医疗机构综合监督检查表.doc

医疗机构综合监督检查表
附件1 医疗机构综合监督检查表一
（依法执业1—机构）

单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
项 目
有效期内
按期校验
《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
是□ 否□
《放射诊疗许可证》
是□ 否□
是□ 否□
《母婴保健技术服务执业许可证》
是否开展 是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
《大型医用设备配置许可证》
是否配置 是□ 否□
许可证 有□无□
《医疗机构制剂许可证》
院内制剂 有□ 无□
是□ 否□
许可证 有□无□是□否□
医疗美容技术服务
有无诊疗科目
有□ 无□
医务人员资质符合相关要求
是□ 否□
医用材料是否索证齐全
是□ 否□
医疗广告
是否发布医疗广告
是□ 否□
取得《医疗广告审查证明》
是□ 否□
在广告中标注医疗机构名称
是□ 否□
超范围开展诊疗活动
有□ 无□
科室或者房屋对外承包、出租
有□ 无□
备注：1.检查项目在相应的“是”或“否” □内化“√”；
2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件2 医疗机构综合监督检查表二
（依法执业2—医护人员）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
姓 名
医师资格证书
助理医师
单独执业
医师执业证书
按照注册的执业地点、范围类别执业
执业地点及注册地点不一致
执业范围及注册范围不一致
执业类别及注册类别不一致
整体合格比例

--

--

--

--

--

--

--

--
小 计

护士执业情况登记表
姓 名
护士资格证书
按期注册
注册地点及执业一致
整体合格比例

--

--

--

--

--

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--

--

--

--

--
小 计

备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；
2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。
陪同人： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件3 医疗机构综合监督检查表三
（依法执业3—临床用血）
单位名称： 医院等级：
设立临床用血管理委员会或者工作组 是□ 否□
建立血液发放和输血核对制度 是□否□
拟定临床用血计划 是□ 否□
每年内对计划实施情况进行评估和考核 是□ 否□
建立临床用血申请管理制度
是□ 否□
建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度 是□ 否□
建立科室和医师临床用血评价及公示制度 是□ 否□
将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标 是□ 否□
输血
（血库）
从事交叉配血人员数
名
持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训合格证》
名
专用储血冰箱、冰柜
冰箱 台 冰柜 台
储血设施每周消毒一次
是□ 否□
储血设施每月空气培养一次
是□ 否□
落实交叉配血试验相互核对、复核
是□ 否□
使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液 是□ 否□
违反应急用血采血规定 是□ 否□
用血
科室
病 案 号

用血申请符合要求
是□否□
是□否□
是□否□
用血前检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT项齐全
是□否□
是□否□
是□否□
输血同意书
有患者或家属签字
是□否□
是□否□
是□否□
有医师签字及时间
是□否□
是□否□
是□否□
输血记录单
是□否□
是□否□
是□ 否□
输血前评估
是□否□
是□否□
是□ 否□
输血过程和输血后疗效评价
是□否□
是□否□
是□ 否□

陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件4 医疗机构综合监督检查表四
（治理过度医疗及医疗服务质量管理）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
项 目
检查内容
检查结果（上季度）
医生
“四排队”
药品使用总量排队
是□ 否□ 分析评估□
抗生素使用比例排队
是□ 否□ 分析评估□
抗生素中青霉素比例排队
是□ 否□ 分析评估□
患者自费品比例排队
是□ 否□ 分析评估□
医疗机构“八排队”
患者满意度定期调查
是□ 否□
医疗质量和医疗安全
违反诊疗技术规程责任
追究制度
是□ 否□
医疗事故、重大差错
报告制度
是□ 否□
三级查房制度
是□ 否□
药剂师查房制度
是□ 否□
处方权管理制度
是□ 否□
不良执业行为记录
医务人员不良执业行为积分公示制度
是□ 否□
医务人员不良执业行为
记录人次：
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件5 医疗机构综合监督检查表五
（院务公开）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
类别
项目
检查内容
检查结果
组织管理

组织机构（10分）
有院务公开工作具体执行部门，履行职责
是□ 否□
有院务公开工作领导组织，履行职责
是□ 否□
制度建设
有院务公开实施方案或落实办法
是□ 否□
有医疗机构院务公开监督考核制度
是□ 否□
公开内容
医疗机构概况
（6分）
公开医疗机构基本情况
是□ 否□
公开重点专科的人员组成
是□ 否□
公开承担的教学任务
是□ 否□
医疗机构环境（2分）
公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示
是□ 否□
公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、格局及布局
是□ 否□
公开紧急情况应急避难的疏散通道
是□ 否□
行风廉政建设
（2分）
公开医德医风建设的有关规定及监督途径
是□ 否□
公开病人权利和义务主要内容
是□ 否□
公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式
是□ 否□
医疗服务
（2分）
工作人员佩戴名牌上岗
是□ 否□
公开专科、专业门诊、专科特色
是□ 否□
公开门诊、急诊、住院服务流程和便民服务流程
是□ 否□
公开特殊人群优先措施
是□ 否□
服务告知
（2分）
能够有效及患者及家属沟通进行病情告知
是□ 否□
公开向患者提供病历复印的流程和地点及有关事项
是□ 否□
服务价格及收费（6分）
公开医疗服务项目价格
是□ 否□
公开药品价格
是□ 否□
公开医用耗材价格
是□ 否□
业务管理
（2分）
公开医疗质量管理制度和具体措施
是□ 否□
公开医疗质量及安全信息
是□ 否□
公开医疗机构的各项管理制度
是□ 否□
职工关注事项（2分）
公开职工权益相关事项
是□ 否□
公开人事管理有关事项
是□ 否□
公开形式
载体形式（2分）
公开形式及公开对象、内容紧密结合
是□ 否□
载体建设（2分）
医疗机构进行院务公开载体建设的具体措施
是□ 否□
备注：1.检查结果在相应的“是”或“否” □内化“√”；
2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。

陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
附件6 医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
序号
检查内容
检查结果
1
有投诉举报工作领导组织制度
　 是□ 否□
2
有投诉举报具体执行部门
　 是□ 否□
3
有投诉举报执行监督部门
　 是□ 否□
4
配备专职工作人员
　 是□ 否□
5
有投诉管理部门
　 是□ 否□
6
在医院显著位置公布投诉管理部门
是□ 否□
7
在医院显著位置公布投诉地点、时间及联系方式
　 是□ 否□
8
提供专用场所
　 是□ 否□
9
设施齐全
　 是□ 否□

档案管理

档案编号

建立投诉举报档案
是□

否□
是□

否□
是□

否□
是□

否□
是□

否□
针对投诉举报的内容有具体的整改措施
是□

否□
是□

否□
是□

否□
是□

否□
是□

否□
向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。
是□

否□
是□

否□
是□

否□
是□

否□
是□

否□
备注：检查结果在相应的“是”或“否” □内化“√”
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
24 / 24
附件7 医疗机构综合监督检查表七
（传染病防治监督检查及健康咨询开展情况）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
检查项目
检查内容
检查结果
组织
管理
成立公共卫生科或防保组
是□ 否□
专（兼）职人员
配备专职人员共 人
成立医院感染管理科
是□ 否□
专人负责医院感染控制工作           
是□   否□
疾病统计
及分析
传染病疾病谱统计、分析
是□ 否□
非传染病疾病谱统计、分析
是□ 否□
传
染
病
疫
情
传染病疫情报告和管理制度
是□ 否□
疫情报告配备专职人员
是□ 否□
疫情报告方式
网络直报□、报告卡□、电话□
传染病报告、信息审核和疫情自查
是□ 否□
对工作人员进行传染病疫情报告工作的培训 
是□ 否□
现场抽查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并及疫情网络及传染病报告卡进行核对并一致
是□ 否□
医
院
感
染
控
制
传染病预检、分诊制度
有□ 无□
门诊进入处预检分诊明显标识
是□ 否□
传染病分诊点
有□ 无□
综合医院设立规范的发热门诊※1
是□ 否□
合理缺项□
综合医院设立规范的肠道门诊※2
是□ 否□
合理缺项□
医院感染管理工作制度
有□ 无□
二级以上综合医院设立感染性疾病科
是□ 否□
合理缺项□
感染性病人就诊流程
有□ 无□
感染事件发生
医院感染事件按规定报告和处理
有□ 无□
是□ 否□
哨点监测医院
开展哨点监测工作
是□ 否□
是□ 否□
免
疫
预
防
疑似预防接种异常反应登记记录或报告卡
是□ 否□
疫苗接受、购进记录真实、完整
是□ 否□
疫苗贮存符合冷链的要求
是□ 否□
承担地段预防接种任务
是□ 否□
设立预防接种门诊
是□ 否□
持有《甘肃省预防接种单位资格证书》
是□ 否□
预防接种人员持有《甘肃省预防接种人员资格证》
是□ 否□
重大传染病的管理
结核病专病管理
是□ 否□
艾滋病专病管理
是□ 否□
鼠疫专病管理
是□ 否□
急性弛缓性麻痹（AFP）病专病管理
是□ 否□

消
毒
隔
离
管
理

消毒管理工作制度
有□ 无□
开展消毒及灭菌效果检测（医院自测）
是□ 否□
医疗卫生人员接受消毒、隔离技术培训（本院）
是□ 否□
消毒供应中心

是否成立消毒供应中心（科）
是□ 否□
医院消毒供应中心现为哪种管理方式
已实现集中管理 □ 集中管理在逐步进行中 □ 分散管理 □
医院目前哪些器械已集中由医院消毒供应中心管理（可多选）
手术室□ 硬式腔镜器械□ 软式腔镜器械□ 口腔器械□ 临床各科室常用诊疗器械□
医院消毒供应中心工作区域划分为去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区
是□ 否□
医院消毒供应中心去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间设实际屏障
是□ 否□
医院消毒供应中心工作区域的划分实现物品由污到洁，不交叉、不逆流
是□ 否□
内镜消毒
内镜的数量（ ）；分别是支气管镜（ ），胃镜（ ），十二指肠镜（ ），肠镜（ ），
分别设立内镜诊疗室和清洗消毒室
是□ 否□
不同部位内镜的诊疗工作分室进行
是□ 否□
上消化道和下消化道内镜不能分室的分时间段进行
是□ 否□
不同部位内镜清洗消毒工作的设备分开
是□ 否□
基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽□ 负压吸引器□ 超声清洗器□ 高压水枪□ 干燥设备□ 计时器□ 灭菌设备□ 内镜保存柜□ 各种刷子、纱布、棉棒等消耗品□※3
有内镜清洗消毒登记（内容有就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名等），且正常使用
是□ 否□
软式内镜按水洗、酶洗、清洗步骤清洗及消毒
是□ 否□
血液透析
建立规章制度、技术规范、操作规程
有□ 无□
根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者
是□ 否□
血液透析室分为辅助区域和工作区域
是□ 否□
开展透析器复用的，设置复用间
是□ 否□
患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换
是□ 否□
各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌
是□ 否□
根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测
是□ 否□
乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用
是□ 否□
建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测
有□ 无□
医
疗
废
物
处
置
医疗废物实行分类收集
是□ 否□
医疗废物使用专用包装物及容器
是□ 否□
有医疗废物登记记录
是□ 否□
医疗废物贮存设施（暂存点）符合规定
是□ 否□
医疗废物独立存放（未混入其他废物和生活垃圾）
是□ 否□
感染性疾病科的生活垃圾按医疗废物进行处理
是□ 否□
病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，就地消毒后按医疗废物进行处理
是□ 否□
医疗废物运送工具的消毒和清洁程序符合要求
是□ 否□
有专（兼）职人员管理
是□ 否□
个人防护符合要求
是□ 否□
医疗废物交有资质的单位处置
是□ 否□
死因监测
医院死亡登记报告管理制度
有□ 无□
定期审核、自查
是□ 否□
对死因按照ICD-10 进行编码
是□ 否□
对死因按照ICD-10网络上报
是□ 否□
实验室生物安全防护
制定了实验室操作安全规程
是□ 否□
有实验室及操作适应的防护设备
是□ 否□
进行有关人员的生物安全知识培训  
是□ 否□
健
康
咨
询
独立设置健康咨询门诊
是□ 否□
建立工作制度及职责
有□ 无□
至少配备1名中级职称以上医师
是□ 否□
开展健康咨询工作
是□ 否□
备注：检查结果在相应的“是”“有”或“否”“无” □内化“√”。
※1除肿瘤专科机构不设发热门诊外，妇幼保健、中医医疗机构均设立发热门诊;
※2只限于综合医疗机构，其他机构可不设肠道门诊；
※3基本清洗消毒设备第1项，2345项，6789项分为三部分，每部分至少有一项配置才算符合要求。
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日

附件8 医疗机构综合监督检查表八
（医疗机构放射卫生监督检查表）
机构名称 检查日期：

检查内容
检查结果
备注
1
医疗机构取得《放射诊疗许可证》
是□ 否□

证物相符
是□ 否□

定期校验
是□ 否□

2
大型医用设备取得《大型医用设备配置许可证》，证机相符
大型医用设备台数：
取得许可证台数：
未取得的设备型号：
3
新改扩放射工作场所建设项目 有□ 无□
进行放射性职业危害预评价
是□ 否□

进行放射性职业危害控制效果评价
是□ 否□

投入使用前是否经卫生行政部门验收
是□ 否□

4
定期进行放射工作场所放射防护检测
是□ 否□

5
定期进行放射诊疗设备质量控制检测
是□ 否□

6
放射工作人员取得《放射工作人员证》、证人相符
是□ 否□
工作人员数：
取证数：
7
放射工作人员按规定进行个人剂量监测
是□ 否□
工作人员数：
剂量监测数：
8
放射工作人员按规定进行职业健康体检
是□ 否□
工作人员数：
体检人员数：
9
建立放射工作人员个人剂量监测档案
是□ 否□

10
建立放射工作人员职业健康体检档案
是□ 否□

11
配备放射工作人员及受检者防护用品
是□ 否□

12
放射工作场所设立规范的电离辐射警告标志和工作指示灯
是□ 否□
工作场所数：
规范工作场所数：
13
放射防护规章制度现场落实情况
是□ 否□

陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日

附件9 医疗机构综合监督检查表九（不良记录）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
检查项目
分值
备注
一
医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记10分

（一）在医疗行为中，对于突发公共卫生事件，没有按照有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的；

（二）违反血液管理有关法律法规规定，非法采、供血液或血液制品；

（三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂；使用伪劣、过期、失效和假药品以及违禁药品；

（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；

（五）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生行政部门的统一调遣、统一管理或不按照要求组织实施；

（六）转让、出借《医疗机构执业许可证》，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；

（七）发生一级医疗事故，医疗机构负有完全责任者，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者连续发生原因不明的同类患者死亡事件；

（八）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、合格证书医疗器材；使用过期、失效、淘汰医疗器材；未按照国家有关规定重复使用一次性医疗器械和器材；

（九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术；

（十）新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业的；

（十一）在暂缓校验期内发布有关医疗服务信息，不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务；

（十二）违反《医疗广告管理办法》，被撤销《医疗广告审查证明》；或未取得《医疗广告审查证明》发布广告的；

（十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；

（十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为

（十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的；

（十六）发生严重不良影响医德医风事件的；

（十七）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过5次，或造成患方长期上访或缠访的。

二
医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记8分：

（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有主要责任；发生二级医疗事故，医疗机构负有事故完全责任；

（二）以雇佣“医托”等实施不正当行业竞争；

（三）非营利性医疗机构及境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的；

（四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；

（五）违反《医疗废物管理条例》有关规定，受到卫生行政部门处罚；

（六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；

（七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）；

（八）将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；

（九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款；

（十）未取得《医疗机构制剂许可证》擅自配制和使用自制药剂；

（十一）《医疗机构执业许可证》到校验期，逾期不主动申请校验；

（十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告；

（十三）医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的；

（十四）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过3次；

（十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人员吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的。

三
医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记6分：

（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有次要责任，或发生二级医疗事故，医疗机构负有主要责任者；

（二）未经变更登记，医疗机构擅自改变地点、服务方式和服务对象等；

（三）使用一名未经注册的医师、外籍医师或者护士从事诊疗活动的；

（四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的；

（五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外)；

（六）未按规定配置、使用大型医用设备；

（七）未按规定组织实施医师定期考核的；

（八）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；

（九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流，承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；

（十）对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊疗和处理，未按照国家有关法律、法规的规定办理；

（十一）违反《放射诊疗管理规定》受到处罚的；

（十二）未按照规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；

（十三）违反临床用血有关规定的；

（十四）未按照有关规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费信息等进行公开；

（十五）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；

（十六）违反抗生素临床应用指导原则及其他卫生行政规章制度、诊疗技术操作规范、各级各类人员责任制；

（十七）未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检及疾病普查等）；

（十八）未按批准内容发布医疗广告或者使用过期被撤消的医疗广告审查证明文号发布医疗广告的；

（十九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以下罚款；

（二十）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过2次。

四
  医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记2分：

（一）发生除第八条、第九条规定的情形以外的其他等级医疗事故的；

（二）未经批准或未按规定，使用一名未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动的；

（三）医疗机构不按照规定使用核定名称，或者擅自变更业务科室名称；

（四）《医疗机构执业许可证》正本未按照规定悬挂在醒目位置的；

（五） 未按照规定对医疗机构相关信息、诊疗科目、诊疗时间等进行公开，或者医务人员不佩戴胸卡上岗；

（六）未按规定组织外出会诊或者对外出会诊疏于管理的；

（七）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；

（八）未经许可，医疗机构以及其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；

（九）医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；

（十）为未在本医疗机构内聘用实习的人员出具试用期满一年并考核合格证明的；

（十一）从事医疗美容、性病诊疗工作的卫生技术人员不符合相关要求的；

（十二）未按规定在新、改、扩建一级、二级实验室时及时向所在地上级卫生行政部门备案；

（十三）未按病原微生物实验室管理等法律法规以及《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》开展工作，及使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；

（十四）被其他管理部门认定为属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生行政部门的

合 计

陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日