全膝置换术患者术后疼痛管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,全膝置换术患者围手术期疼痛管理,背景知识,全膝关节置换术,（Total Knee Anhmplasty，TKA）是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段，经过30多年的临床实践，全膝关节置换术已成为一种,成熟的技术,。,2025/6/5 周四,2,.,背景知识,据不完全统计，TKA术后，,75的患者会出现中至重度的疼痛,，一般持续数天至数月，是困扰患者的一个突出问题。,患者最不满意的是在,手术后关节依然疼痛,，这通常,宣告手术失败,2025/6/5 周四,3,.,疼痛的危害,患者因疼痛不敢进行功能锻炼。,容易出现,深静脉血栓,、,肺栓塞,、,感染,、,术后关节强硬,等并发症。,2025/6/5 周四,4,.,疼痛的危害,其他,：,焦虑,、,失眠,、,血压升高,、,免疫力下降,等一系列病理、生理和心理的变化。,已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的,第五生命体征,。,2025/6/5 周四,5,.,疼痛常见原因,一.,关节内因素,1.,感染,：感染有,急性感染,和,慢性感染,两种，其中以,慢性感染较为常见,。急性感染具有典型,“,红、肿、热、痛,”,的症状，通过实验室检查较容易诊断。慢性感染患者症状不易发现，通常可能只有静息时疼痛或者关节的不适感。,2025/6/5 周四,6,.,疼痛常见原因,2.,关节的不稳定,：关节不稳定的种类可分为,屈曲不稳定,与,轴向不稳定,。其中屈曲不稳定较难诊断。屈曲不稳定患者的常见症状为关节疼痛、肿胀、膝关节感觉不稳定等。而导致屈曲不稳定的常见原因通常有股骨后髁部的,截骨太多,或者胫骨平台的,后倾角度太大,。轴向不稳定的原因通常是腘肌腱的功能不全或者侧副韧带功能不全，其诊断也较为容易。,2025/6/5 周四,7,.,疼痛常见原因,3.,对线不良,：对线不良的患者在术后会感觉膝前部疼痛以及屈曲的不稳定，其原因主要是由于股骨和胫骨的,假体内旋放置不佳,。因此应该要,注意,在TKA手术中的,假体旋转对线和轴向对线,。,4.,关节线异常,：患者若感觉疼痛与出现髌骨半脱位情况，应考虑是,关节线抬高,所致。有研究认为，若关节线上移,超过8mm,则更可能出现上述情况。,2025/6/5 周四,8,.,疼痛常见原因,5.,假体失败,：类型包括,假体松动、断裂、骨溶解,等，患者可感觉突发疼痛或者慢性迟发性疼痛，当关节活动时加剧。常见原因可由于手术异物、假体选择不当和假体自身设计存在缺陷等。,6.,膝关节粘连和僵硬,：TKA术后早期由于,功能锻炼不足,，导致膝关节粘连，使关节屈曲受限，长期关节受限又导致关节内纤维增生和关节僵硬。此情况通过影像学分析也较容易诊断。,2025/6/5 周四,9,.,疼痛常见原因,二、关节外因素,1,.神经问题,：包括椎间盘突出压迫神经根、腰神经根病变、椎管狭窄等都是关节外因素所导致的TKA术后疼痛的常见原因，通过问诊和体格检查（Tinel征呈阳性）容易发现。,2.,髋关节病变,：包括,滑膜病变,和,髋关节退行性关节炎,。通过对髋关节使用局麻药物可以有效发现。,2025/6/5 周四,10,.,疼痛常见原因,3.,交感神经反射性营养不良,（RSD）又称为I型局限性复杂疼痛综合征。当患者表现肿胀、疼痛、关节僵硬与局部皮肤改变时，可考虑为是RSD的典型表现，其中以疼痛最为明显，以,局部灼烧样和深部疼痛,为主，当关节活动和遇冷时更重。,4.,其他因素,：,髌腱炎,、,下肢血管病,、,股四头肌肌腱炎,和,胫骨应力骨折,等疾病都可以引起膝关节疼痛。,2025/6/5 周四,11,.,如何处理？,一、镇痛理念的发展,1.传统镇痛理念,2.术后镇痛,3.超前镇痛模式,4.多模式镇痛,2025/6/5 周四,12,.,传统镇痛理念,术后疼痛难以避免，只在患者不可忍受疼痛时才给予止痛处理,缺点：术后疼痛阻止患者的早期康复，延缓关节功能的恢复，增加术后并发症，降低患者对手术的满意度。,已落伍,2025/6/5 周四,13,.,术后镇痛,包括,硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛、股神经阻滞镇痛,2025/6/5 周四,14,.,超前镇痛,定义：,减少,伤害性刺激,传入所导致的,外周和中枢敏感化,从而减轻术后疼痛和减少镇痛药用量。,机理：,COX-2 抑制剂,通过抑制外周环氧化酶(C0X)来抑制前列腺素合成,抑制外周炎症反应,减弱疼痛信号,防止中枢超敏,亦可通过血脑屏障进入中枢神经系统 直接抑制炎症反应。,2025/6/5 周四,15,.,多模式镇痛,定义：,应用2种或2种以上不同作用机制的镇痛药或方法，减少单药用量，避免单药过量所致不良反应。,举例：,洛索洛芬联合阿片类药物,。,意义：,术后镇痛技术的主要发展方向,2025/6/5 周四,16,.,镇痛方法,1.术前,2.术中,3.术后,2025/6/5 周四,17,.,术前,一、心理辅导和应用COX-2抑制剂超前镇痛,1.,术前有效沟通,通过图片介绍 让患者了解什么是关节置换手术 并告知手术的流程和术后的处理方法，通过交流 增强患者对医师的信任感和手术的信心，能有效缓解患者的恐惧和焦虑，,提高了患者的心理承受阈,，可有效地减少因焦虑而产生对术后疼痛的放大效应，有利于术后疼痛控制。,心理负担较重的患者，还可适当应用镇静药物,2025/6/5 周四,18,.,术前,2,.超前镇痛的理念,术前应用COX-2抑制剂,能有效缓解术后疼痛,2025/6/5 周四,19,.,术中,一、手术综合处理,1.尽可能减少手术创伤,经股内侧肌入路，正中切口，切口足够长，电刀电烫髌骨周围软组织,去神经化,2025/6/5 周四,20,.,术中,2.尽量减少止血带的使用时间,仅在截骨和安装假体时应用,待骨水泥硬化后即松开止血带,，,冷盐水脉冲冲洗,2025/6/5 周四,21,.,术中,二、关节周围多模式药物注射,优点,：发挥了不同镇痛药物的协同作用和多环节作用，提高镇痛特异性，减少药物的剂量和副作用，有效地缓解术后疼痛,2025/6/5 周四,22,.,术中,鸡尾酒疗法,注射药物：,包括盐酸罗哌卡因、盐酸吗啡、得宝松、庆大霉素和肾上腺素,2025/6/5 周四,23,.,术中,注射范围：,包括后内外关节囊、内外侧副韧带、髌上囊、髌骨周围、股四头肌和切口皮下周围软组织。,注射剂量分配：,后关节囊和内外侧副韧带20ml，股四头肌20ml，髌上囊和髌骨周围 10ml，脂肪和皮下组织 50ml。,注射的时机：,止血带释放后10min左右,2025/6/5 周四,24,.,术后,1.硬膜外自控镇痛,2.静脉自控镇痛,3.股神经阻滞镇痛,4.口服/肌注止痛药,5.其他：耳针镇痛，护理，心理干预等,2025/6/5 周四,25,.,硬膜外自控镇痛,方法：,术后留置硬膜外,镇痛泵,(0.2%罗哌卡因、2 mg/L芬太尼)止痛，至全膝关节置换后第5天予以拔除。,2025/6/5 周四,26,.,硬膜外自控镇痛,优点：,1.减少术后出血,2.减少血栓相关性并发症,2025/6/5 周四,27,.,硬膜外自控镇痛,缺点：,1.低血压,2.尿潴留,3.皮肤瘙痒,4.增加了严重中枢神经并发症的风险（,术后抗凝治疗和脊柱退行性变的老年患者,）,2025/6/5 周四,28,.,静脉自控镇痛,1.镇痛剂量不够,2.效果不佳,3.恶心呕吐发生率高,4.呼吸抑制,2025/6/5 周四,29,.,股神经阻滞镇痛,原理,：使股四头肌处于放松状态，在被动功能锻炼时操作者感到膝关节活动度较好，股四头肌的阻力较小，能提供更满意的镇痛效果。,方法:,TKA术后,留置股神经阻滞导管,，从第2天开始每天在进行功能锻炼前注射配置液(0.2%罗派卡因4 mL、复方倍他米松注射液1 mL、生理盐水5 mL)1次，至全膝关节置换后第5天予以拔除。,2025/6/5 周四,30,.,口服/肌注止痛药,轻度疼痛,：,术前2天开始口服塞来昔布(西乐葆，0.2 g，bid)，手术当天停用，全膝关节置换后第1天起恢复使用，至全膝关节置换后2周。,2025/6/5 周四,31,.,口服/肌注止痛药,重度疼痛,：,口服氨酚曲马多37.5 mg或肌注哌替啶50 mg镇痛。,2025/6/5 周四,32,.,耳针镇痛,取术侧神门、肺、皮质下及膝关节4处,耳穴,，耳部皮肤严密消毒后用无菌止血钳将4枚揿钉状皮内针依次刺入相应的位并用肉色无菌胶布贴牢。,2025/6/5 周四,33,.,全息耳穴图,2025/6/5 周四,34,.,护理措施,1.,术前,尽量保持病房的空气流通和室内温度适宜，手术当天采用紫外线照射病房1h。观察皮肤四周状况，确保皮肤无破损的情况下方可进行手术。同时,加强患者的营养,，尽量进食高蛋白、高维生素易消化的食物。,2025/6/5 周四,35,.,护理措施,2.,术后,密切观察身体各项技能指标，每30min对血压、呼吸和脉搏测量一次。同时观察患者患侧肢体血液循环状况。对引流管采取严格的无菌操作，并注意保持其通畅，当引流液低于50ml/d时便可拔管。同时,运用抗生素和低分子肝素进行常规治疗一星期,，并观察相关的,凝血指标（,D-二聚体,）,和发生感染情况，若发现异常，应立即告知医生。,2025/6/5 周四,36,.,护理措施,3.,功能锻炼,在术后早期（术后当天）即可进行康复锻炼，指导患者进行患肢,踝关节的屈伸,。在术后3天后可使用,连续被动运动装置（CPM）,对患肢进行被动运动。术后一周左右便可鼓励患者下床并用助行器进行活动。同时CPM要求中止角度增加到100，最后再循序渐进地对患者步态和平衡能力进行训练，并且恢复其日常生活能力的锻炼。,2025/6/5 周四,37,.,心理干预,1.向患者说明疼痛是术后机体的,保护性反应，是暂时的,。,2.强调早期进行功能锻炼的必要性和重要性,3.鼓励患者说出疼痛的感受，在疼痛时要寻求帮助。,4.教会患者用作深呼吸、与家人聊天、回忆愉快的事情等方法,转移对痛的注意力,。,2025/6/5 周四,38,.,视听分散,1.选择患者感兴趣的视听材料,2.不断更新收听或观赏的内容，使患者对所听、所看节目保持新鲜感。,2025/6/5 周四,39,.,谢谢观看！,2025/6/5 周四,40,.,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,41,.,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,42,.,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,43,.,