院感存在问题.docx

基层医疗机构领导和医务人员缺乏医院感染管理根底知识，对控制医院感染重要性认识缺乏[1]。首先，表现在基层医疗机构领导医院感染管理意识淡薄。医院领导对医院感染工作缺乏正确认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建立。基层医院根底条件差，资金缺乏，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识薄弱，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门医院感染控制科建立。局部基层医院均未建立医院感染控制科，有设在医务部、护理部，有甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进展修订，或者虽有制度却不执行。有医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然到达消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。局部口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不标准或干脆不洗手。局部医院没有为医务人员配备必要防护用品，如防护眼罩和防护面具等。局部医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，无视自身防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

首先，缺乏通用医院感染监控标准。现有监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统标准不能表达各部门、各专业特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改良，效果不明显。

其次，缺乏对医院感染过程监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料数量，而是重视监测资料质量。常规监测是在充分准备情况下，即消毒后，操作前采样， 虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作真实反映。对此，应坚持严格医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成过程和环节上，根据临床中反响信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施落实。

最后，没有做好医院感染监测反响和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在问题并进展反响、整改。

基层医疗机构大局部感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中主要问题是管理人员业务水平难以满足医院感染管理工作需要，有许多医院感染管理人员是由不同专业医护人员转行而来，没有经过系统严格专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差 ......
感染管理；问题及整改措施
    医院感染管理在医疗技术日趋兴旺当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理重要组成局部，并拥有“一票否决〞效力。在对本地区12所县级医院检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。
　　1  存在问题
　　1.1  管理组织与制度欠缺
  领导重视不够 
　　医院领导对感染管理认识缺乏、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。
  专职人员少或无，专业素质低下 
　　大局部医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。
  科室无感染管理小组，无小组职责。
　　1.2  各项制度不全面 
　　12所医院根本都有消毒隔离制度，但各重点部门管理制度、培训制度欠缺。
　　1.3  培训记录缺如 
　　12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。
　　1.4  各项监测不全面或非常态 
　　仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回忆性监测，但缺乏长效机制和常态管理。
　　1.5  消毒液使用 
　　个别医院仍使用国家禁用本医院配制不符要求消毒液。无消毒液日常监测及染菌量监测。
　　1.6  医疗废物管理 
　　12所医院均有燃烧炉，能自行处置本院产生医疗废物，7所医院医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物收集包装到达要求且登记符合要求；其余5所医院医疗废物不分类。
　　1.7  科室布局  大局部医院产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供给室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。
　　1.8  消毒隔离措施

　　6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度监测，且个别医院紫外线灯安装不合要求。
　　2  整改措施
　　2.1  加强领导重视 
　　根据2006年公布?医院感染管理方法?要求，100张床位医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗副院长为感染委员会主任委员，目就是提高医院感染管理在医院地位，把感染管理工作提到医院工作日程上。
　　2.2  建立健全并完善各项管理组织与制度

　　建立和落实制度是搞好感染管理工作重要保证，制定切实可行各项制度，做到“制定我做，做我制定〞；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。
　　2.3  感染管理小组职责表达 
　　感染管理科是全院感染管理专职人员，而感染管理小组成员是科室专职人员，小组成员要充分发挥自己积极性、责任性，遵守自己职责，加强监视和指导，在检查中更多协调各科室，将发现问题及时反响到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、标准化。
　　2.4  坚持继续教育学习

　　积极参加院外培训，并将培训内容对本院人员进展再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进展指导。
　　2.5  全院各环节全程监视 
　　医疗废物后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进展监视；一次性无菌物品和消毒药械管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备配置及建筑扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科参与。
    综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院感染管理一定会走上标准化管理轨道，感染管理工作才能够成为临床工作保险锁，为医疗平安绽放花朵增添异彩。
我院门诊部院感存在问题和整改措施
10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学调查，这次三级甲等医院评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题：
1 内镜室日常管理未能到达卫生部颁发标准要求。
2 院感监测未能到达标准要求。
3 未能全面开展目标性监测。
4 急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不标准。 5 介入室区域设置不合理。
6 多重耐药病人处理不标准。
整改措施：
1 加快供给室一体化建立。
2 加快信息网络建立，使院感监测能到达标准要求。 3 人员尽快到位，熟悉根本工作后，开场全面目标性监测。
4 对急诊室进展调整，改建洗手设施。
5 介入室重新设置，分流病人。
6 严格按照标准处置多重耐药病人。
护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施
护理文书是指护理人员在护理活动中形成文字、符号、图表等资料总和， 是护理人员对病人病情观察和实施护理措施原始文字记载，是临床护理工作重要组成局部。
　　1  护理文书书写根本原那么
    〔1〕符合?医疗事故处理条例?及其配套文件要求。
    〔2〕符合临床根本诊疗护理常规和标准。
    〔3〕有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
    〔4〕有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠客观资料。
    〔5〕融科学性、标准性、创新性、实用性和可操作性为一体，表达护理专业特点和学术开展水平。
    〔6〕标准护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理过失事故及纠纷发生。
    2  护理文书书写意义［1，2］
    2.1  评估病人  护士可得到病人病情变化、治疗护理及反响第一手资料。从记录中得到信息有助于护理人员确定病人存在问题和制订有针对性护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案重要参考依据。 
    2.2  调查研究  完整护理记录是护理科研重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面原始资料。 
    2.3  教学资料  一份完整护理记录可使护生看到护理理论在实践中具体应用，是教学最好资料。 
    2.4  考核依据  护理文书可在一定程度上反映出一个医院护理水平，是医院护理管理重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核参考资料之一。 
    2.5  法律依据  护理文书具有法律效力，是法律认可证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等法律依据。
　　  3  目前护理文书书写存在问题
    3.1  体温单存在问题  〔1〕点不圆、线不直、连线错误。〔2〕体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 〔3〕绘制失真或遗漏，局部护士对病人呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后体温；有病人护理记录单记录“房颤〞，但住院很好长时间没有一次绌脉绘制。〔4〕工程填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。 〔5〕计量单位不统一尤其表现在“血压〞和“小便〞栏。
    3.2  医嘱单存在问题  〔1〕临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。 有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。〔2〕执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱人一签到底。 〔3〕临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。〔4〕医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。〔5〕医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧〞；临时医嘱“地西泮10#交病人〞。
    3.3  护理记录单存在问题  〔1〕首次护理记录不详细。有没有过敏史、既往史记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮〞入院，而无压疮部位、面积、分期描述。〔2〕词语使用不标准。语句不通顺，书写不标准，随意缩减字，如 “言语不能〞、“丁卡 〞、“硝甘〞、“神 清 〞、“梦多〞 等。〔3〕记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高〞、“体温偏高 〞等；描写“腹痛 〞  却没有疼痛性质及部位描述；写“ 呕吐 〞 但无呕吐物性质描述，这些均不能客观反映病人真实情况。〔4〕护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者表现及处理措施，没有进展效果评价，没有采用“问题-处理-效果〞三段式方法记录。 如患者入院时“头晕〞，而后再无头晕情况描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。〔5〕记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班记录进展书写；有存在提前记录。〔6〕记录频次不标准。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。〔7〕护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值东西，记录中没有表达出观察要点。 如脑出血患者没有肢体肌力描述；眼角膜外伤却无观察视力情况记录等等。〔8〕没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。〔9〕医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士记录出现书写时间、内容等不一致。比方医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录真实性产生疑心。〔10〕缺少必要记录内容。对未执行临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药〔如化疗药、白蛋白、甘露醇等〕   无观察记录。
　　 4  护理文书书写存在问题原因分析
    4.1  医护之间缺少沟通  医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱时间概念不清，疏忽实际开医嘱时间；时间不一致也直接导致了内容不一致。
    4.2  习惯代替了合法性  如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停顿留置导尿，而护士凭自己临床经历觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符现象。
    4.3  病情观察不严密  局部护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
    4.4  护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识  没有充分认识到护理记录书写法律效力，没有认识到它是重要法律依据，使得护理记录不严谨。
    4.5  责任心不强  个别护士责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记现象。 
    4.6  局部护理人员素质低下  护士观察病人能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理情况。
　　 5  护理文书书写存在问题改良方法与措施
    5.1  转变观念，增强法律意识  护士一定要清醒地认识到护理文书是病历一个重要组成局部，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
    5.2  医护之间多沟通  医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救完毕后，最好坐在一起共同回忆进展补记。
    5.3  加强专科知识培训，提高观察病情能力
    5.4  加强对护理人员书写能力培训  护理部要组织护士长进展培训；各科室要组织护士学习，进展培训，对护理文书书写中存在问题要及时进展讨论，分析原因，采取整改措施。 
    5.5  加强检查指导、催促和考核  护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进展检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实原那么。严禁主观臆断，注意前后照应，不能自相矛盾。
    5.6  做你所写，写你所做
院感工作整改措施
一、标准无菌物品消毒 1. 按照器械清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2. 标准打包，包大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； 3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌〔器械少且不耐高温〕要求用2个泡盘， 一个装已到达灭菌，一个装灭菌过程中。
二、标准消毒液使用和配制 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品消毒灭菌时间 1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。 2. 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否那么重新灭 菌。 3. 各类灭菌容器及瓶每周更换2次。 4. 1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。 5. 高压灭菌严格掌握排气、压力〔121-126℃〕、指示卡监测，记录符合标准、标准。 6. 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月 监测一次，均有记录。 7. 每月对各个科室医务人员手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。
四、加强重点部门管理 1. 标准重点部门流程，督导相关制度落实到位；2. 注重病区终末消毒； 3. 注重环节管理，针对可能引起院内感染诸多因素进展摸排； 4. 进一步加强耐药菌监测，预防和控制耐药菌蔓延。
五、加强职业防护 1. 重点部门备齐防护用品，如：防渗透围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。 2. 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露管理 1. 对医务人员进展相关知识培训。 2. 如发生职业暴露后按流程进展处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物管理 1. 进一步标准医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防〞标识 〔防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷〕； 2. 防止医疗废物外泄； 3. 加强污水余氯监测。

医院感染管理质量检查标准 工程 评定标准 分值 扣分标准 1.制度 与培训 (5分) ① 有医院感染管理制度并落实 2 无制度扣1分，落实不好不得分 ② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 1 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分 ③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌 握器械消毒及个人防护知识 2 缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次 2.布局 与环境 (15分) ① 布局合理，清洁区、污染区分区明确 3 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分 ② 有流动洗手设施及设备并标准洗手 2 无流动洗手设施扣2分，不标准洗手扣2分 ③ 治疗室、换药室、处置室每日进展清洁、消毒；每日定时通风或者进展空气净化；每周对环境进展一次 彻底清洁、消毒。 5 各室保洁措施不落实扣2分/项 ④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 5 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个 3.个人 防护 (5分) ① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进展各 种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按标准进展手处理扣2分/次。 ② 清洗、消毒或灭菌工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。 2 一项不符合要求扣2分/人 4.消毒灭菌(40) ① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 10 询问与实地查看，一项不符合要求扣5分 ② 无菌物品必须“一人一用一灭菌〞 5 措施不到位扣2分/项 ③ 各种物品消毒方法合理 5 消毒物品处置不合理扣5分 ④ 抽出药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。 3 违反无菌操作原那么4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器翻开使用不超过24小时。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑥ 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内物品(棉球、纱布等)一经翻开，使用时间不超过24小时。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑦ 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房治疗车应配有手消毒剂。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑧ 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进展，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进展终末消毒处理，不得进入换约室。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑨ 手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。 5 发现一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分) 加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。 5 不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分 6.病房管理 (10分) ① 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒 2 现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 ② 病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应隔离原那么处理。 3 发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进展终未处理，传染病人床单元按相应终未处理原那么进展。 5 一项或一人做不到扣2分 7.一次性用品管理 (5分) 一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理标准，在有效期内使用 5 现场调查。产品无标识不得分，标识不标准扣2分，过期扣2分/件 8.监测 (10分) ① ，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报 4 漏报一例扣1分 ②对使用中消毒剂按规定进展浓度和微生物污染监测。 3 查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分 ③ 每月对空气、物表、工作人员手、使用中消毒/灭菌剂等监测一次。 3 查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分 8.医疗 废物管理(5分) ① 医疗废物分类及处置方式标准，专用包装物、容器 标准和警示标识符合国家规定管理要求。 3 医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不标准扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分 ② 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，标准登记 2 不符合要求不得分，记录不标准扣1分/一处

六、护理文件书写 存在问题：1、体温单未记录过敏药物。 2、临时用药护理单未记录及反响，无追踪记录。 缺陷分析：1、护士责任心不强。 2、护士书写不认真，检查不仔细。 3、护士长督查不到位。 整改措施：1、护士长每天检查，发现问题及时整改。 2、加强护士责任心教育。 3、要求护士认真学习病历书写标准，按标准书写，写后及时检查。