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上海规培全科医学概论
科目七 全科医学概论
第一章 以人为本的健康照顾（2学时）
教学目的：
1.了解健康信念模式及健康照顾。
2.熟悉不同医疗模式不同的关注中心，疾病、病患、患病之间的关系；
3.掌握全科医生在诊疗活动中的任务，全科医师的问诊方式；

主要内容及讲课要点：
一、两个不同的关注中心——患者及疾病
1.医生的关注中心
2.生物医学模式——以疾病为中心
3.生物-心理-社会医学模式——以人为中心
4.患者的宏观世界：人的特定背景何各种关系
患者的微观世界：自然物质
5.全科医生的“患者”范畴：
疾病——生物学异常；病患——有病的感觉；患病——社会承认。用显微镜检查可能的病灶；用肉眼审视病患的体验；用望远镜观察患者的社会背景情况。
6.全科医生的责任：
对病种或知识技术负责，对人负责；维护其服务人群的健康、提高其服务人群的生命质量；具有预防医学观念和卫生经济学观念；提供三级预防。

二、全科医生的应诊的主要任务
1.确定和处理现患问题 （核心）
2.连续性问题的管理
3.根据时机，提供预防性照顾（计划免疫、健康促进、发病前期乃至发病期的诊断及治疗）
4.改善就医遵医行为

三、全科医生的接诊模式和问诊方式
1.LEARN：
倾听、解释、允许患者参及讨论、提供治疗建议、进一步协商
2.BATHE问诊方式 ：
background、affect、trouble、handling、empathy

四、健康信念模式及健康照顾
1.健康的定义：
健康是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。躯体健康、心理健康、社会适应良好、道德健康。
2.什么是健康信念模式：
运用社会心理学方法解释健康相关行为的理论模式。
3.健康信念模式的作用：
在人们是否会采取疾病预防措施中起重要作用。

第二章 全科医学基本概念（2学时）
教学目的：
1.了解全科医学的产生及发展历史。
2.熟悉全科医学及相关学科的关系；全科医生工作的基本特征。
3.掌握全科医学、全科医疗和全科医生等基本概念；全科医学的基本原则、基本特点。

主要内容及讲课要点：
一、全科医学的产生及发展历史
1. 了解全科医学产生的基础：人口老龄化、疾病谱和死因谱的变化、医学模式转变、医疗费用的高涨及卫生资源的不合理分配、医疗机构功能分化
2. 了解全科医学发展简史：近代的通科医生、医学专科化及通科医疗店衰落、专科医疗局限性的显现及通科医疗店复兴、
3. 了解世界范围全科医学发展现状。
4. 了解我国全科医学发展及前景。

二、全科医学的基本概念
1. 掌握全科医学的定义：
一个面向个体、家庭及社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性的医学专业学科，是一个临床二级学科；其专业领域涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。
2. 掌握全科医疗的定义：
将全科医学／家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基础医疗保障的专业服务，是基层／社区卫生服务中的主要医疗形式。
3. 掌握全科医生作为守门人的涵义：
严格依据有关规章制度和公正原则、成本—效益原则从事医疗卫生活动，把守卫生资源和医疗保险“门户”，帮助患者获得医疗卫生资源的同时，协调卫生资源的合理使用。

三、全科医学及相关学科的关系
区别
全科医疗
专科医疗
服务宗旨
为个人、家庭提供全面照顾，非单纯的疾病诊治。
根据医学对人体生命及疾病的研究成果来认识及对抗疾病。
服务职责
对自己服务对象有关健康的一切事物负有不可推卸的责任。
当遇到医学无法解决的问题时，不得不放弃对患者的责任。
服务内容
常见健康问题
处理多为生物医学上的疑难的、急重症的疾病。
服务方式
利用基本的医疗技术手段，维护大多数民众的健康。
多采取各个专科的高科技诊疗手段，动用较为昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题。
联系
各司其职、相互合作、“无缝式”式服务
1. 熟悉全科医疗及专科医疗的区别及联系
2. 了解全科医学及社会医学，全科医学及社区医学，全科医学及循证医学，全科医学及替代医学的区别及联系。

四、全科医学的基本原则
1. 科学、技术及人文相统一
2. 以生物-心理-社会医学模式为基础
3. 个人—家庭—社区一体化
4. 预防—医疗—康复整体性

五、全科医学的基本特点
基础性、人性化、可及性、持续性、综合性、协调性照顾
六、全科医生工作的基本特征
以预防为导向、以团队合作为基础、以“五星级医生”为目标（卫生保健提供者、医疗决策者、健康教育者、社区领导者、服务管理者）

第三章 以问题为导向的健康照顾（2学时）
教学目的：
1.了解以问题为导向的哲学思考，了解以问题为导向的个体健康照顾和群体健康照顾，
2.熟悉以问题为导向健康照顾的意义，全科医生在实施以问题为导向的健康照顾中的优势。
3.掌握以问题为导向的健康照顾的基本概念及实施，掌握以问题为导向的处理原则及临床策略，
4、掌握社区常见健康问题的特点及诊断策略。

主要内容及讲课要点：
一、什么是以问题为导向的健康照顾：
以发现和解决个人、家庭、社区的疾病及健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学及社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的治疗措施，以实现对各种疾病及健康问题的有效治疗和照顾。
1.实施以问题为导向健康照顾的意义：
有助于全科医生在提供医疗服务过程中，自始至终围绕问题这一个中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题、处理问题的整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。
2.社区常见健康问题的特点：
①多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段；
②疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；
③健康问题具有多维性、系统性和联系性；
④健康问题具有广泛性；
⑤健康问题分类特征：健康问题多于疾病、常见病多于罕见病。
3.以问题为导向的个体健康照顾
4.以问题为导向的群体健康照顾

二、以问题为导向的哲学思考
疾病症状
疾病本质（病因）
表象：外显性
本质：内隐性
复杂而多变
相对稳定
一种症状可由多个疾病引起
疾病发展过程中：支配地位
治标：缓解问题
治本：根除问题
治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治
1.疾病症状及疾病本质
2.症状在疾病诊断中的意义
准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义。
3.实施症状治疗的意义和方法
当有些疾病的症状严重危机健康和生命时、病因尚未明确时、无有效针对病因的治疗方法时，治标便称为具有优先意义的事情。任何疾病的治疗，都应该以帮助患者康复为目的，不仅仅是压抑疾病症状。
4.病因在疾病诊断和治疗中的意义
治本为消除疾病症状的最终目标和手段。减轻和消除疾病症状的最根本的手段是标本兼治。

三、常见健康问题及其诊断策略及处理原则
1.常见健康问题
生活行为方式相关健康问题，缺乏锻炼、超重及肥胖问题，营养过剩和营养不良问题，记忆力减退问题，避孕问题，青少年怀孕问题。
2.常见健康问题的诊断策略
建立以患者为中心的系统思维，以问题为导向、以证据为基础的临床思维。注意识别或排除可能会威胁患者生命的关键问题，诊断鉴别分类，其他问题的相关要求。
3.以问题为导向的处理原则
健康照顾及疾病治疗并重的原则；全面、系统和联系性的处理原则；急则治标、缓则治本、标本兼治原则；动态、渐进性的问题处理原则；以人为本、以健康为中心的服务原则。

四、以问题为导向的的临床策略
强调对疾病根本问题的诊断。
掌握对个体问题的诊断及处理技能；对家庭问题的诊断和干预技能；对社区问题的诊断和干预技能。

第四章 以家庭为单位的健康照顾(2学时)
教学目的：
1、了解家庭危机评估的意义
2、熟悉家庭角色、家庭功能，家庭危机及其重要性，临终关怀
3、掌握家庭结构，家庭生活周期的特点及各阶段的照顾重心、家庭评估的工具

主要内容及讲课要点：
一、家庭及健康的关系
1.家庭的定义
通过感情关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。
2.家庭的功能
感情需求；性和生殖需求；抚养和赡养；社会化功能；经济功能；赋予成员的地位。
3.家庭的结构
外在结构（即家庭类型）：核心家庭、扩展家庭、其他类型家庭
内在结构：权利结构（传统权威型、工具权威型、感情权威型、分享权威型）、家庭角色、家庭沟通（发送者、信息、接受者）、家庭的价值观。
4.家庭对健康的影响
家庭及疾病（遗传病、感染、成长）、家庭及慢性病、家庭及饮食生活行为、家庭及疾病预防、婚姻及健康、家庭经济及健康、家庭关系不良及健康、家庭对儿童社会化的影响。

二、家庭生活周期
1.家庭生活周期分期及面临的主要问题
2.各家庭生活周期保健服务重点

三、临终关怀
1.止痛
分析痛因，阶梯治疗（非阿片类——轻中度疼痛；阿片类——持续性或加重性疼痛；辅助止痛药——疼痛升级，以上措施，增加阿片类的剂量）
2.心理社会支持
耐心倾听、彻底实施（耐心聆听；减少孤独；保持尊严、避免侵袭治疗）；尊重患者的权利；尊重生命质量胜于数量

四、家庭评估
1.家系图
2.家庭圈
3.APGAR家庭评估问卷
adaptation, partnership, growth, affection, resolve

五、家庭治疗
1.家庭危机
压力事件：地位改变、失落、家庭负担加重、道德行为问题
危机：家庭压力事件常引发家庭危机，但危机并非都来自压力事件；家庭的异常互动模式、不成功的角色、不完整的结构等也可导致危机；家庭危机的几率及社会因素相关；亚婚姻灰色地带，使爱情忠贞成为泡影；稳定家庭在市场经济中也需刷新导航，也存在危机风险。
2.家庭治疗
对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。

第五章 以社区为范围的健康照顾(2学时)
教学目的：
1、了解社区诊断的概念、目的、基本步骤和方法
2、熟悉社区医学的定义、COPC的意义分级、影响社区人群健康的因素
3、掌握社区的定义、COPC的定义和基本要素、社区调查计划的内容、社区诊断的实际意义

主要内容及讲课要点：
一、社区医学
1.社区：若干社会群体或社会组织，聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。
2.社区医学：确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学。
3.以社区为导向的基层医疗 COPC
以社区医学为指导，基础医疗为基地，以家庭／全科医疗的形式实施照顾。
基本要素：基层医疗、社区人群、解决问题的过程。
分级：0—4级

二、影响社区居民人群健康的因素
1.环境因素对健康的影响：自然环境，社会环境(文化、经济、社会心理)
2.生物因素：传染病、慢性病、遗传病。
3.生活方式及行为：吸烟、酗酒、饮食不当、缺乏体育锻炼、药物滥用、不良性行为。
4.健康照顾系统对健康的影响

三、社区诊断
1.社区诊断:
社区诊断的概念：以流行病学为基础，追究及社区人群相关的发病因素、死亡原因和环境因素对健康的影响，目标为探明群体的发病机制。
目的：发现社区的健康问题，辨别社区的需要及需求；判断造成社区健康问题的原因，了解解决问题的程度和能力；提供符合社区需求的卫生计划资料。
内容：社区人群健康状况（人口学指标，疾病指标，死亡指标，反映居民生活习惯和行为方式的指标，反映居民健康意识、求医行为的指标）、社区环境状况（自然环境、社会环境）
步骤：汇集诊断资料；决定解决卫生问题的优先顺序；社区计划实施；计划效果评估。
2.社区调查：为社区诊断收集凭据资料，提供科学的依据。
步骤内容：调查设计，实施，总结
调查计划：确定调查目的和调查指标，确定调查对象和观察单位，调查方法（普查、抽样调查、典型调查、病例对照研究和队列研究），收集资料的方法，确定调查项目和调查表，调查的事实计划，调查资料的整理计划。
3.社区诊断的实际意义
适宜于社区，便捷、经济，适宜于慢性病，辨明社区表症，提升健康水平。

第六章 以预防为先导的健康照顾(2学时)
教学目的：
1、了解临床预防医学服务的意义，健康咨询的内容，免疫预防和化学预防，社区居民自我保健的内容及方法
2、熟悉全科医师的预防医学观念、健康咨询的原则和方法、常见慢性非传染性疾病的筛检、全科医生在社区居民自我保健中的作用
3、掌握全科医师提供预防服务的优势、临床预防医学的一般原则、三级预防原则和策略、筛检试验的原则、筛检的方法

主要内容及讲课要点：
一、概述
1、全科医生的预防医学观念
将同个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时机；将预防服务落实在日常医疗服务中；将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾的基本工具；将个体预防及群体预防结合起来；将连续性、综合性和协调性健康照顾整合道个体化服务上；将医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平。
2、全科医生提供预防服务的优势
利用地域优势提供预防服务；基于连续性服务提供预防服务；基于想对固定的人群提供预防服务；基于全科医学独特的教育理念；利用全科医生的特殊角色提供预防服务；利用全科医生的协调能力提供预防服务。
3、三级预防原则及策略
以人群为对象，根据疾病的自然史，以消除健康危险因素为主要内容，以促进健康为目的的公共卫生策略。

二、 临床预防医学服务
1、临床预防医学服务的意义
贯彻执行国家卫生工的方针政策；降低疾病的发病率和死亡率；有效改善生命质量；促进专科医生加强预防意识；提高社区卫生服务的质量和水平。
2、临床预防医学的一般原则
选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率；选择适合干预的危险因素；选择适当的疾病开展临床预防工作；遵循个体化的原则；健康咨询及健康教育优先的原则；医患双方共同决策的原则；效果及效益兼顾的原则。
3、临床预防医学服务的内容及方法
健康咨询内容：向咨询对象传授知识、关注其对健康及疾病关系的认知和态度、采取积极行动落实计划。
咨询的原则：根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方式；充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间；有限目标、逐步推进；行动方案具体化；形成新的健康行为；营造建立健康行为的环境；恰当运用一生的权威性；获得咨询对象明确的承诺；体现人性化的咨询方案；团队协作的工作方式；随访及监测。
咨询的方法：个体教育法、群体教育法、文字教育法、形象教育法、电子教育法。
4.筛检实验
原则：慎重考虑拟筛检疾病的严重性和发病率；拟筛检疾病的自然史是明确的；要有适宜的筛检技术；要有明确的筛检效益。
方法：周期性健康检查（格式化健康筛选表格，针对不同年龄、性别、职业等健康危险因素设计项目和检查时点而进行的健康检查）；病例发现（针对患者实施的一种检查、测试或问卷调查，发现患者除就诊原因以外的其它疾病）。
三、 以预防为先导的社区居民自我保健
1、社区居民自我保健的组织及管理
推进社区卫队伍建设，加强监督和指导；有针对性地开展自我保健知识宣传；多渠道总和开展；循序渐进、持之以恒。
2、社区居民自我保健的内容及方法
个体自我保健：生理调节，心理调节，行为矫正，自我诊断，自我治疗，自我预防。
家庭保健：培养健康的生活方式，保持家庭心理健康，开展家庭健康教育。
3、全科医生在社区居民自我保健中的作用
了解影响患者选择自我保健的因素；开展自我保健教育；自我保健信息传播；组织、领导和指导社区自我保健活动。
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