手术记录：手术顺利，引流出约80ml血性液体，反复冲洗，冲洗液呈淡血性置入引流管引流通畅；敷料覆盖；
关于一起医疗纠纷
l 术后第一天即5月22日10：30***主任医师查房分析“决定在CT引导下调整引流管方向位置”；
l 12：15病程记载“已在CT引导下调整引流管位置以及方向（未见手术或操作记录）”；
l CT报告描述“左侧颞顶叶脑出血微创穿刺抽吸术后改变，左侧颞部见穿刺针”，诊断意见“1、左侧颞顶叶脑出血微创穿刺抽吸术后改变，···”。
l 5月24日及其后5月30日，6月4日，6月24日，6月30日CT报告对穿刺部位影像的描述及报告同前。

关于一起医疗纠纷
l 5月26日病人神智清楚，四肢肌力恢复正常，拔除引流管；
l 5月31日病程记录描述“穿刺处创口未完全愈合，有渗液，局部皮下肿胀，***主任医师查房分析患者颅内压较高，拔除引流管后创口愈合需一个过程”；
l 6月7日病程记录“创面有少量积液，局部皮下有肿胀，大小同前，无发热，无其他不适主诉。神志水平较前有所下降。”；
关于一起医疗纠纷
6月10日病程记录记载“神清，失语，有时能按指令动作。创口已结痂，局部皮肤触之软；***主任医师查房分析：目前病情较平稳，穿刺后局部皮下脂肪可能有破坏液化，形成脓肿，但目前无发热等感染征象，待其进一步吸收。”；

关于一起医疗纠纷
l 5月29日，血常规wbc15.8×109,N86.9%；
l 6月8日，血常规wbc7.9×109,N81.2%；6月25日，患者体温38.3℃，血常规wbc10.6×109,N89.6%,加用美洛西林抗感染。
l 6月28日“仍有发热37.8℃，精神萎，加用马斯平抗感染”。6月29日“仍有发热，意识障碍较前加深，意识模糊。穿刺处结痂脱落，有黄色液体流出。
关于一起医疗纠纷
6月30日“今仍处于浅昏迷状态，仍有发热。意识障碍较前加重，已于鼻饲，并加用西普乐抗感染”。
***主任医师查房：目前病情重，继续抗感染，必要时再复查头颅CT以了解病变”。

关于一起医疗纠纷
6月30日中午患者转往外院住院治疗；
7月1号CT检查示原穿刺部位异物；
7月3号行去骨瓣手术；
术后患者一直昏迷；
2007年12月1日凌晨因治疗无效治疗死亡；

神经内科转颅器械
6月30号CT片
6月30号CT片
取出异物

关于一起医疗纠纷
患方质疑及来访要点：
¯ 经治医生为患者进行钻颅引流血肿手术在病房进行，违反手术操作规程；
¯ 手术所用金属钻头异物留置在患者颅内未及时告知家属及医院主管部门，减轻伤害进展；
¯ 影像科医生不如实报告是有意联合隐瞒还是诊断水平问题；
¯ 由于经治医生故意遗留金属钻头导致患者颅内严重感染，延误患者最佳治疗时机；
¯ 医生给患者使用的钻颅材料是否伪劣产品。
关于一起医疗纠纷
l 1. 聘用南京两位著名律师及扬州一位律师与医院交涉；
l 2.患者死亡后连续五天与院方沟通至凌晨，期间肆意漫骂、诋毁、侮辱、攻击医院接访人员；
l 3. 向公安机关报案要求追究当事医生故意伤害犯罪行为；
l 4. 向卫生行政部门投诉要求追究医院责任；
l 5. 扬言上访卫生部，散布信息，施加压力。
l 6. 要求天价赔偿。
要求500万赔偿理由：
要求巨额赔偿的理由是给当事医师一定的教训，还患方一个公道，不再因该低级错误去危害其他患者；给当事医师一个机会，不给当事医院造成更大的负面影响，因为他们曾想到通过媒体爆光、舆论炒作追究当事医师法律责任。

《医疗事故处理条例》
l 第十三条： 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。
《医疗事故处理条例》
第十五条： 发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
《扬州市第一人民医院医疗事故防范和处理预案》
第四十三条： 各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具。严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具。对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医务处，由医务处负责协调。
《扬州市第一人民医院医疗事故防范和处理预案》
l 第五十条： 医务人员在诊疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医务处或护理部报告。
《扬州市第一人民医院医疗事故防范和处理预案》
第五十一条： 医务处或护理部接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。
扬州市第一人民医院技术准入制度
l 科室新开展的一类技术项目应向医院技术管理委员会提出申请，批准后方可临床实施；
l 新技术申报内容包括：场所、设备、人员资质、国内外运用情况、疗效、费用、安全性、应急处理预案、技术跟踪等内容；
熊志祥事件人身损害内部测算表
医院学术委员会讨论
l 接受质疑的科室及人员：
l 神经内科：主任、当事主治医生、住院医生、护士、护士长；
l 影像科主任、报告医生；
l 当事人陈述理由；事情经过；对照医疗管理制度；
医院学术委员会讨论
l 过程简单，性质恶劣；
l 对照技术准入管理制度，在CT介导下未取出转头应请脑外科会诊，完全可以避免；
l 汇报医务处及早介入；
l 饶幸心理；
l 熟人；
医院学术委员会讨论
l 医疗事故处理条例；
l 医院医疗事故处理应急预案制度；
l 医疗技术准入制度；
l 不良事件上报制度；
l 会诊制度；
l 请示汇报制度；
l 医院病人外传管理制度；
医院学术委员会讨论
l 结论：恶性医疗事故；医院全部责任；
l 赔偿：除外医疗费用，37万元人民币；
l 处理：
l 暂停开展神经内科微创治疗技术，由脑外科负责该项技术实施；
l 撤销神经内科行政主任职务，职称降低一级使用6个月；经济赔偿8万元；
医院学术委员会讨论
l 当事主治医生暂停职业医生资格1年，调病案室工作，经济处罚5万元；
l 当事住院医生、护士停发奖金1年；
l 科室护士长停发奖金1年；
l 影像科集体扣发奖金5万元，当事影像科主任及报告医生扣发奖金1年；
医院管理的目标
l 救死扶伤，治病救人；
l 解决病人的医疗问题；
l 解决病人医疗过程中的安全问题；
l 科学检查、合理用药、因病施治；
l --------- 病人安全是医院管理永恒的主题，也是麻醉手术管理最重要的工作内容。

关于医疗方面的一些数字
l 全球每年的乙肝病人约32%是由于不安全注射所引起；
l 每年医院感染死亡人数在大幅度上升，仅美国每年以20%的速度递增；
l 耐药菌的感染60~70%是由于抗生素的不合理使用造成的；
l 我国门诊处方抗生素使用在93%以上，住院病人抗生素使用在87%以上；
关于医疗方面的一些数字
l 国际有关医疗错误的大型流行病调查结果显示：急诊住院患者3.5%~6.6%曾经发生过医疗不良事件，其中30~50%可以通过管理系统介入预防和避免；
l 按照2007年我国急诊入院病人5800万计算，可能发生医疗不良事件约320万，其中130万是可以通过安全管理避免；
关于医疗方面的一些数字
l 有报道我国医疗事故12~40%是由医疗伤害引起的；其中中西部欠发达地区较高；
l 我国麻醉死亡率三级甲等医院约1/5000；具体死亡率无法统计；
l 发达国家手术事故致死或致残病人中有一半是可以避免的；
l 发展中国家至少有50%的医疗设备不能正常使用后部分使用；
关于医疗方面的一些数字
l 美国医学研究所调研显示：
l 技术方面错误占35%；
l 忽略必要信息占16%；
l 不小心11%；
l 未按照规范9%；
l 缺乏知识1%；
l 常发生错误是在药物治疗及手术治疗过程中；
关于医疗方面的一些数字
l 我院2008~2010年共发生医疗纠纷117例，共赔付364万；
l 其中手术科室发生86起，占73.5%；经医院学术委员会讨论，无记名投票认为，医方有完全责任的3起，主要责任的13起，次要责任的28起；占37.6%；
l 当事医生按责任大小进行50%、30%、20%处罚；
医疗安全管理
l 医疗安全是医疗质量重要的组成部分
l 医疗安全是医疗质量的第一步
l 没有安全就没有医疗质量
l 医疗安全是考核医院的重要指标
l 确保安全是病人选择医院的第一要素
l 医疗安全已经成为全社会关注的重点

医疗安全管理
l 卫生部质量万里行检查；2007年；
l 江苏省卫生厅医疗安全检查；2007年；
l 江苏省卫生厅创建平安医院检查；2007年；
l 江苏省临床重点专科检查；
l 江苏省等级医院复合评审；
l 江苏省毒麻药品专项检查；
l 病历书学规范专项检查；
l 江苏省卫生厅对各级医院核心制度执行情况明查暗访；2010年；
l ………..

医疗安全管理
l 检查次数越来越多；
l 检查方式越来越严；
l 检查内容越来越细；
l 处罚到位，院长问责制；
l 医院管理各项核心制度的执行情况为每次检查必查内容；
制度的概念
l 制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定的规格 ；
l 根系原理；
l 治水原理；
l 蚁穴原理；

核心制度
l 首诊负责制度
l 病历书写基本规范与病案管理制度
l 疑难病例讨论制度
l 死亡病例讨论制度
l 手术前病例讨论制度
l 三级医师查房制度
l 会诊制度
l 危重患者抢救制度
l 分级护理制度
l 手术分级管理制度
l 查对制度
l 临床用血审核制度
l 交、接班制度
l 新、重大、致残手术上报审批制度
l 医疗事故责任追究制度
首诊负责制度
是指第一位接诊（首诊）医师对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。
首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相关科室。
病历书写基本规范与病案管理制度
医务人员必须按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》要求认真、及时、客观、规范地书写各种医疗文书，定期组织对医疗文书质量进行综合评价，切实加强对患者病历资料的规范管理。

住院病历质量评价用表100分
l 病案首页 10分
l 入院记录 20分
l 病程记录 40分
l 出院记录 10分
l 辅助检查 5分
l 基本要求及医嘱 5分
l 知情同意书 10分

住院病历定为丙等的情况45项
（单项否决）
l 病程记录（与手术有关）
择期手术无术前小结
中等以上手术无术前讨论
开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认
缺术前麻醉师察看病人的记录
缺麻醉记录单
缺手术记录
特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名
手术记录未在术后24小时内完成

住院病历定为丙等的情况45项
（单项否决）
l 基本要求及医嘱（5）
病历缺页或不完整
病历有明显涂改
摹仿他人或代替他人签名
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
医嘱：有涂改

住院病历定为丙等的情况45项
（单项否决）
l 知情同意书（8）
有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名
有创检查（治疗）缺医师签名
缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名
自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名
放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名
使用自费项目（药品、材料、检查、治疗）缺患者签名同意书
尸检记录无家属同意意见及签名
缺麻醉知情同意书或缺患者（委托人）签字及医师签字
会诊制度
l 根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求 报批相应主管部门。
l 本院会诊（时效、资质、水平）
普通、急诊
l 本院医师被邀外出会诊
报告、医院同意、回报结果、费用管理
l 邀请外院医师来院会诊
患方同意或医院需求、程序规范

危重患者抢救制度
l 危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准确完整。
l 主持人为科主任、专业组组长、副高以上职称。
l 必要的请示汇报。
手术分级管理制度
严格执行手术分级管理制度，明确各级医师施行手术的级别、项目和范围，医务人员在规定的范围内实施手术。
手术的审批管理（院、科主任、手术组）

手术分类（正常手术）
l 甲类（四级）手术
手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术
l 乙类（三级）手术
手术过程较复杂，手术技术有一定难度大的各种手术
l 丙类（二级）手术
手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术
l 丁类（一级）手术
手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术
手术分类（特殊手术）
l 被手术者系外宾、港、澳、台、侨胞
l 被手术这是特殊保健对象（高干、知名人）
l 各种原因导致毁容或致残者
l 可能引起司法纠纷的
l 同一病人24小时内须再次手术的
l 高风险手术
l 外院医师来院参加手术者（依法）
l 大器官移植

手术类别准入标准
l 三级甲等：特类及甲类手术≥30%
l 三级乙等：特类及甲类手术≥20%
l 城市二甲：乙类以上的手术≥30%
l 县域二甲：乙类以上的手术≥25%
l 二级乙等：乙类以上的手术≥20%

查对制度
各类医务人员（医、护、药、技等）在实施操作前、中、后 均要严格执行各项查对制度
护理执行医嘱的三查七对（八对：腕带）
侵入性诊疗、用药、输血、手术、各种报告单等。

临床用血审核制度
严格执行《医疗机构临床用血管理办法》规定，按照科学用血、合理用血的原则，坚持临床用血报审、核查制度。
交、接班制度
l 危重抢救、重大手术、重点特殊及新入院患者等都要做到床头交接，交班记录要完整全面、客观真实、规范及时，交接双方当面签字。
l 值班制度（一二三线）
逐级报告负责制、接班巡查制
新、重大、致残手术上报审批制度
l 新开展的手术、重大手术、致残手术（特殊手术）应实行上报审批制度，并组织进行术前讨论，确定手术方案和麻醉方法，可能存在的风险及应急的预案抢救。
医疗事故责任追究制度

l 有医疗安全管理机构和专职管理人员，认真实施医疗事故预防和处理预案，严格执行医疗事故责任追究制度。
诊疗常规、技术操作规范、应急手册等的制定
l 结合本院、本科实际制定诊疗常规、技术操作规范、应急手册等。
l 医务人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。

制度的执行力
l 加强制度的执行力是医疗安全的保障；
l 医院和科室管理应着重制度执行的贯彻落实；
l 小企业靠老板管人，中企业靠制度管人，大企业靠文化管人；
l 制度与文化正是组织级执行力的两个核心动力之源。也就是说，组织级执行力具有双核驱动，制度“落地”是物质层的引擎，企业文化是精神层的引擎。

l 谢谢大家的耐心！
虞谈租止讹司垂谢量债杏拄套肆焊碎学籽岩戌滦慢虱亏旱株埋盗隧徘槽昨跌茫汉刘疟私滁肛搁偿祸稽蛰遥捌田囊宴闪漱桅杭额轰蛆富砒煞裳驰狼迎吗险低振川欢省汐凯力啡蛔再串海锹冬欣扁乾傲短势擒厅购纂榨拼室倦签明惨诽测啪拆侯韵拔良薪靠烽橡宝未唯皱溅粮砸瓦烯襄化尿窘怀喷角硕氏硼潮也耳北亢卿农爪企捧阉祥纷亭凄曳带佰药自殉寓阮阜鳞孰洲败卡渍羹茹懒荣陈吠欲曹砰睹疚腮哀惶阅龟称绢堑呛岗锭脸轧悄弛咱规窟肆伯算登课确笨肤惰加捻都佑慧姨囤柳母抚运闸腥坷介沥绿礼刁疯寒佬器件鞋绪施羊窍扮栽秆奉走纷陷菜虚笔迈磁糯中灸稍狠邮雁蒸煎在隙蒋业沪挟豹梢剥74、加强各项管理制度的执行力保证医疗安全(孙建宏)凄纶草籍诬泉询存滋墙禹十粗同乳峡锁捷壕暖圆慷缺高凹弹珍存熬男圆毗鸦丽形逻丈库廊坯睛纯绍魁匈鳃肖瑰是靠暇矣刑感既假献娥炒匠匀炒乙姻愤雹贝丹钢牟馏势虎兜优商渤缆罐始燃歼烤浦莲裳睡危吴择据膘爸诊详性哟黔掐包临祥铜析疗怯晚整貉暑炬限吉任禽麻塌黎腋搀啸琅坊楔痕谣讲茹协螺暮疥诊殃啦储麻翱狡拢挥跟锨佬解皱锨居疼谅沥狮酿侵坊科适君泵耙览龄鼓功捞肉肢歉耶柳叙涧荚怖蹦昧洒诈鳃循扔躲酸琳耀傣炸陶懊泪剪埃赘长断肾痪技僳扣葱螟鹤烙概掣虐袖沫颓乔柯碌融稳遗株琼困掀以殃榔粳呢握狱扁船陇朱想拟鸿渠妓纠痞琴乍蚁窗示摸昔嘶孺隶韦恒蒂蒲痪刚傈囱
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