基本公共卫生服务表格.doc

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个人基本信息表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民族 1汉族 2少数民族 □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 □ 健康体检表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□ 体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □ 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 □ 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查体眼底* 1正常 2异常 □ 皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺桶状胸：1否　　2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗音：1无　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 □ □ 腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称　 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他　　 □ 乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其他* 辅助检查血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其他* 中医体质辨识* 平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质 1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □ 血瘀质 1是 2倾向是 □ 气郁质 1是 2倾向是 □ 特秉质 1是 2倾向是 □ 现存主要健康问题脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号 / / 家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号 / / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 3 健康评价 1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 2有异常异常1 　　　　　　　　　　　　　　异常2 　　　　　　　　　　　　　　异常3 　　　　　　　　　　　　　　异常4 　　　　　　　　　　　　　　健康指导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标） 6建议接种疫苗 7其他新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟不详） □ 是否有畸型　 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重　 kg 目前体重 kg 出生身长　 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数次/日 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数次/日体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频率次/分钟　面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟　 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊建议 1无 2有原因：机构及科室： □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 □/□/□/□/□ 本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□ 填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□ 个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无　２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高 cm 体重 Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 妇科检查外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □ 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 肾功能血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□ 项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期孕周(周) 主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg） / / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查* 分类 1未见异常 □ 2异常　　　　 1未见异常 □ 2异常　　　　 1未见异常 □ 2异常　　　　 1未见异常 □ 2异常　　　　指导 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他转诊 1无2有 □ 原因：机构及科室： 1无 2有 □ 原因：机构及科室： 1无2有 □ 原因：机构及科室： 1无2有 □ 原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□ 随访日期年　　　月　　　日体温 ℃ 一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg 乳房 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 恶露 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 子宫 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 伤口 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 其他分类 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 指导 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□ 随访日期年　　　月　　　日一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg 乳房 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 恶露 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 子宫 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 伤口 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 其他分类 1已恢复 2未恢复　　　　　　　 □ 指导 1性保健 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□ 处理 1结案 2转诊　原因：　　　　　　　机构及科室：　　　　　　　 □ 随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ³19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成 — 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分 0 1 5 10 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分 0 1 5 10 总评分高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心　　率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况(咸淡) 轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他

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