呼吸机的临床应用高宗伟ppt课件.ppt

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,呼吸机的临床应用,为什么要使用呼吸机？,呼吸机：模拟人体部分呼吸功能的仪器,如果延误机械通气,因严重缺,O,2,/CO,2,潴留而出现多器官功能受损,呼吸机的疗效显著降低,当出现较为严重的呼吸功能障碍,应尽早使用呼吸机,建议,：,符合下述条件应使用呼吸机：,经积极治疗后病情仍继续恶化,;,意识障碍,;,呼吸严重异常：如呼吸频率,35,40,次,/min,或,6,8,次,/m in,节律异常,自主呼吸微弱或消失,;,血气分析,:PaO,2,50 mm Hg,尤其是充分氧疗后仍,50 mm Hg;PaCO,2,进行性升高,pH,动态下降。,下述情况机械通气时可能使病情加重,气胸及纵隔气肿未行引流,肺大疱和肺囊肿,低血容量性休克未补充血容量,严重肺出血,气管食管瘘,建议,：,积极处理原发病,不失时机地使用呼吸机,使用呼吸机的目的,维持通气,PaCO,2,改善换气,PaO,2,减少呼吸肌疲劳,防治肺不张,为镇静剂、肌松剂使用提供保障,过度通气降低颅内压,维持胸壁的稳定性,无创通气可作为呼衰的一线选择,严重的呼吸困难,常规氧疗方法,(,鼻导管和面罩,),不能维持氧合,有恶化趋势时,应及时使用,NPPV,。,No Intubation Tube,-Communication,-VAP incidence:14-28%,Easy to perform,-Experienced care-giver,-Technical equipments,Easy to wean,Advantage of NPPV,Ventilators for NPPV,无创正压通气,(NPPV),适应证：,神志清、合作、痰少,禁忌证,:,意识障碍,呼吸微弱或停止,无力排痰,严重的器官功能不全,严重腹胀,上气道或颌面部损伤、术后、畸形,不能配合,NPPV,面罩不适,特别适宜,：,COPD急性加重期,、,急性心源性肺水肿,不适宜,：肺炎、,ARDS,无创正压通气,(NPPV),应用,NPPV 1-2 h,不能改善,要果断,转为有创通气,有创通气如何实施？,尽快建立人工气道,建立人工气道目的,保持气道通畅,清除气道分泌物,机械通气,建立人工气道无绝对禁忌证,For better airway management,选择那种人工气道？,非确定性人工气道,确定性人工气道,手法开放气道：,心肺复苏、昏迷,口咽,/,鼻咽通气管：,防舌后坠,面罩：,简捷、无创通气,喉罩,气管插管,气管切开,Airway Management,优 点,缺 点,经口气管插管,容易插入，适于急救,管腔大，吸痰容易,不宜长期耐受，口腔护理不便，,清醒不易插管,经鼻气管插管,易耐受，保留时间长,易固定,管腔小，吸痰难，不宜紧急插管，鼻窦炎,经纤支镜气管插管,快速、准确、创伤小,治疗：检查、吸痰,适于：清醒、困难插管,气管切开,管,腔较大、导管较短,因而气道阻力及通气死腔较小,有利于气道分泌物的清除,降低,VAP,的发生率,创伤相对较大，多并发症,经皮穿刺气管切开,(PDT),简捷、微创,有助于较早脱离呼吸机，,减少,ICU,住院天数,减少并发症,创伤相对较小，少并发症,纤支镜引导气管插管,优点：快速、准确、创伤小,检查,&,治疗,适于：清醒、困难插管、更换插管,关于气管切开的,“,最佳,”,时机,早期选择气管切开,可以减少机械通气天数和,ICU,住院天数,降低,VAP,的发生率,改善预后,。,1989,年美国胸科医师协会建议：,若预期通气时间,21d,优先选择气管切开,10-21d,者则应每日对患者进行评估,多数是在气管插管后,7d,或,7d,以内。,越来越多的研究倾向：,2,周可考虑气管切开。,机械通气患者建立人工气道可首选气管插管,短期内不能撤除人工气道的，,应尽早选择或更换为气管切开,建议：,呼吸机管路消毒,呼吸机准备,连接管路、氧源,打开电源：主机、压缩机,选择通气模式,设置通气参数,设置报警参数,接膜肺试验,接病人通气,如何使用呼吸机？,Ventilator,PB 840,PB 760,Newport E100,Newport E200,Bear 1000,呼吸机如何设置？,通气模式,AC,SIMV,PSV,SPONT,CPAP,BiPAP,PAV,高频振荡通气,(HFOV),通气参数,潮气量,VT,呼吸频率,RR,流速调节,吸气时间与吸,/,呼比,触发敏感度调节,吸氧浓度,FiO,2,吸气末正压,PEEP,报警参数,高压报警：,常见 气道阻塞、呼吸对抗,高呼吸频率报警,窒息报警,回路脱开报警,高,/,低潮气量报警,高,/,低每分钟通气量报警,低压报警：,漏气,(,机器、回路、,Y,管、气管套囊,),高,/,低氧浓度报警,结合血流动力学与通气、氧合监测调整呼吸机参数,人机对抗怎么办？,人机对抗危害,查找原因,暂时原因不明时，更换呼吸机再查原因,对因治疗,必要的镇静、镇痛、肌松处理,人机对抗有那些危害：,低氧血症加重,呼吸作功增加,循环负担增加,人机对抗有那些原因：,病人因素,1.,缺氧未纠正；,2.,急性左心衰；,3.,中枢性呼吸节律（率）改变；,4.,咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；,5.,精神因素、疼痛；,6.,代谢、发热、抽搐、寒颤等,呼吸机因素,1.,呼吸机同步性能差；,2.,同步触发灵敏度设置,不当或失效；,3.,管道漏气、积水、,气囊破裂,人机对抗处理方法,去除原因,适当的镇静,必要的肌松,应用肌松药指证：,适当的镇静后仍对抗,实施反比通气,实行肺保护策略、允许性高碳酸血症时,人工气道的管理,气囊压的监测：,25-30cmH,2,O,持续声门下吸引,:VAP,气道湿化,:,加热型湿化器、人工鼻、,0.45%NS,呼吸机管路的更换,:,人工鼻与加热型湿化器比较,VA P,无差异。,吸痰前滴入生理盐水,血氧在吸痰后短期内明显下降,不推荐常规应用,不必频繁更换,每,7d,更换不增加,VAP,危重症治疗需要关注的几个问题,体 位,镇 痛,镇 静,营 养,感 染,血 糖,胃 酸,血 栓,现代危重症治疗,机械通气,营养支持,血液净化,严重创伤、渗漏综合症、,MODS,机械通气是器官功能支持,最重要的治疗措施之一,危重症共同通路,创伤、休克、感染等因素,局部炎症,免疫反应,炎症控制,全身过度反应,炎症介质释放,SIRS/,脓毒症,组织损伤,MODS,学科特点,现代医学发展两个显著特点,:,临床专科：纵深发展,越来越精，越来越细,传统学科共性部分相互融合,形成新的学科,重症医学基本思想,整体性系统性,ICU,主要考虑病情的危重程度，器官、系统受累的程度，,注重疾病的病理生理过程,强调的是器官和器官之间关系，,将危重症作为一整体行强有力干预治疗,经典医学可能未曾或很少涉及,危重症,几乎都与创伤、失血、休克、感染或其他急性应激状态有关,且多伴全身炎症反应综合征,(SIRS),严重者多器官功能障碍综合征,(MODS),，甚至多器官功能衰竭,(MOF),研究内容,急性可逆行疾病,:,ICU,可明确有效地降低死亡率,效益肯定,高危病人,:,有潜在危险的基础疾病,但又因其他原因需要进行创伤性治疗。,ICU,可以有效地预防和治疗并发症,减少医疗费用,有一定效益,慢性疾病的急性加重期,:,ICU,可以帮助这类病人渡过急性期,以期望病人回到原来慢性疾病状态。对于这类病人,ICU,可能有一定的效益,急慢性疾病的不可逆性恶化,:,如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤临终状态等,ICU,无法给予有效的帮助,这类病人不是,ICU,的收治对象,机遇与挑战,Opportunity&Challenge,国民经济快速发展、医疗保健改善和社会老龄化,危重病越来越多,重症医学和,ICU,需求越来越大,很多难点及焦点等待研究与探索,.,如,肺保护通气策略的实施,;,多器官功能障碍综合征 死亡率仍居高不下,;,严重感染与感染性休克治疗的实施,;,危重病人营养与代谢支持治疗,;,改善血流动力学,改善组织氧代谢的目的与时机,;,持续性血液滤过,(CRRT),在,MODS,的治疗地位,Evidenced Based Critical Care,近年来循征医学理念逐步深入人心,一些危重病或综合征病死率开始出现松动,肺保护性机械通气策略、早期目标指导性治疗、强化胰岛素治疗、小剂量激素替代性治疗、人体重组活化蛋白,C,等证据正改变医疗常规,Evidence Based Medicine,Pyramid,机械通气的有哪些并发症？,一、气管插管、套管并发症,二、呼吸机故障并发症,三、长期机械通气并发症,一、气管插管、套管并发症,导管进入支气管,导管或套囊阻塞,气管粘膜缺血坏死,导管脱出或自行拔管,二、呼吸机故障并发症,漏气潮气量不足,接管脱落,管路接错,报警装置失灵,三、正压通气并发症,VLI:,气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤,张力性气胸,VAP,返流误吸、高龄、过度镇静、平卧位,氧中毒,呼吸机相关的膈肌功能不全,对肺外器官功能的影响：,低血压休克,镇静与肌松相关的并发症：,评价镇静效果、,一般不推荐使用肌松剂,VAP,：呼吸机相关肺炎的防治,切断外源性传播途径；,呼吸机管道及相关物品的消毒；,防止误吸是预防,VAP,的关键。,空肠喂养与胃减压临床应用,三腔喂养管,PEG/J,NGT with esophageal bleeding,PEG/J,Which one is better,?,关于呼吸机撤机,当导致呼衰的病因好转后,应尽快撤机,延迟撤机,将增加医疗费用和并发症的发生,;,过早撤机,导致撤机失败,增加再插管率和病死率。,可接受的再插管率,5%,15%,。,再插管使患者的,VA P,增加,8,倍,死亡风险增加,6-12,倍,。,撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或被祛除,;,氧合指标,:,血流动力学稳定,;,有自主呼吸的能力。,PaO,2,/FiO,2,150-300 mmHg;,PEEP5-8 cmH,2,O;,FiO,2,0.4;,pH7.25;,COPD:pH 7.30,FiO,2,50mmHg,自主呼吸试验,(SBT),NPPV,可以避免气管插管,也可帮助有创通气的撤离,呼吸机撤机指南,对机械通气大于,24 h,不能撤机的患者,应尽快寻找原因。,实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。,通过撤机筛查试验的患者,应进行,SBT,。,对通过,SBT,的患者应评估气道通畅程度和保护能力。,若,SBT,失败,应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳,并查找原因。,术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。,PMV,患者应采用逐步降低机械通气水平,和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。,再次强调危重症治疗的综合观念,Summary,1,当出现较为严重的呼吸功能障碍,应尽早使用呼吸机；,无创通气可作为呼衰的一线选择；,应用,NPPV 1-2h,不能改善要果断转为有创通气；,尽快建立人工气道，首选气管插管；,短期内不能撤除人工气道的，应尽早气管切开；,呼吸机管路的正确连接和参数设置；,人机对抗首先查明原因对因治疗；,必要时镇静、镇痛、肌松处理；,要加强人工气道的管理；,机械通气是器官功能支持最重要的治疗措施之一；,要将危重症作为一整体进行强有力干预治疗；,认识呼吸机治疗的并发症；,当导致呼衰的病因好转后,应尽快进行撤机筛查试验；,通过撤机筛查试验的患者,应进行自主呼吸试验；,再次强调危重症治疗的综合观念。,Summary,2,The Last Warrior,致谢！,Questions?,