新生儿呼吸窘迫综合征科内PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿呼吸窘迫综合征护理,1,目录,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,治疗,护理,2,新生儿呼吸窘迫综合征,(NRDS),又称肺透明膜病,(HMD);,主要原因是缺乏肺表面活性物质,(PS);,多见于早产儿，生后不久,(2,6,小时内,),出现呼吸窘迫,并进行性加重；,胸部,X,片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。,3,胎龄愈小，发病率愈高,RDS,发病与年龄关系,胎,龄,(wks),发病率,(%),2830,70,3132,4055,3335,1015,36,15,4,PS,缺乏是,RDS,的根本原因,PS,产生,PS,成分,PS,作用,RDS,的病理生理,病因和病理生理,5,PS,成分、产生及作用,成分,产生,作用,脂类,85%,90%,磷脂酰胆碱,(lecithin,PC),二棕榈酰卵磷脂,(,DPPC),磷脂酰甘油,(PG),磷脂酰丝氨酸,(PSe),磷脂酰肌醇,(P,),磷脂酰乙醇胺,(P,),鞘磷脂,(S,),PC,于孕,18,20,周开始产生，缓慢增加，,35,36,周迅速增加,S,含量较恒定，只在,28,30,周出现小高峰,起表面活性作用,L/S,为判断肺成熟度指标,蛋白质,5%,10%,表面活性物质蛋白,A(SP-A),SP-B,SP-C,SP-D,利于,PS,分布增加其表面活性作用,糖,5%,6,病因及病理生理,缺乏,型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质所引起（,PS),PS,在,20-24,周产生，,35,周才迅速增加,PS,：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量,。,7,病因及病理生理,肺泡萎陷的影响：,肺的可扩张性减少至正常时的,1/5,，肺体积减少,50%-60%,的肺通气不足,30%-60%,的肺循环血量末经气体交换，返回左心（肺内右至左分流）缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒,8,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM,）,早产,肺泡,PS,肺泡不张,PaCO,2,通气,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,9,RDS,易感因素,因素,机理,早产,PS,不足或缺乏,窒息,低氧和代酸,低体温,低灌注和代酸,前置胎盘,胎盘早剥,母亲低血压,胎儿血容量减少,糖尿病母亲婴儿,(IDM),高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素,剖宫产,肾上腺皮质激素,分泌减少,10,进行性加重的呼吸困难,(,生后,2-6,小时内出现,),鼻扇和三凹征,呼吸快,(RR60/min),呼气呻吟,发绀,胸廓扁平，肺部呼吸音减弱,恢复期易出现,PDA(,动脉导管未闭,),3,天后病情将明显好转,临床表现,11,原因,-,恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；,发生导管水平的左向右分流,症状,-,喂养困难，呼吸暂停，酸中毒,体征,-,心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲,脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂,音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（,PDA,）,12,实验室检查,实验,方法,结果判定,泡沫试验,患儿胃液,1ml,加,95%,酒精,1ml,，振荡,15,秒，静置,15,分钟,沿管壁有多层泡沫表明,PS,多可除外,RDS,无泡沫表明,PS,少可考虑为,RDS,两者之间为可疑,卵磷脂,/,鞘磷脂（,L/S,）值,羊水或患儿气管吸引物中,L/S,L/S2,提示“肺成熟”,L/S 1.5,2“,可疑”,L/S,1.5“,肺未成熟”,血气分析,PaO,2,降低、,PaCO,2,增高及酸中毒,13,胸片,X,线改变,特点,疾病时期或程度,毛玻璃样改变,两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影,RDS,初期或轻型病例,支气管充气征,在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示,RDS,中、晚期或较重病例多见,白肺,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,严重,RDS,14,X,线表现,1,级：细颗粒状致密影,2,级：,1,级,+,支气管充气征越出心脏轮廓,3,级：,2,级,+,心脏和横膈轮廓不清或部分消失,4,级：,“,白肺,”,表现,15,X,线表现,1,级：细颗粒状致密影,16,下肺野肺内可见广泛细颗粒影,两肺野透亮度稍低,充气支气管征,17,白肺样改变,充气支气管隐见,心膈边缘消失,肺容积减少,18,典型的白肺表现,19,一般治疗,氧疗和辅助通气,氧疗,持续呼吸道正压（,CPAP,）,常频机械通气,其他,PS,替代疗法,保温,保证液体和营养供应,抗生素,生命体征监测,纠正酸中毒,PDA,的治疗,治疗措施,20,保温,置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，,保持皮肤温度,36.5,；,监测,体温、呼吸、心率、血压和血气；,保证液体和营养供应,第,1,天,5%,或,10%,葡萄糖液,65,75ml/,（,d,），以后逐渐增加到,120,150ml/,（,d,），并补充电解质；,病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,21,纠正酸中毒,保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒,保证通气的条件下，剩余碱（,BE,）负值,6,时，需用碱性药，,计算公式：,5%,碳酸氢钠,ml,数,=-BE,体重,0.5,BE,负值,6,时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）,抗生素,根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,22,严格限制入液量，并给予利尿剂；,静脉注射消炎痛,剂量：每次,0.2mg/kg,，首次用药后,12,、,36,小时再各用,1,次，共,3,次；,机理：前列腺素,E,是胎儿及生后初期维持动脉导管开放,的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）,可减少前列腺素,E,的合成，有助于导管关闭；,若药物治疗后,PDA,仍,不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA,的治疗,23,指征,吸入空气时，,PaO,2,50mmHg,或经皮氧饱和度（,TcSO,2,）,90%,方式,鼻导管,面罩,头罩吸氧,监测,FiO,2,目标,维持,PaO,2,50,70mmHg,和,TcSO,2,90%,95%,氧疗,24,CPAP,作用,呼气末增加气体存留，,FRC,增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；,指征,（有自主呼吸患儿，当,PaCO,2,60mmHg,时）；,FiO,2,0.4,时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,90%,（有紫绀型先心病除外）；,轻型,RDS,频发呼吸暂停,初调参数,鼻塞,CPAP 5,cmH,2,O,，,FiO,2,0.4,；,25,CPAP,参数调节幅度,CPAP 1,2,cmH,2,O,/,次，最高可达,8,cmH,2,O,FiO,2,0.05/,次，最高可达,0.8,维持血气,PaO,2,50,80mmHg,或,TcSO,2,90%,97%,PaCO,2,60mmHg,撤离指征,FiO,2,0.4,及,CPAP 3,cmH,2,O,时，,PaO,2,60mmHg,或,TcSO,2,92%,26,指征,FiO,2,=0.6,时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,90%,（紫绀型先心病除外）,PaCO,2,60,70mmHg,伴,pH,值,7.25,严重或常规治疗无效的呼吸暂停,初调参数和参数调节幅度,一般情况下每次调节,1,或,2,个参数,常频机械通气,27,PIP,PEEP,RR,TI,FR,FiO,2,（,cmH,2,O,）,（,cmH,2,O,）,（,bpm,）,（,sec,）,(L/min),RDS,初调参数,2030,46,2060,0.30.6,812,调节幅度,12,12,5,0.050.1,0.05,常频机械通气参数调节,28,适宜呼吸机参数判定,临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜,动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,PaO,2,TcSO,2,PaCO,2,pH,值,早产儿,50,70mmHg,90%,95%,30,50mmHg,7.30,7.50,足月儿,60,80mmHg,92%,97%,30,50mmHg,7.30,7.50,29,撤离指征,PIP18,20cmH,2,O,，,PEEP=2cmH,2,O,，频率,10,次,/,分，,FiO,2,0.4,时，动脉血气正常，可转为,CPAP,（,CPAP=PEEP,），维持治疗,1,4,小时，血气正常即可撤离呼吸机；,低出生体重儿可不经过,CPAP,而直接撤离呼吸机。,30,作用,改善肺顺应性，降低呼吸机参数,用法,一旦确诊尽早应用（生后,24,小时内）,气管内,2,4,次,常用,PS,Survanta(,牛肺,),Exosurf(,人工合成,),Curosurf(,猪肺,),PS,替代疗法,第一次剂量,120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到,100120mg/kg,每次间隔,6-12,小时。,经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气,1-2,分钟，视病情予以,24,次。,31,PS,治疗前,PS,治疗后,PS,治疗前后的胸片比较,32,预防早产,加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；,对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。,促进胎肺成熟,对孕,24,34,周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生,48,小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。,预防应用,PS,：,因我国,RDS,发生率较低，目前不提倡对所有早产儿进行预防性用药，仅对胎龄,7 cmH,2,O,，动脉血氧分压仍低于,50 mmHg,，或二氧化碳分压高于,60 mmHg,，持续酸血症，,PH7.2,需用机械通气治疗。,43,机械通气的护理,体位,:,每,2,小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位,气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达,37,，湿度,100%,。,44,机械通气的护理,口腔护理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。,胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为,100-120,次,/,分。出生体重,1000g,以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。,45,机械通气的护理,选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的,1/2,。,吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。,46,机械通气的护理,吸痰方法：,两人配合进行,操作前后洗手,操作过程中严格遵守无菌操作,对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气,1-2,分钟,吸痰的负压小于,100 mmHg,吸引时间小于,15,秒,47,PS,用药护理,滴药前彻底吸净气道内分泌物,PS,分次从气管插管中直接滴入肺中。,滴药后,6,小时内禁止气管内吸痰。,根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用,PS,。,48,用药护理,纠正酸中毒：遵医嘱用,5%,碳酸氢钠,3-5 ml/Kg,，以等量的,5%10%,的葡萄糖溶液或生理盐水稀释，于,30,分钟内滴入，纠正酸中毒。,49,用药护理,关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口服或静脉滴入，共用三剂，每次间隔,12,小时，每次剂量,0.2m/k,。,血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟,35ug/kg,静滴升压。,支持疗法：遵医嘱每天静脉补液，生后,1-2,天，液体控制在,60-80ml/kg,第,3-5,天,80-100ml/k,，以补充热量，但液体量不宜过多，以免造成肺水肿，,50,健康教育,向家长宣传预防肺透明膜病的措施：,如指导糖尿病母亲在分娩前,1-7,天口服地塞米松；,对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生；,避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血、剖宫产、低血压、酸中毒。,加强高危妊娠及分娩的监护及治疗，预防早产。,51,健康教育,重视患儿的触觉、视觉及听觉的需要，安慰家长，减轻压力，让家长了解病情及治疗过程，增强治疗信心。,出院时进行喂养、护理指导。定期门诊复查。,定期预防接种，加强体格锻炼，避免呼吸道感染，合理补充维生素,AD,和钙剂，预防佝偻病。,52,总结,NRDS,的病因：,PS,缺乏,临床表现：进行性呼吸困难；明显的呼气性呻吟；发绀。,特征性的,X,线表现,PS,治疗的方法与护理,CPAP,的治疗与护理,53,问题,1,、早产儿为什么易发生呼吸窘迫综合征及其临床表现是什么？,2,、呼吸窘迫综合征患儿如何做好机械通气护理,?,54,