上消化道出血专家共识解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,上消化道出血专家共识,解读,出血指南或共识意见,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,-2009,急性上消化道出血急诊诊治专家共识,-2010,International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010,非静脉曲张性上消化道出血,-,亚太共识意见,-2010,Management of acute upper gastrointestinal bleeding -NICE Guidance-2012,不明原因消化道出血诊治推荐流程,-2012,急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,-2015,上消化道出血病因,Causes U.S.U.K.China,Peptic Ulcers(DU&GU)55%50%,Gastro-esophageal varices 14%10%,Mallory-Weiss tear 5%7%,Gastric erosions(stress/meds)4%20%,Severe Esophagitis/E.Ca -5%,Gastric cancers or Lymphomas 4%3%,Angiodysplasia/Dieulafoys lesion 6%,Miscellaneous:12%5%,Hemorrhagic gastritis,Renal failure/blood dyscrasias,Obscure GI bleed,内镜检查前的预后量表评分有助于,预测患者是否需行内镜治疗,急性上消化道出血的,Blatchford,评分,急性上消化道出血的,Blatchford,评分,Blatchford,评分为,0,分者可不行内镜治疗,0,分，低危；,1,分，高危,敏感性,100%,特异性,6.3%,阴性预测值,100%,阳性预测值,28.6%,Pang SH.,Gastrointest Endosc 2010,内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用,溃疡出血,Forrest,分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia,喷射状出血,III,基底洁净,IIc,黑色基底,IIb,血痂黏附,IIa,血管裸露,Ib,活动性渗血,队列研究：低危病变患者早期出院,并不增加再出血发生率和死亡率,十二指肠溃疡，,Forrest III,，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院,Hsu,PI.Gastrointest Endosc 1996,Forrest,分级,III,c,b,a,b,局部治疗后,出院时间,入院当天,留观,3,天,留观,3,天,留观,4,天,留观,3,天,Lai KC.,Gastrointest Endosc 1997,Forrest,分级与出院时间,前瞻性随机对照研究,Cipoletta L,.,Gastrointest Endosc 2002,低危溃疡患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本,Sung JJ.,Am J Gastroenterol,2010,溃疡出血患者死亡原因分析,出血相关,:18.4%,出血无法控制,内镜治疗后无其他原因,48h,内死亡,手术中死亡,手术后,30,天内并发症死亡,内镜并发症,非出血相关,:79.7%,心脏,肺,脑,恶性肿瘤晚期,无法分辨死亡原因,:1.9%,低危溃疡,(,内镜评估,),：再出血发生率低,低危患者,(,量表评估,),：死亡率低,75%,以上溃疡出血患者死因为非出血相关性,低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素,区分低危溃疡与低危患者,符合下列条件可从急诊直接出（,20%-40%,）,Gralnek,NEJM,2008,年龄,80-100/L,凝血功能正常,院外出血者,溃疡底部清洁,家庭有人照顾，容易返院,若,24h,内无法行内镜检查或,内镜经验不足时，推荐尽早使用,PPI,内镜之前静脉使用,PPI,减少内镜治疗率,Omeprazole,N=179,安慰剂,N=190,P,OR,(95%),內镜治疗,n,%,溃疡出血,其它,28,15.6%,19,9,59,31.1%,40,19,.001,2.4,(1.5-4),.002,.08,急诊介入,2,3,1,手术止血,1,4,.37,30,天再出血率,7,5,.52,30,天死亡率,4,5,.79,Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-40,内镜前使用,PPI,可以节省医疗成本,内镜前的大剂量,PPI,可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本,Tsoi KK,.,Gastrointest Endosc,2008,建议内镜检查前所有患者使用,PPI,亚洲部分国家地区受医疗资源制约：,-,出血后,24,小时内无法行内镜检查,-,内镜经验有限,应更加重视内镜前使用,PPI,的价值,高危患者出血后,24,小时内,行内镜治疗可改善预后,“周末”现象,亚洲国家,“,周末,”,现象不明显，缘于周末有急诊内镜,共识建议：出血后,24h,内应行内镜检查，包括周末及节假日,-,Dorn SD,.,Dig Dis Sci,2010.,欧美等国家周末,UGIB,死亡率高于工作日,紧急内镜检查,血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查,心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行,对于溃疡基底有粘附血凝块者，,内镜治疗加,PPI,优于,PPI,单用,ICON-UGIB,关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理,若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗,Barkun A,Ann Intern Med,2010,在,Forrest IIa,和,IIb,溃疡中内镜,+,静脉,PPI,治疗优于,PPI,单独治疗,出现出血复发的可能性,静脉,PPI,治疗,静脉,PPI,治疗,+,内镜治疗,内镜治疗后天数,粘附血凝块的处理,Kahi CJ,.,Gastroenterology,2005,荟萃分析：纳入,6,项,RCT,，,240,例患者,（美国、香港、韩国和西班牙）,再出血发生率,外科手术率,内镜治疗低于药物治疗,内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外,止血方式,哪种止血方法好,?,*,试验数,量,热凝,+,肾上腺素,vs.,单独肾上腺素,(2*),钛夹,+,肾上腺素,vs.,单独肾上腺素,(3*),热凝,+,肾上腺素,vs.,单独热凝,(4*),再出血,OR(95%CI),0.27,0.38,0.79,支持联合治疗,支持单独治疗,0.2,0.5,1,2,5,钛夹,+,肾上腺素,vs.,单独钛夹,(2*),1.30,不要单独注射药物,单独镜下治疗还,是联合药物注射,?,Calvet Gastroenterology 2004,Marmo Am J Gastro 2007,Sung Gut 2007,Laine CGH 2008,Barkun GIE 2009,再出血率：再次治疗组（,4.3%,）,单次治疗组,(15.7%),外科手术率和死亡率：两者无区别,Tsoi KK.,J Gastroenterol Hepatol,2010,再次内镜注射治疗不能降低再出血率,再次内镜热凝固治疗可降低再出血率,内镜热凝固治疗：再次,Vs,单次,Chiu P,Gastroenterology,2006,随机对照研究结论：,首次内镜治疗后大剂量,PPI,有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,大剂量,PPI,Vs,再次内镜治疗,首次内镜治疗后再次内镜治疗,首次内镜治疗后大剂量,PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,PPI,在,NUGIB,中的作用,PPI,可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：,a.,大剂量静脉使用,PPI,能减少再出血发,生率和手术率,b.,大剂量口服,PPI,可能减少亚洲患者的,再出血发生率,c.,尚无足够证据支持小剂量静脉使用,PPI,可减少内镜治疗后再出血率,大剂量静脉使用,PPI,降低内镜治疗后再出血发生率,（艾司奥美拉唑全球多中心研究）,艾司奥美拉唑（艾速平,）,显著减少上消化道再出血的发生,72h,再出血发生率,(%),72,小时再出血发生率仅为,0.9%,，较西咪替丁降低,5.4,倍,Bai Y,et al.,Adv Ther,2015,32(11):1160-1176.,其他,PPI,应用于,PU,复发出血临床试验,内镜治疗后静脉,PPI,（泮托拉唑，奥美拉唑）与静脉,H2RA,（雷尼替丁，法莫替丁）的随机对照试验显示，,出血率,没有显著差异,1,2,。,34,van Rensburg C,et al.,Aliment Pharmacol Ther.2009,29(5):497-507.,Kamada T,et al.Aliment Pharmacol Ther.2005,21 Suppl 2:73-8.,泮托拉唑：,80mg+8mg/h,72h,雷尼替丁,:50mg+13mg/h,72h,奥美拉唑：,40mg/d,i.v.gtt.72h,法莫替丁：,40mg/d,i.v.72h,大剂量,PPI,静脉使用,研究地点,成本效益比,高剂量,PPI,组 对照组,香港,HK$28,764,HK$36,992,美国,US$9,112,US$11,819,法国,CAN$3,293,CAN$,4,284,荟萃分析结论：,可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率,Leontiadis G,Gastroenterology,2009,符合成本效益原则：,Barkun AN,.,Aliment Pharmacol Ther,2004,Lee KK.,Gastrointest Endosc,2003,大剂量,PPI,口服,亚洲研究结论：,奥美拉唑,40 mg,Bid,X,5,天,再出血率由,21%,降至,7,%,奥美拉唑,20,mg,Qid X,5,天,再出血率下降,50%,Javid G,.,Am J Med,2001,Kaviani MJ,.,Aliment Pharmacol Ther,20,0,6,ICON-UGIB,：标准口服剂量的,4,倍,小剂量,PPI,静脉使用,研究结果不一致,尚无足够证据支持小剂量静脉使用,PPI,可以降低内镜治疗后再出血率,若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择,血管栓塞,Vs,外科手术,n,再出血率,再手术率,死亡率,TAE,组,31,例,29%,16.1%,25.8%,手术组,39,例,23.1%,30.8%,20.5%,P,.05,.05,.05,Ripoll,.,J Vas Interv Radiol,2004,回顾性研究：,两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异,弹簧圈为最常用的栓塞材料,建议,内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗,亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效,止血后的处理,既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用,NSAIDs,a.,非选择性,NSAID+PPI,或选择性,COX-2,抑,制剂均能降低再出血风险，但再出血,风险仍较高,b,.,选择性,COX-2,抑制剂,+PPI,效果最佳,抗血小板治疗是国际心脑血管疾病,防治指南的重要组成部分,2007,2008,2009,2010,2011,2012,2013,2014,ESC NSTE-ACS,指南,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,ACC/AHA STEMI,指南,ESC STEMI,指南,ACC/AHA STEMI PCI,联合指南,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,ESC NSTE-ACS,指南,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,ESC STEMI,指南,ACC/AHA STEMI,指南,AHA/ASA,急性缺血性卒中患者早期管理指南,AHA/ASA,卒中一级预防指南,AHA/ASA,缺血性卒中患者早期管理指南,AHA/ASA,卒中和,TIA,二级预防指南,/,ACCP 8/ESO,脑卒中指南,包括阿司匹林在内的抗血小板治疗获益被大量临床研究和指南肯定,AHA/ASA,缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,任何药物都是一柄“双刃剑”,抗血小板药物在获益的同时亦存在风险,Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9,药物,作用机制,给药,途径,频率,副作用,氯吡格雷,活性代谢产物不可逆地抑制,P2Y,12,受体,口服,每天一次,出血,皮疹、中性粒细胞减少,普拉格雷,活性代谢产物不可逆地抑制,P2Y,12,受体,口服,每天一次,出血,噻氯匹定,活性代谢产物不可逆地抑制,P2Y,12,受体,口服,每天两次,出血,胃灼热，消化不良，恶心，呕吐,阿司匹林,将,COX1,第,529,位丝氨酸残基不可逆地乙酰化,口服,每天一次,出血,胃消化不良，恶心，呕吐,依替巴肽,糖蛋白,IIb-IIIa,受体拮抗剂,静脉注射,出血,血小板减少症,西洛他唑,抑制环核苷酸,PDE3,口服,每天两次,出血,头痛、腹泻、心悸、头晕,无论何种抗血小板药物均存在风险,识别易发生消化道损伤的人群,消化道出血,/,溃疡病史,65,岁以上,联合使用,NSAIDs,/,糖皮质激素,联合使用抗血小板,或抗凝药,有消化不良或有胃食管反流症状,HP,感染、吸烟、饮酒等,中华内科杂志，,2013,，,52,（,3,）：,264-270.,Am J Gastroenterol 2007;102:507,515,胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析,阿司匹林,+PPI,显著降低,消化性溃疡出血风险,病例,N,（,%,）,对照,N,（,%,）,RR,（,95%CI,）,使用阿司匹林（所有剂量）,746(26.86),524(9.47),硝酸盐,59,81,0.66(0.44,0.98),H,2,受体拮抗剂,32,41,0.40(0.24,0.68),PPI,55,106,0.30(0.20,0.44),阿司匹林,100mg/d,132(4.75),185(3.34),硝酸盐,21,36,0.74(0.39,1.42),H,2,受体拮抗剂,8,20,0.33(0.13,0.84),PPI,16,47,0.32(0.16,0.62),阿司匹林,100-300mg/d,372(13.39),381(6.88),硝酸盐,56,78,0.69(0.46,1.04),H,2,受体拮抗剂,20,35,0.40(0.22,0.73),PPI,41,92,0.32(0.220.51),服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用,内镜止血后使用阿司匹林,是否增加再出血率？,Sung JJ.,Ann Intern Med,201,0,试验组：阿司匹林,+PPI,对照组：安慰剂,+PPI,再出血率没有统计学差异,出血后停用阿司匹林,是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率,Sung JJ.,Ann Intern Med,201,0,恢复阿司匹林使用的时间,80%,的再出血发生在,3,天内,停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天,Sung JJ.,Ann Intern Med,201,0,Patrono C.N Engl J Med.2005,共识建议：止血后,3-5,天恢复使用阿司匹林,溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用,PPI,，不推荐单用氯吡格雷,有出血史的患者,ASA,PPI,效果优于氯吡格雷,1,Chan FK,et al.,N Engl J Med,2005;352(3):238-44,8.6,0.7*,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Clopidogrel,ASA+Esomeprazole,GI Bleeding in 12 months(%),*P=0.001,消化性溃疡出血,对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷,+,阿司匹林）患者，预防性使用,PPI,可降低胃肠道不良事件发生风险,阿司匹林和氯吡格雷联用,可减少心血管不良事件发生率,Mehta SR,.,Lancet,2001,胃肠道出血风险由,0.7%,升高至,1.3%,急性非静脉曲张性上消化道出血处理要点总结,识别高危患者与再出血高危患者,采取适当内镜止血治疗措施,内镜治疗前后使用,PPI,止血成功后采取适当措施预防再出血,谢 谢！,