肺结核(书).ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,结核病,感染科,病原学,流行特征,发病机制,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,预后,主要内容,病原学：,结核分枝杆菌,属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，含人型、牛型、非洲型和鼠型,4,类。,90,以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌,多形性：痰中可呈现为,T,、,V,、,Y,型等形态,抗酸性：鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一,生长缓慢,：,增代时间,14-20,小时，营养特殊,适宜,条件：,需氧菌，但,5,-10,CO,2,、,37,更适宜,抵抗力强：对干燥、湿冷、酸、碱等抵抗力强。,菌体结构复杂：主要是类脂质、蛋白质和多糖类,结核病的传播,传染源：,开放性肺结核患者,传染性的大小取决于痰内菌量,传播途径,飞沫传播是肺结核最重要的传播途径,经消化道和皮肤等其他途径传播罕见,易感人群,遗传因素,生活贫困、居住拥挤、营养不良,婴幼儿细胞免疫系统不完善,老年人、,HIV,感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下,影响传染性的因素,排菌量,空间含菌微滴的密度及通风情况,接触的密切程度和时间长短,个体免疫力的状况,化学治疗对结核病传染性的影响,化学治疗后痰菌呈对数减少,化学治疗前痰涂阳患者的细菌负荷为,106-107/ml,，化学治疗,2,周后即减少至原有菌量的,5,，,4,周减少至原有菌量的,0.25,结核分枝杆菌活力减弱或丧失。,结核病的传播,流行现状,20,世纪,60,年代，化学治疗使新发结核病治愈率达到,95,以上,20,世纪,80,年代，结核病出现全球性恶化趋势，,客观因素：,HIV,感染的流行、多重耐药菌增多；贫困、人口增长和移民等,主观因素：缺乏警惕性,1993,年，,WHO,宣布结核病处于“全球紧急状态”。,WHO,积极推行全程督导短程化学治疗策略,（,directly observed treatment short-course,DOTS,）,为核心的国家结核病规划,我国疫情,高感染率 年结核分枝杆菌感染率为,0.72,，城市人群的感染率高于农村,高肺结核患病率,死亡人数多,地区患病率差异大,西部地区活动性肺结核患病率、涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显地高于全国平均水平,结核病的发生与发展,原发感染,隐性感染多见,是否感染取决于毒力和肺泡巨噬细胞的吞噬能力,原发综合征,原发感染后仍有少量结核分枝杆菌长期处于休眠期，成为继发性结核的潜在来源,结核病免疫和迟发性变态反应,T,细胞与巨噬细胞相互作用和协调，是肺结核病主要的免疫保护机制,结核肉芽肿的形成有利于限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌,Koch,现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染表现出不同反应,迟发性变态反应：局部红肿和表浅溃烂,免疫力：结核分枝杆菌无播散，引流淋巴结无肿大，溃疡愈合,结核病的发生与发展,继发性肺结核,两种方式,内源性复发：原发潜伏感染遗留的结核杆菌再活动,外源性重染：结核杆菌再感染,继发性结核病有明显的临床症状，易出现空洞和活动性排菌，有传染性,两种类型,发病慢，症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，涂阴，预后良好。,发病快，病变广泛，伴有空洞和播散，涂阳。多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者,结核病的发生与发展,病理改变,基本病理变化：,渗出、增生和干酪样坏死为主，破坏与修复共存，相互转化,初期或病变恶化复发以渗出为主,局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。,机体抵抗力较强、病变恢复阶段以增生为主,典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成，中间可出现千酪样坏死。,朗格汉斯巨细胞,结核杆菌毒力强、感染量多、超敏反应强、抵抗力低下时表现为干酪样坏死,红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称,干酪样坏死,病理变化转归,吸收、消散：炎性渗出于免疫力恢复或有效化疗后吸收,纤维化、钙化：,增生、轻微干酪样坏死可经吸收，遗留细小纤维瘢痕，局限的干酪病灶脱水形成,钙化灶,，提示病变静止、愈合。,较大的干酪样坏死灶周边纤维组织包绕，继之坏死物干燥浓缩，钙盐沉积，病灶内仍有少许结核菌残留，是复发根源,钙化灶、静止期结核可因免疫抑制而复发再活跃,恶化：,浸润进展：渗出性病变不断扩大，继发干酪样坏死,空洞形成：干酪样坏死物液化，排出，形成空洞，可引起结核杆菌扩散，蔓延邻近组织、气管引起干酪性肺炎；波及淋巴管、血行播散引起血播结核、肺外结核；侵犯支气管动脉可引起大咯血,临床表现,症状,呼吸系统症状,咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。,空洞形成时，痰量增多。合并细菌感染痰可呈脓性。合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。,咯血：量多少不定，多为少量咯血，少为大咯血,胸痛：累及胸膜出现胸痛，随呼吸运动和咳嗽而加重,呼吸困难：见于干酪样肺炎和大量胸腔积液,全身症状：结核中毒症状,发热为最常见症状,倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等,育龄女性患者可以有月经不调,临床表现,体征：多寡不一，取决于病变性质和范围,渗出性病变、干酪样坏死，有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。,大的空洞性病变可闻及支气管呼吸音。,大范围纤维条索形成致气管向患侧移位、胸廓塌陷，叩浊，呼吸音减弱，可闻及湿啰音。,结核性胸膜炎时有胸腔积液体征,结核性风湿症：多见于青少年女性，常累及四肢大关节，受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现,结核病的临床类型,原发型肺结核（,型）,血行播散型肺结核（,型）,继发性肺结核（,型）,结核性胸膜炎（,型）,肺外结核（,型）,原发型肺结核（,型）,原发综合征：肺原发病灶、引流淋巴管和肺门或纵膈淋巴结炎，呈,哑铃状,多见于儿童，近年青年、成人发病增高趋势,病灶多位于,上叶下部、下叶上部,转归：,4-6,周后随免疫力形成，炎症多消退，,90%,原发病灶不治而愈,严重病灶发展为干酪样肺炎,淋巴结坏死破溃引起支气管结核，并可播散,肿大淋巴结压迫支气管引起肺不张,血行播散型肺结核（,型）,分急性、亚急性、慢性血播三种类型,急性血播,见于,婴幼儿和青少年，尤营养不良、免疫力低下者,，成人可由病变中和淋巴结内的结核杆菌侵人血管所致,起病急，高热，中毒症状重,，常伴发结脑等肺外结核，全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，皮肤淡红色粟粒疹，结核菌素试验阴性,X,线：肺尖至肺底呈大小、密度和分布“,三均匀,”粟粒状阴影，结节直径,2mm,左右,亚急性、慢性血播,起病较缓，症状较轻，多无明显中毒症状。,X,线：双上、中肺野为主的大小、密度和分布不均粟粒状、结节状阴影，新鲜渗出、陈旧硬结、钙化病灶共存,继发型肺结核（,型）,最常见，多见于成人，病程长，易反复,。,X,线表现：多态性，好发在,上叶尖后段和下叶背段,，痰结核杆菌检查常为阳性,常见类型：,浸润性,肺结核,空洞性,肺结核：虫蚀空洞；新鲜薄壁空洞伴周围浸润；张力性空洞；干酪溶解性空洞。临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等，活动性排菌,干酪样,肺炎：见于免疫力低下大量结核菌感染或大量干酪样物质入肺时，,X,线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，渐呈虫蚀空洞，伴播散，痰菌多阳性,慢纤空,：病程长，恶化，毁损肺,结核球,结核性胸膜炎（,型）,结核杆菌及其代谢产物进入高度过敏状态的胸膜腔引起的炎症,多见于,青年患者,，于感染后数月发生，属播散型结核病的一部分，可分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,主要表现：根据胸腔积液量的多少临床表现各异，结核中毒症状，咳嗽咳痰，伴有胸闷、胸痛，气短、呼吸困难等,胸水检查呈,渗出液,，呈黄绿色微浑液体，李凡他试验,阳,性，细胞数增多，以,淋巴细胞为主,，,蛋白质,40g/L,ADA,增高。胸膜活检阳性率达,60%-80%,，,PPD,皮试强阳性。,肺外结核（,型）,淋巴结结核 淋巴结红肿，伴坏死液化、破溃、瘘管等，长期分泌物流出，愈合困难。,结脑：结核中毒症状，头痛、呕吐伴意识障碍，伴脑膜刺激征,结腹：结核中毒症状，纳差、消瘦，腹胀，腹痛，腹腔积液，腹壁,揉面感,等,肠结核：回盲部多见，结核中毒症状，消瘦，腹胀，腹痛，伴腹部肿块，腹腔积液，腹壁揉面感等，腹泻与便秘交替,结核性心包炎：心前区疼痛，心界扩大，端坐呼吸、颈静脉怒张等心衰表现,泌尿系结核：膀胱刺激征、血尿、脓尿等,肝结核：发热、消瘦、肝大等,脾结核：长期发热、中度贫血、脾肿大等,并发症,气胸、液气胸、脓气胸,肺不张,肺源性心脏病,支气管扩张,胸膜粘连,记录方式,按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写,原发型肺结核右中涂（一），初治,继发型肺结核双上涂（十），复治,血行播散型肺结核（急性）,/,（慢性）,继发型肺结核浸润性,/,纤维空洞,并发症：自发性气胸、肺不张等,并存病：矽肺、糖尿病等,诊断程序,可疑症状患者的筛选,有肺结核接触史或肺外结核,可疑症状：,咳嗽持续,2,周以上、咯血、午后低热、,乏力、盗汗、月经不调或闭经,是否肺结核：,凡可疑症状，,X,线发现肺部有异常阴影者，须系统检查,如难以确定，可经抗感染治疗,1-2,周后复查,有无活动性：,活动性病变在通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或播散病灶,钙化、硬结或纤维化，痰菌阴性，无症状，为非活动性,是否排菌：痰涂片,实验室检查,血常规：,WBC,多正常，血播者增多，可有血红蛋白降低，血沉加快,病原体检查：,涂片：痰、尿、胸水、便抗酸杆菌检查阳性率低,病原菌培养、核酸检测,抗原抗体检测：价值有待于研究,结核菌素试验,0.1ml,（,5IU0.1,g,，,12000,）前臂内侧皮内注射，,48,72,小时观察硬结,判断：,弱阳性：,5,10mm,阳性：,11,20mm,，提示结核菌感染,强阳性：,20mm,或,20mm,出现水疱或坏死提示活动结核病,高浓度（,100,250IU,）仍为阴性可排除结核病,鉴别诊断,肺炎 病原不同临床特点各异，大多起病急伴高热，咳嗽、咳痰明显。胸片表现密度淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗有效,慢阻肺 多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬春多发，急性加重期伴感染表现，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像检查有助于鉴别诊断,支扩 慢性咳嗽、咳脓痰，伴反复咯血。,X,线典型者呈卷发样改变，高分辨,CT,有助于鉴别,肺癌 吸烟史，刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等，,X,线表现癌肿呈分叶状，有毛刺、切迹，坏死液化后可形成偏心厚壁空洞，脱落细胞、纤支镜有助于确诊,肺脓肿 多有高热、大量脓臭痰，,X,线表现空洞伴液平面，周围炎性阴影，血白细胞和中性粒细胞增高。,鉴别诊断,肺炎治疗前,肺炎治疗后,慢支炎、肺气肿伴感染,胸廓桶状改变，透光度增强；右肺下叶斑片状模糊影，支气管开口尚通畅，肺门不大，纵隔内未见确切增大淋巴结，心影不大，心包不厚,支气管扩张伴感染,双肺多发斑点、斑结状增密影，网格状、蜂窝状低密度影,左肺下叶见多发支气管扩张，其内见气液平影，周围密度增高、模糊不清,结核病的化学治疗,原则：早期、规律、全程、适量、联合，,分强化和巩固两个阶段,早期 有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性,规律 遵医嘱规律用药，不漏服，不停药，避免耐药,全程 提高治愈率和减少复发率的重要措施,适量 药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应,联合 提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生,化学治疗的生物学机制,根据其代谢状态结核菌分为四群：,A,菌群：快速繁殖，位于巨噬细胞外、肺空洞干酪液化部分，占绝大部分。菌量大，易耐药变异,B,菌群：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境中、空洞壁坏死组织中,C,菌群：半静止状态，可突然间歇性短暂的生长繁殖,D,菌群：休眠状态，不繁殖，数量很少,抗痨药物特点,抗结核药物对不同菌群的作用各异,A,菌群：异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇,B,菌群：吡嗪酰胺利福平异烟肼,C,菌群：利福平异烟肼,异烟肼和利福平具有早期杀菌作用,杀灭,B,和,C,菌群可以防止复发,单一用药、中断用药均可增加耐药几率,延缓生长期是间歇化学治疗的理论基础,顿服的效果优于分次口服,常用抗结核病药物,杀菌药：常规剂量达到结核杆菌,MIC10,倍以上的药物为杀菌药，分杀菌剂、灭菌剂。,杀菌剂,杀灭代谢活跃、繁殖旺盛的结核菌，如,INH,、,RFP,、,PZA,、,SM,全价杀菌剂：,INH,、,RFP,半价杀菌剂：,PZA,（酸）,、,SM,（碱）,灭菌剂,杀灭代谢低下、繁殖缓慢的菌群，如,RFP,、,PZA,常用抗结核病药物,抑菌剂：常规剂量达不到结核杆菌,MIC10,倍以上的药物为抑菌剂。,对氨基水杨酸钠（,PAS,，,P,）,乙胺丁醇（,ENB,，,E,）,乙硫异烟胺（,1314,TH,，,ETH,）,抗结核药物的分组,组别,药物分类,药名,1,一线口服药,异烟肼,(H),、利福平,(R),、乙胺丁醇,(E),、吡嗪酰胺,(Z),、利福喷丁,(Rft),、利福布汀,(Rfb),2,注射用药,链霉素,(S),、卡那霉素,(Km),阿米卡星,(Am),、卷曲霉素,(Cm),3,氟喹诺酮类,氧氟沙星,(Ofx),、左氧氟沙星,(Lfx),、莫西沙星,(Mfx),4,二线口服,抑菌药,乙硫异烟胺,(Eto),、丙硫异烟胺,(Pto),、环丝氨酸,(Cs),特立齐酮,(Trd),、对氨基水杨酸,(PAS),对氨基水杨酸异烟肼,(Pa),、氨硫脲,(Thz),5,泛耐药治疗中疗效尚不确切,氯法齐明,(Fz),、阿莫西林克拉维酸钾,(Amx Clv),克拉霉素,(Clr),、亚胺培南,(Ipm),、利奈唑胺,(Lzd),常用抗结核病药物,（一线药物）,异烟肼（,isoniazid,INH,H,）全效杀菌药,血药浓度达,MIC,的,20-100,倍，脑脊液中药物浓度高,低浓度耐药情况下,高剂量异烟肼,(16,20 mg/kg/d),治疗耐多药结核可取得一定疗效,但不作为核心药物,剂量：,成人剂量每日,300mg,，顿服；如为隔日成人,600mg,儿童为每日,5-1Omg/kg,，最大剂（量每日不超过,300mg,。,结脑、血播肺结核的剂量加大，儿童,20-30mg/kg,，成人,1O-2Omg/kg,副反应：常规剂量不良反应少见。,可发生药物性肝炎,周围神经炎可服用维生素,B6,，但影响疗效，需分开服用,其他：过敏、内分泌障碍、粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多,老年患者可偶见排尿困难，便秘,常用抗结核病药物,（一线药物）,利福平（,rifampicin,RFP,R,）,与依赖于,DNA,的,RNA,多聚酶的亚单位牢固结合,抑制细菌,RNA,的合成,阻断,RNA,转录过程,胞内外菌快速杀菌作用，尤,C,菌群有特殊杀灭菌作用,肠肝循环能保持较长时间的血药峰浓度，宜早晨空腹服用,剂量：,成人剂量体重在,5Okg,及以下者为,45Omg,，,50kg,以上者为,60Omg,，顿服。隔日给药顿服,60Omg,。,儿童每日,10-20mg/kg,，间歇用药为,600-9OOmg,，每周,2,或,3,次,副反应：,肝损害、胃肠反应、流感症状、皮肤综合征、血小板减少,注意事项：妊娠,3,个月以内者忌用，超过,3,个月者要慎用,利福喷丁（,rifapentine,RFT,）,剂量：,450mg-600mg,，每周,2,次,常用抗结核病药物,（一线药物）,吡嗪酰胺（,pyrazinamide,PZA,Z,）,杀灭胞内酸性环境中的,B,菌群，酸性环境,(pH 5.6),能增强其抗菌作用；胞内杀菌活性可因喹诺酮而加强。,新发初治涂阳患者,PZA,仅强化期使用，大多数耐多药结核病患者伴有肺部慢性炎症，吡嗪酰胺在炎症的酸性环境中可充分发挥作用的原理，推荐吡嗪酰胺在耐多药结核病的治疗中全程使用。,成人用药为,1.5g/d,，每周,3,次用药为,1.5-2.0g/d,，儿童每日为,30-40mg/kg,不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心,注意事项：糖尿病、痛风、严重肝功能减退及孕妇慎用,;,对吡嗪酰胺过敏者禁用。吡嗪酰胺毒性较强,除非必须,通常儿童不宜应用。,常用抗结核病药物,（一线药物）,乙胺丁醇（,ethambutol,EMB,E,）抑菌药,渗入体内干扰,RNA,合成，抑制细菌的繁殖，中性环境中作用最强，仅对,A,群菌有作用,对结核分枝杆菌细胞壁的破壁作用有效促进其他药物进入细菌体内的速度，提升了胞内药物浓度，与其他一线抗结核药物有协同作用，可延缓其他药物耐药性的产生,成人剂量为,0.75-1.0g/d,，每周,3,次用药为,1,0-1.25g/d,不良反应：,视神经毒性与剂量呈正相关,如：视力模糊、眼球胀满感、异物感、流泪等。严重者可出现视力减退、视野缺损、辨色力减弱,其他：过敏、瘙痒、皮疹、头痛、眩晕、关节痛、胃肠反应、全身不适、精神反应、肝功异常和粒细胞减少等,注意事项：,1,、不宜用于小儿，婴幼儿禁用。,2,、痛风、视神经炎、不能准确表达症状者慎用。,3,、肾功能减退时排泄减少,可引发蓄积中毒,故肾功能减退者慎用。,4,、治疗期间,应注意检查,视野、视力、红绿鉴别力等,常用抗结核病药物,（一线药物）,链霉素（,streptomycin,SM,S,）,胞外、碱性环境菌有杀菌作用。,作用于结核分枝杆菌的核糖体，诱导遗传密码的错读，抑制信使,RNA,转译，干扰转译过程中的校对，抑制蛋白质合成,肌内注射：每日量为,0,75g,，每周,5,次；间歇用药每次为,0.75-1.0g,，每周,2-3,次。,不良反应：口唇麻木，耳毒性、前庭功能损害和肾毒性，过敏反应等,初治肺结核治疗方案,初治：,1.,新发肺结核；,2.,活动性肺结核正规疗程未满；,3.,不正规疗程不足,4,周,初治涂阴肺结核,单日方案：,2HRZ/4HR,间歇方案：,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,初治涂阳肺结核（含初治涂阴空洞、粟粒型肺结核）,单日方案：,2HRZE/4HR,间歇方案：,2H,3,R,3,Z,3,E,3,4H,3,R,3,注意事项：,强化期,2,月末痰菌阳性，强化方案延长,1,月，总疗程,6,月,第,5,月痰菌仍阳性，第,6,月阴性，巩固期延长,2,月，总疗程,8,月,粟粒型肺结核疗程延长，不间歇治疗，强化期,3,月，巩固期,9,月,痰菌阴性肺结核可在上述方案中去除,EMB,或,S,复治肺结核治疗方案,复治：初治失败、正规疗程已够痰菌复阳、不正规化疗,4,周、慢性排菌者,复治涂阳,原则：强化期,3,月，巩固期,5,月，总,8,月,单日方案：,2HRZSE/4-6HRE,；,2HRZE/1HRZE/5HRE,间歇方案：,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,耐药结核病,概念：结核杆菌被体外试验证实对,1,种或多种抗结核药物耐药的现象,单耐药：,1,种抗结核药耐药,多耐药：,1,种以上的抗结核药耐药,不包括同时耐异烟肼、利福平,耐多药：至少同时对异烟肼、利福平耐药,泛耐药：除至少同时对异烟肼、利福平耐药外,还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药,以及,3,种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少,1,种耐药,耐药结核病药物的用量与用法,药名,剂量,(mg/d),最大剂量,(mg/d),使用频率,(,次,/d),mg/kg,a,50kg,50kg,异烟肼,10,300,300,300b,1,吡嗪酰胺,30,40,1500,1750,2 000,1,3,乙胺丁醇,15,25,750,1000,1500,1,2,利福平,10,20,450,600,600,1,利福喷丁,10,20c,450,600,600,每周,2,次,利福布汀,150,300,300,1,2,链霉素,15,20,750,750,1000,1,阿米卡星,15,400,600,800,1,2,卷曲霉素,15,20,750,750,1000,1,氧氟沙星,15,20,400,600,800,1,2,左氧氟沙星,10,400,500,600,750,1,a,：体质量,33kg,的成年人以及儿童的参考用药剂量,b,：使用高剂量异烟肼时,可按,16,20mg/kg,计算,c,：按每次用量计算,耐药结核病药物的用量与用法,药名,剂量,(mg/d),最大剂量,(mg/d),使用频率,(,次,/d),mg/kg,a,50kg,50kg,莫西沙星,7.5,10,400,400,400,1,丙硫异烟胺,15,20,600,800,800,2,3,环丝氨酸,15,20,500,750,1000,2,3,PAS,200,800,1000,1200,1,Pa,200,800,1000,1200,1,氨硫脲,5,100,150,150,2,3,氯法齐明,-,100,150,300,1,利奈唑胺,30,1200,1200,1200,2,Amx Clv,d,50,1300,1950,1000,2,3,克拉霉素,7.5,500,750,1000,2,3,亚胺培南,60,e,1500,2000,4000,2,d,：口服制剂,按阿莫西林克拉维敏钾计算每,kg,体质量剂量,e,：儿童用量每日不宜超过,2000 mg,用药剂量和方法,按,kg,体质量、不同患者肝肾功能情况决定药物剂量,两阶段用药,间歇疗法与每日用药,顿服与分次服用,逐步增量用药,化疗方案的制定条件的依据,具备有质量保证的实验室,掌握该地区既往用药情况和,/,或患者既往用药历史,充分估计该地区不同情况耐药病例的数量和二线药物使用的种类、频度,一线抗结核药物敏感试验结果,具备提供充足药物的资金和渠道,化疗方案的设计原则,至少,4,种有效药物组方，耐多药结核病,5,种以上,组成方案：,1,种二线注射剂或氟喹诺酮类药物各为核心,2-3,种口服二线药和尚敏感的一线药,无药敏试验结果者根据既往用药史,经验性组成方案，再以药敏结果为依据调整方案。,包括,1,种敏感注射剂,耐药结核病至少连用,3,月,耐多药、泛耐药连用,6,和,12,个月,在,1-4,组药不足以组成有效方案，选用,5,组药,总疗程：耐单药和多耐药,9,18,个月,耐多药和泛耐药：,24,个月或以上,(,注射期,6,12,个月,继续期,18,24,个月,),耐药结核病治疗方案分,2,个阶段,第,1,阶段为注射期,第,2,阶段为非注射期,DOT,药物选择,口服二线药物中选择,PAS,为佳，若考虑费用则选择丙硫异烟胺,或环丝氨酸,二种药物联合：选择环丝氨酸,+,丙硫异烟胺或对氨基水杨酸,三种药物联合：环丝氨酸,+,对氨基水杨酸,+,丙硫异烟胺,首选左氧氟沙星,泛耐药可用莫西沙星，氧氟沙星或左氧氟沙星耐药时可用莫西沙星,耐药结核病化疗选药原则,耐异烟肼或耐利福平者，可选氧氟沙星或左氧氟沙星,耐链霉素者，可选乙胺丁醇替代，也可选择,1,种二线注射剂,PZA,全程应用,疗程：,单耐利福平：,12,月,单耐其他者,9,月,耐,2,种药物者：,12,月,耐,3,4,种药物者,18,月,病变广泛者，同时选择氟喹诺酮类和注射剂，或适当延长疗程,单耐药推荐方案,单耐异烟肼,3,RZS,E+Ofx(Lfx)/6,RZE,+Ofx(Lfx),单耐利福平,3HZSE+Ofx(Lfx)/9EHZ+Ofx(Lfx),多耐药推荐方案,含异烟肼耐药者,3ROfx(Lfx)Am(Km)E+Z/9ROfx(Lfx)E+Z,含利福平耐药者,3HOfx(Lfx)Am(Km)E+Z/9HOfx(Lfx)E+Z,耐,3,4,种药物,6R(H)Ofx(Lfx)Am(Km)Z+P/12R(H)Ofx(Lfx)Z+P,耐多药推荐方案,6Am(Km,Cm)Ofx(Lfx)P(Cs)ZPto(E)/18Ofx(Lfx)P(Cs)ZPto(E),注释：以注射剂卡那霉素或阿米卡星,氧氟沙星或左氧氟沙星为核心,再选用对氨基水杨酸,(,环丝氨酸可供应时选用,),加丙硫异烟胺、吡嗪酰胺组成方案,如乙胺丁醇敏感可选用乙胺丁醇。注射剂连续应用,6,个月,其他药物全程使用。总疗程,24,月,其他治疗,咯血,镇静、止血、患侧卧位,预防和抢救窒息，防止肺结核播散,少量咯血：,安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用药物止血,大咯血：,垂体后叶素、卡络磺钠、氨甲环酸、止血敏、止血芳酸,血凝酶,支气管动脉栓塞,窒息：,头低足高,45,俯卧位，拍击健侧背部，保持体位引流,直接刺激咽部以咳出血块，,气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开,其他治疗,中毒症状,卧床休息，进食富含维生素、营养饮食，维持水电解质平衡,急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出、严重毒血症状者，,抗结核前提下,可予以糖皮质激素减少渗出及粘连,自发性气胸者予以闭式引流抽气,合并细菌感染者经验性抗感染治疗,肺结核外科手术治疗,适应证：,合理化学治疗后无效,多重耐药的厚壁空洞,大块干酪灶,结核性脓胸,支气管胸膜瘘,大咯血保守治疗无效,预防,控制传染源,早发现、早诊断、早治疗,痰菌阳性病人，,DOTS,是控制本病的关键,切断传播途径,痰处理：,2%,煤酚皂或,1%,甲醛,2,小时消毒，污染物阳光暴晒,提高易感人群抗病力,出生时或,1,岁内接种,BCG,，不提倡复种,化学药物预防,预防性化学治疗,适用于：受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群,HIV,感染者,、吸毒者、营养不良者、矽肺、糖尿病者,涂阳肺结核的密切接触者,肺部硬结纤维病灶（无活动性）,长期使用,糖皮质激素,或,免疫抑制剂,者,35,岁以下结核菌素试验硬结直径,15mm,者等,方案：,成人：异烟肼,300mg/d,，顿服,6-8,个月,儿童：异烟肼,4-8mg/kg,，或利福平和异烟肼,3,个月，每日顿服或每周,3,次。,