康复科脑出血临床路径-新.doc

康复科脑出血临床路径-新
脑出血康复临床路径

一、脑出血康复临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为脑出血（ICD-261：900）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-物理医学及康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床表现：急性起病，出现局灶性神经功能缺失者。
2.头颅影像学检查发现相应脑部出血灶。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-物理医学及康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床治疗：维持生命体征和内环境稳定，降低血压、控制颅内压、预防并发症以及其他对症支持处理，必要时外科手术治疗。
2. 康复评定及康复治疗：促进运动功能、言语、吞咽、认知功能恢复，改善生活自理能力，防止并发症。
（四）临床路径标准住院日为10－30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-261：900脑出血疾病编码。
2.生命征平稳，病情稳定，神志清醒，症状无进展。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.排除外科手术指证患者。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；
（3）头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI、MRA。
（七）选择用药。
1.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。
2.控制颅内压：20%甘露醇脱水治疗。
3.根据病情可选用营养神经药物、抗癫痫及制酸药物等辅助治疗。
（八）监测生命体征以及康复评定。
1.生命体征监测。
2.康复评定：
1) 脑血管病临床神经功能缺损评定量表
2) 运动功能评定：Brunnstrom分级评定、Fugl-Meyer躯体功能量表（上肢、下肢、关节活动度测评、平衡功能评定、感觉功能评测）、步行功能评定
3) 语言功能评定：汉语标准失语症评定、构音障碍评定
4) 吞咽功能评定
5) 认知功能评定：如MMSE评定
6) Barthel指数评定
7) 心理状况评定：焦虑、抑郁量表评定
8) 生存质量量表。
（九）康复治疗
1.物理治疗：运动治疗及物理因子治疗。
2.作业治疗：手功能训练及ADL训练。
3.言语障碍、吞咽障碍治疗：包括失语症、构音障碍训练。
4.认知障碍治疗：包括知觉、注意力、记忆、思维、推理、计算等能力的训练。
5.心理康复
6.康复工程：矫形器及辅助用具的使用。
7.并发症康复治疗。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定。
2．神经功能缺损表现有所好转或明显改善。
（十一）变异及原因分析。
1.脑出血病情危重或复发者需转入神经内科、神经外科、ICU或NICU，转入相应路径。
2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-261：900）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-30天
时间
住院第1天
住院第2-5天
住院第5-10天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI
□ 初步诊断，确定药物治疗方案
□ 向患者及家属交待病情
□ 开化验单及相关检查单
□ 首次康复评定（包括Bathel评分、Brunnstrom分期、言语吞咽功能评定等）
□ 完成首次病程记录和病历记录
□ 确定近期康复目标及远期康复目标，制定康复计划
□ 上级医师查房，完成上级医师查房记录
□ 评估辅助检查结果，做相应处理
□ 向患者及家属介绍病情
□ 根据病情实施治疗方案
□ 必要时相应科室会诊
□ 康复评定
□ 康复治疗
□ 上级医师查房，完成上级医师查房记录
□ 根据患者病情调整诊断和治疗方案
□ 康复评定
□ 康复治疗

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 康复科疾病护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 既往基础用药
□ 降压药物
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血气分析
□ 胸片、心电图
□ 根据病情选择：头颅CT 、头颅MRI、MRA
□ 康复评定
长期医嘱：
□ 康复科疾病护理常规
□ 一～二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 既往基础用药
□ 降压药物
□ 依据病情下达康复治疗医嘱：运动治疗、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、认知训练、康复工程
临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 依据病情需要下达
长期医嘱：
□ 康复科疾病护理常规
□ 一～二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 基础疾病用药
□ 降压药物
□ 依据病情下达康复治疗医嘱：运动治疗、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、认知训练、康复工程
临时医嘱：
□ 异常化验复查
□ 依据病情需要下达
主要护理及治疗
工作
□ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 健康教育
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 健康教育
病情变异记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
治疗师及
护士
签名

医师
签名

时间
第10-26天
出院前1-3天
第15-30天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 各级医生查房
□ 评估辅助检查结果
□ 中期康复评定
□ 根据中期评定结果调整治疗方案：运动治疗、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、认知训练、康复工程
□ 继续防治并发症
□ 必要时相关科室会诊
□ 上级医师查房
□ 评估治疗效果
□ 确定出院后治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 末次康复评定
□ 通知患者及其家属出院时间，向患者交待出院后注意事项，预约康复复诊日期
□ 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后社区康复治疗及家庭保健
□ 患者办理出院手续，出院

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 康复科疾病护理常规
□ 一～二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 基础疾病用药
□ 依据病情下达
□ 康复治疗
临时医嘱：
□ 异常检查复查
□ 康复评定
□ 依据病情需要下达
长期医嘱：
□ 康复科疾病护理常规
□ 二～三级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 基础疾病用药
□ 依据病情下达
□ 康复治疗
临时医嘱：
□ 异常检查复查
□ 康复评定
□ 明日出院
出院医嘱：
□ 通知出院
□ 依据病情给予出院带药及建议
□ 出院带药

主要
护理及康复治疗
工作
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 健康教育

□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 健康教育

□ 出院带药服用指导
□ 社区康复指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应
□ 嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士及治疗师
签名

医师
签名

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