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第六十九章 运动系统理学检查法
1.运动系统理学检查的基本内容
（1）视诊：观察步态有无异常，患部皮肤有无创面、窦道、疤痕、静脉曲张和色泽异常，脊柱有无侧弯、前后凸，肢体有无畸形，软组织有无肿胀和肿物，及健侧相应部位是否相称
（2）触诊：检查病变的部位、范围，肿物大小、硬度、活动度、压痛，皮肤感觉和温度等
（3）叩诊：为明确骨折、脊柱病变或做反射检查时常用叩诊，如四肢骨折时常有纵轴叩痛，脊柱病变常有棘突叩痛
（4）动诊：检查关节的活动范围和肌肉的收缩力
（5）量诊：测量肢体长度、周径、关节的活动范围、肌力和感觉障碍的范围
（6）神经系统检查：肌张力检查、肌力检查、感觉异常区检查、反射检查、自主神经检查
2.各部位特殊检查法
（1）肩部检查
①杜加征（Dugas sign，搭肩试验）：患者坐位或站立位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，且肘部能贴近胸壁为正常，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，均为阳性，提示可能有肩关节脱位
②痛弧：冈上肌肌腱有病损时，患肩外展至60～120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举，疼痛弧试验阳性
（2）肘部检查
①米尔征（Mill sign）：病人肘部伸直，腕部屈曲，将前臂旋前时，肱骨外上髁处疼痛为阳性，常见于肱骨外上髁炎，或称网球肘
（3）腕部检查
①握拳尺偏试验：病人拇指握于掌心，使腕关节被动尺偏，出现桡骨茎突部位疼痛为阳性，为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的典型体征
②腕关节尺侧挤压试验：腕关节中立位，使之被动向尺侧偏并挤压，下尺桡关节疼痛为阳性，多见于腕三角软骨损伤或尺骨茎突骨折
（4）手部检查
（5）脊柱检查
①上臂牵拉试验（Eaton sign）：病人坐位，检查者一手将病人头部推向健侧，另一只手握住病人腕部向外下牵拉，如出现患肢疼痛、麻木感为阳性，颈椎病
②椎间孔挤压试验（Spurling sign）：病人端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射为阳性，见于颈椎病
③幼儿脊柱活动检查法：患儿仰卧，检查者双手抓住患儿双踝上提，如有椎旁肌痉挛，则脊柱生理前凸消失，呈板样强直为阳性，常见于脊柱结核患儿
④抬物试验：在地上放一物品，嘱患儿去拾，如骶棘肌有痉挛，患儿拾物时只能屈曲两侧膝关节和髋，但不能弯腰，多见于下胸椎和腰椎病变
⑤髋关节过伸试验（Yeoman sign）：病人仰卧，检查者一手压在病人骶部，一手将患侧膝关节屈至90度，握住踝部，向上提起，使髋过伸，此时必扭动骶髋关节，如有疼痛为阳性，同时检查髋关节和骶髂关节的病变
⑥骶髂关节扭转试验（Gaenslen sign）：病人仰卧，屈健侧髋、膝，让病人抱住，病侧大腿垂于床缘外，检查者一手按健侧膝，一手压病侧膝，出现骶髂关节痛为阳性，见于腰骶关节有病变
⑦腰骶关节过伸试验（Nanholos sign）：病人仰卧，检查者的前臂插在病人两大腿的前侧，另一手压住腰部，将病人大腿向上抬，若骶髂关节有病，即有疼痛
⑧骶髂关节斜板试验 ⑨直腿抬高试验
（6）骨盆和髋部检查
①滚动试验 ②“4”字试验 ③托马斯征（Thomas sign） ④骨盆挤压分离试验
⑤单足独立试验 ⑥艾利斯征（Allis sign） ⑦推拉试验
（7）膝部检查：侧方应力试验、抽屉试验、麦氏征、浮髌试验
（8）踝和足部检查
（9）上肢神经检查：桡神经、正中神经、尺神经、腋神经、腱反射
（10）下肢神经检查：坐骨神经、胫神经、腓总神经、腱反射
（11）脊髓损伤检查：
①颈髓损伤 ②胸髓损伤 ③腰髓、脊髓圆锥损伤 ④马尾综合征
第七十章 骨折概论
骨折的定义、成因、分类和骨折段的移位
1.骨折：骨的完整性破坏和连续性中断
2.骨折的成因： 骨折可由创伤和骨骼疾病所致
（1）直接暴力：暴力直接作用使受伤部位发生骨折
（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折
（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，称为疲劳性骨折
（4）病理性骨折（骨骼疾病）：骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折
3.骨折的分类：
（1）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类：
①闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不及外界相通
②开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折处及外界相通
（2）根据骨折的程度和形态分类：
①不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断
裂纹骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨
青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形
②完全骨折：骨的完整性或连续性全部中断
横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、骨骺分离、凹陷性骨折
（3）根据骨折端稳定程度分类：
①稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等
②不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等
4.骨折段移位：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位
（1）骨折段移位的影响因素：
①外界暴力的性质、大小和作用方向
②肉的牵拉，不同骨折部位，由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位
③骨折远端肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位
④不恰当的搬运或治疗
骨折的临床表现和影像学检查
1.骨折的临床表现
（1）全身表现：
①休克：大量出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折
②发热：创伤吸收热<38℃，>38℃考虑感染
（2）局部表现：具有以下三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨
①骨折的一般表现：疼痛和压痛、局部肿胀和瘀斑、功能障碍
②骨折的特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感
2.骨折的影像学检查
（1）X线检查：发现损伤，确定骨折的类型和移位
（2）CT和MRI检查：检查在复杂骨折或深在部位的损伤，MRI适用于了解软组织的病理变化
骨折愈合过程和愈合的临床标准
1.骨折愈合过程：
（1）血肿炎症机化期 （2）骨痂形成期 （3）骨痂塑形期
2.骨折临床愈合标准：
（1）局部标准：局部无压痛及纵向叩击痛，局部无异常活动
（2）影像学标准：X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊
（3）功能标准：拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟，下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，不少于30步，连续观察2周骨折处不变形
3.影响骨折的愈合因素
（1）全身因素：年龄、健康状况
（2）局部因素：骨折的类型和数量、骨折部位的血液供应、软组织损伤程度和感染
（3）治疗方法的影响：
①反复多次的手法复位 ②过早和不恰当的功能锻炼
③开放性骨折清创不当 ④持续牵引力过大造成断段分离
⑤骨折固定不牢固 ⑥切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供
骨折的急救处理和治疗标准
1.骨折急救的内容：抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运
2.骨折治疗三大原则：复位、固定和功能锻炼
3.骨折的复位的标准：
（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位
（2）功能复位：经复位后，两骨折端未达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响
4.功能复位的标准：
①旋转移位、分离移位：必须完全矫正
②缩短移位：在成人下肢骨折≤1cm，儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以
内，在生长发育过程中可自行矫正
③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，及关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正，向侧方成角移位，及关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位
④侧方移位：长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干能骺端骨折至少应对位3/4左右
5.复位的方法：
（1）闭合复位：通过非手术方法，达到骨折端复位，包括牵拉和牵引复位
（2）切开复位：通过手术直视下将骨折复位
6.切开复位的指征：
（1）骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者
（2）关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者
（3）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者
（4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位
（5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位
开放性骨折的处理
1.开放性骨折的分度
（1）皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻
（2）皮肤被割裂或挫灭，皮下组织及肌肉有中等度损伤
（3）广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重损伤，常合并血管神经伤
2.开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开
放性骨折转化为闭合性骨折
骨折的并发症
1.骨折的并发症：
（1）早期并发症：
①休克：严重的创伤、骨折引起的大出血或重要脏器损伤
②感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能
③重要内脏脏器损伤：肝、脾破裂，肺损伤，膀胱和尿道损伤，直肠损伤
④重要血管损伤：肱动脉、腘动脉、胫前后动脉
⑤神经损伤：脊髓、周围神经损伤
⑥脂肪栓塞综合征：骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，引起栓塞
⑦骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群
（2）晚期并发症：
①坠积性肺炎 ②褥疮 ③下肢深静脉血栓形成：骨盆骨折或下肢骨折
④创伤性关节炎 ⑤损伤性骨化：特别多见于肘关节
⑥关节僵硬：骨折和关节损伤最为常见的并发症
⑦急性骨萎缩：好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱
⑧缺血性骨坏死：腕舟状骨骨折后近侧骨折段，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死
⑨缺血性肌挛缩：骨折严重的并发症之一，骨筋膜室综合症处理不当的严重后果
⑩骨发育障碍
2.骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致
（1）临床症状（5P）：疼痛到无痛、无脉、苍白、肌瘫痪、感觉异常
（2）治疗：早期进行筋膜切开减压

第七十一章 骨科的基本操作
1.石膏绷带固定：石膏托、石膏夹板、石膏管型、躯干石膏
2.石膏绷带固定的适应症
（1）小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折
（2）开放性骨折清创缝合后，创口尚未愈合，软组织不宜受压
（3）病理性骨折 （4）某些骨关节术后须长时间固定于特定位置者
（5）为了维持畸形矫正术后的位置
（6）化脓性骨髓炎、关节炎，用以固定患肢，减轻疼痛，控制炎症
（7）某些软组织损伤，需要在松弛部位固定者
3.皮牵引：用帖敷于患肢皮肤上的胶布或牵引带包捆于患肢皮肤上，进行牵引
4.皮牵引的适应症：
（1）小儿股骨骨折 （2）年老体弱者的股骨骨折
（3）手术前的辅助治疗 （4）手术后的辅助治疗
5.骨牵引：股骨髁上骨牵引、胫骨结节骨牵引、跟骨、尺骨鹰嘴、颅骨牵引
6.骨牵引的适应症
（1）成人长骨不稳定性骨折：斜形、螺旋形、粉碎性骨折
（2）肌肉强大或容易移位的骨折：股骨、胫骨、骨盆、颈椎
（3）骨折部的皮肤损伤或部分软组织缺损
（4）开放性骨折感染或战伤骨折
（5）有严重复合损伤，需密切观察而肢体不宜做其他固定者
7.关节穿刺：当四肢关节腔内积液，需行穿刺抽液、引流、注射药物治疗、行关节造影术时，可实行关节穿刺术

第七十二章 上肢骨折
1.锁骨骨折：好发于青少年，多为间接暴力引起，骨折多发生在锁骨中段
（1）儿童锁骨骨折多为青枝骨折
（2）成人多为斜形、粉碎形骨折
（3）治疗：
①儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗，三角巾悬吊患肢3～6周
②移位的中段骨折，采用手法复位，8字绷带固定
③切开复位内固定
2.肱骨近端骨折：肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折（解剖颈下2～3cm）
（1）无移位骨折：三角巾悬吊患肢3～4周
（2）外展型骨折：手法复位、外固定方法治疗
（3）内收型骨折：手法复位、外固定、切开复位
（4）粉碎性骨折：根据病人情况选择治疗方式
3.肱骨干骨折：肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折
（1）骨折易发生桡神经损伤，合并桡神经损伤出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失
（2）治疗：手法复位外固定、切开复位内固定、康复治疗
4.肱骨髁上骨折：多发生于10岁以下儿童
（1）伸直型肱骨髁上骨：多为间接暴力引起，儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑、肘部向后突出并处于半屈位，局部明显压痛，骨擦音，反常活动，前方扪及骨折端，后方肘三角关系仍正常
①伸直型骨折的典型移位 ②伸直型骨折的尺侧移位 ③伸直型骨折的桡侧移位
（2）屈曲型肱骨髁上骨折：多为间接暴力引起，肘关节屈曲40°位固定
（3）并发症：神经（尺神经、正中神经）损伤、血管（肱动脉）损伤、骨筋膜室综合征、肘内翻
（4）治疗：手法复位外固定、手术治疗、康复治疗
5.尺桡骨骨折
（1）尺桡骨干骨折：前臂出现疼痛、肿胀、成角畸形和功能障碍，局部压痛明显，可扪及骨折端、骨摩擦感和假关节活动
①手法复位外固定 ②切开复位内固定 ③外固定支架 ④康复治疗
（2）Monteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位
（3）Galeazzi骨折：桡骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位
6.桡骨远端骨折：距桡骨远端关节面3cm以内的骨折
（1）伸直型骨折（colles骨折）：多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤，典型畸形姿势，“银叉”或“枪刺刀”畸形
X线：
①桡骨远骨折端向背侧移位 ②远端向桡侧移位
③骨折端向掌侧成角 ④桡骨远端旋转
⑤近端嵌入远端，桡骨缩短，或远端呈粉碎性骨折
（2）屈曲型骨折（smith骨折）：由于跌倒时，腕关节屈腕、手背着地受伤引起
第七十三章 手外伤
1.手的休息位：手处于自然静止状态的姿势，手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态
2.手的功能位：手可以随时发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等
3.手外伤治疗原则：
（1）早期彻底清创：清楚异物，彻底切除被污染和遭受严重破坏失去活力的组织，使污染创口变成清洁创口，避免感染，达到一期愈合，在伤后6-8h内进行
（2）正确处理深部组织损伤 （3）一期闭合创口 （4）正确的术后处理
4.再植时限：常温下一般以6～8小时为限，最敏感且受影响最大的是肌组织，断肢离断平面越高，再植后全身反应亦越大，断肢离断平面越低（断指再植），术后反应亦较轻
5.断肢或断指保存方法：
干燥冷藏保存，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰保存，不能让断肢及冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡（包括生理盐水）
6.断肢再植手术原则：
彻底清创、重建骨连续性、缝合肌腱、重建血循环、缝合神经、闭合创口、包扎
第七十四章 下肢骨折和关节损伤
1.股骨头、颈部的解剖
（1）颈干角：股骨颈的长轴及股骨干纵轴之间形成的130 °±7 °的夹角
（2）前倾角：人体股骨颈的中轴线及股骨内外髁中点间的连线形成的夹角即为前倾角，正常范围在10°±7 °
（3）股骨距：是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸
2.股骨头的血供：
（1）股骨头圆韧带内小凹动脉 （2）股骨干滋养动脉升支
（3）旋股内、外侧动脉分支是股骨头、颈的重要营养动脉
（4）旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因
3.股骨颈骨折的分类
（1）按骨折线走行部位分类：①股骨头下骨折 ②头颈型骨折 ③经颈型骨折
（2）按骨折线倾斜角分类：远端骨折线及水平线的夹角，称Pauwels角
①Ⅰ型：外展骨折，Pauwels角＜30°，稳定性好
②Ⅱ型：Pauwels角在30°～50°之间，稳定性次之
②Ⅲ型：内收骨折，稳定性骨折，Pauwels角＞50°，稳定性最差
（3）按骨折移位程度和进程分期（Garden 分型）
Ⅰ型：不完全骨折，为外展位嵌插型骨折 Ⅱ型：完全骨折，但无移位
Ⅲ型：完全骨折，部分移位 Ⅳ型：完全骨折，完全移位
4.股骨颈骨折的并发症：股骨头缺血性坏死、骨折不愈合

5.股骨颈骨折的治疗原则
（1）无移位股骨颈骨折：牵引治疗、内固定
（2）移位股骨颈骨折：手法复位、牵引复位、切开复位内固定
（3）人工关节置换术的适应症
①高龄病人 ②陈旧性股骨颈骨折不愈合，股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎者
③老年合并内科疾病，但是能耐受手术者，手术有利于病人早期活动，避免卧床休息引起的严重并发症
股骨骨折
1.股骨转子间骨折：从股骨颈基底至小转子水平以上的骨折，粉碎性骨折多见，骨折不稳定，易发生髋内翻
2.股骨干骨折：
（1）病理和分类：
①股骨上1/3骨折，近折段受髂腰肌、臀中小肌、外旋肌群牵拉，呈现屈曲、外
展及外旋畸形，远折段受内收肌群的牵拉，向上、向内、向后移位
①股骨中1/3骨折，重叠移位，远折段受内收肌牵，骨折向外成角
③股骨下1/3骨折，典型表现为近折段内收，远折段受腓肠肌牵拉向后移位
（2）并发症：低血容量休克、脂肪栓塞综合征、深静脉血栓、创伤性关节炎
（3）治疗：
①儿童：采用垂直悬吊皮肤牵引
①成人：用牵引、外固定器、手术内固定

胫腓骨骨折
1.胫腓骨骨折：胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤，多见儿童和青壮年，多为直接暴力所致
2.胫腓骨骨折的临床表现
（1）胫骨平台骨折：膝关节腔内多有积血，明显肿胀，有膝内翻或外翻畸形
（2）胫腓骨干骨折：局部肿胀明显，压痛局限，常见畸形、反常活动和功能障碍
（3）胫骨pilon骨折：累及胫距关节面的胫骨远端骨折
3.胫腓骨骨折的并发症
（1）感染 （2）骨筋膜间室综合征
4.胫腓骨骨折的治疗原则：
（1）保守治疗：石膏固定、骨牵引
（2）手术治疗：外固定器固定、接骨板内固定，以恢复长度、力线、关节面的平整、固定和稳定
5.髌骨骨折：为关节内骨折
（1）移位在0.5cm以内，可采用非手术方法治疗
（2）移位超过0.5cm应手术治疗，切开复位张力带钢丝固定，或钢丝捆扎固定
第七十五章 骨盆及髋臼骨折
1.骨盆骨折的损伤机制：多为高能量损伤
（1）前后挤压暴力（2）侧方挤压暴力（3）垂直剪切暴力（4）混合暴力
2.骨盆骨折的分型
（1）按照损伤暴力的方向：前后、侧方挤压型、垂直剪力损伤 、混合暴力损伤
（2）按照骨盆环的稳定性分类
①稳定型：后环完整和髋骨撕脱、髋骨骨折、S2以下骨折
②旋转不稳定、垂直稳定型 ③C型：旋转和垂直都不稳定
（3）骶骨骨折Dennis分型：
①骨折线位于骶骨翼外侧至骶骨孔之间 ②骨折线经过骶骨孔
③骨折线波及骶骨孔内侧，达骶骨中央和骶管
3.骨盆骨折的临床表现和诊断
（1）临床表现：骨盆疼痛、活动受限、局部肿胀、皮肤损伤、骨盆畸形
（2）诊断：监测血压、建立输血补液途径：上肢或颈部、及早完成X线和CT检查、排尿、导尿、诊断性腹腔穿刺
4.骨盆骨折的并发症
（1）出血：腹膜后血肿 （2）腹腔内脏损伤：膀胱或后尿道损伤、直肠损伤
（3）不愈合和畸形愈合 （4）神经损伤：腰骶神经、坐骨神经损伤
（5）静脉栓塞 （6）骨盆周围皮肤的潜行剥脱
5.骨盆骨折的治疗
（1）急诊抢救：通畅气道和保护颈椎、维持呼吸和处理胸部急性情况、维持循环和控制血压、神经系统检查、病人全面暴露
（2）骨折的最终固定依赖于对骨折构型的准确诊断：
①非手术治疗：稳定的和无移位或微小移位的骨盆骨折
②钢板固定耻骨联合：部分不稳定的骨盆骨折，当耻骨联合分离超过2.5cm
③外固定和内固定：完全不稳定的骨盆骨折，且病人的全身情况允许
6.髋臼骨折的解剖：由髂、坐、耻三骨组的组成，窝内半月形的关节面称月状面，窝的中央未形成关节面的部分，称髋臼窝，髋臼边缘下部的缺口称髋臼切迹
7.髋臼骨折的分型：
（1）Letournel-Judet 分型：
①单一骨折：后壁骨折、后住骨折、前臂骨折、前柱骨折、横断骨折
②复合骨折：T形骨折、后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折、前方伴后方半横行骨折、双柱骨折
（2）AO分型
①A型：波及髋臼的一个柱 ②B型：波及两个柱，髋臼顶部和髂骨成一体
③C型：波及两个柱，髋臼顶部和髂骨不相连
8.髋臼骨折的并发症：
（1）早期并发症：死亡、感染、血栓栓塞、神经损伤（坐骨、股、臀上神经）
（2）晚期并发症：不愈合和假关节、股骨头坏死、创伤性关节炎、异位骨化
9.髋臼骨折的治疗：
（1）保守治疗：卧床、骨牵引、皮牵引
（2）手术治疗：对骨折进行切开复位内固定
第七十六章 脊柱脊髓损伤
脊柱骨折
1.脊柱骨折：胸腰段脊柱(T10～L2)处于两个生理弧度的交汇处，骨折最多见，
胸腰椎分成前、中、后三柱：
①前柱：椎体的前2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带
②中柱：椎体的后1/3，纤维环的后半部分和后纵韧带
③后柱：后关节囊，黄韧带，骨性神经弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突
2.脊柱骨折的分类
（1）根据损伤机制分类
①压缩骨折 ②屈曲-分离骨折 ③旋转骨折 ④伸展-分离骨折
（2）根据骨折的稳定性分类
①稳定性骨折 ②不稳定性骨折：三柱中两柱骨折、爆裂骨折、骨折-脱位
（3）根据骨折形态分类
①压缩骨折 ②爆裂骨折 ③撕脱骨折 ④Chance骨折 ⑤骨折-脱位
3.脊柱骨折的临床表现:
（1）病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等
（2）脊柱有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血，伤处局部疼痛，活动受限
（3）常可并发脊髓损伤，表现为四肢瘫、截瘫、大小便功能障碍等
4.脊柱骨折的急救处理
（1）颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧，使固定不乱动
（2）搬运：采用担架，木板甚至门板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上，或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上
（3）身体创口部分进行包扎，冲洗创口，止血、包扎
5.脊柱骨折的治疗原则
（1）颈椎骨折-脱位：颅骨牵引、内固定、植骨融合、骨折椎体切除
（2）胸腰椎损伤：减压、复位固定、脊柱融合、内固定
脊髓损伤
1.脊髓损伤的分类
（1）脊髓震荡：是最轻微的脊髓损伤，脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤的平面以下感觉，运动反射及括约肌功能全部丧失
（2）脊髓休克：当脊髓及高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象
（3）不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉运动功能和球海绵体反射
（4）完全性脊髓损伤：损伤平面以下的最低位骶段感觉运动功能完全丧失
（5）脊髓圆锥综合征：脊髓圆锥损伤和椎管内腰神经根损伤后，两下肢多无明显的运动功能障碍，肛门及会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍，大小便失禁或潴留，肛门等反射消失，偶尔可以保留球-肛门反射和排尿反射
（6）马尾损伤：腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤
3.脊髓损伤的临床表现
（1）脊髓损伤：
①在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，2～4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪
②胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫
③上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部
位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪
④脊髓半切征：又名Brown-Sequard征，损伤平面为下同侧肢体的运动及深感觉
消失，对侧肢体痛觉和温觉消失
⑤脊髓前综合症：颈脊髓前方受压严重，脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢
重、上肢轻
⑥脊髓中央管周围综合征：多发生于颈椎过伸性损伤，脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，下肢重、上肢轻
（2）脊髓圆锥损伤：第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状
感觉缺失，大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常
（3）马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位，受伤平面以下出现驰缓性瘫痪
4.脊髓损伤的诊断:
包括脊髓损伤平面的诊断、脊髓损伤性质的诊断和脊髓损伤严重程度的诊断
5.脊髓损伤的并发症
（1）自主神经反射紊乱 （2）褥疮
（4）呼吸衰竭及呼吸道感染 （5）泌尿生殖道的感染和结石
6.脊髓损伤的治疗原则：伤后6h内是关键时期，24h内为急性期
（1）非手术治疗：甲强龙、GM-1、神经生长因子、高压氧治疗
（2）手术治疗：脊柱骨折的复位，解除脊髓的压迫，重建脊柱的稳定性
第七十七章 关节脱位
1.关节脱位：关节稳定结构受到损伤，使关节面失去正常的对合关系
2.关节脱位的病理
（1）相应骨端骨折：撕脱骨折、相关骨骨折、邻近部骨折、关节面骨软骨骨折
（2）软组织损伤：关节囊、韧带和肌腱损伤
（3）关节腔病理改变：形成血肿，后期关节粘连，异位骨化，丧失活动功能
（4）并发神经血管损伤
3.关节脱位的分类
（1）按脱位的方向：前脱位、后脱位等
（2）脱位发生时间和次数：新鲜性脱位、陈旧性脱位、复发性脱位
（3）按关节腔及外界沟通及否：开放性、闭合性脱位
（4）按脱位的程度：半脱位、全脱位
4.关节脱位的治疗原则：早期复位、妥善固定、适宜的功能锻炼
肩关节脱位
1.肩关节脱位:创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致,分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，以前脱位最多见
2.肩关节脱位的临床表现和诊断：
（1）有上肢外展外旋或后伸着地受伤历史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，患者有以手托患肢前臂，头向患侧倾斜的特殊姿势
（2）患者呈方肩畸形，肩胛盂处空虚感，上肢有弹性固定
（3）Dugas征阳性：将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健测肩部，或手掌搭在健测肩部时，肘部无法贴近胸壁
3.肩关节脱位的复位方法
（1）手法复位：
①足蹬法（Hippocrate's法） 患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位，复位时可听到响声
②Stimson法：病人俯卧于床，患肢垂于床旁，用布带将2.3～4.5kg重物悬系患肢手腕，自然牵拉15分钟，患肩肌肉因疲劳而逐渐松弛，肱骨头可在持续牵引中自动复位
（2）切开复位：手法复位不能完成者，可采用切开复位
肘关节脱位和小儿桡骨头半脱位
1.肘关节脱位的诊断：后脱位最常见
（1）上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍
（2）检查：①肘后突畸形，前臂处于半屈位 ②弹性固定
③肘后出现空虚感，可扪到凹陷，肘后三角关系发生改变
（3）X线：证实脱位和发现合并的骨折
2.肘关节脱位的治疗
（1）复位：后脱位拇指推顶复位法 （2）固定长臂石膏夹板固定
（3）功能锻炼：主动渐进性活动关节
3.桡骨头半脱位的诊断：小儿多见
（1）患儿被牵拉受伤后，因疼痛而哭闹，不肯使用患肢
（2）检查发现前臂多呈旋前位，半屈，桡骨头无肿胀和畸形，X线无阳性发现
4.桡骨头半脱位的复位
（1）复位：拇指按在桡骨小头，将前臂旋后、旋前活动
（2）固定：三角巾或布带悬吊患肢于功能位
髋关节脱位
1.髋关节脱位分类：前、后和中心脱位，后脱位最为常见
2.髋关节后脱位的诊断：
（1）有明显的疼痛,髋关节不能主动活动
（2）患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形
（3）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子向近侧移位
（4）部分病例有坐骨神经损伤表现，多为挫伤，2～3个月后会自行恢复
（5）X线检查：正、侧和斜位（6）CT：清楚显示髋臼后缘和关节内骨折的情况
3.髋关节后脱位的治疗
（1）闭合复位方法：
①Allis法：患者仰卧，一助手蹲下用双手按住其髂嵴以固定骨盆，术者面对病
人站立，先使髋关节及膝关节各屈曲至90°，然后以双手握住病人的腘窝作持续
的牵引，待肌松弛后，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内，当感到明显的
弹跳及响声，提示复位成功
②Stimson法：病人仰卧于检查床上，患侧下肢悬空，髋和膝各屈曲90°，助手
固定骨盆，术者一手握住病人的踝部，另一手置于小腿近侧，靠近腘窝部，沿股
骨纵轴向下牵拉，即可复位
（2）切开复位：同时将骨折复位内固定
（3）合并伤处理：髋臼后缘骨折、股骨头骨折、股骨干骨折、坐骨神经损伤
第七十八章 周围神经损伤
1.Wallerian变性：神经的退变过程，神经损伤后，相应的神经细胞也有变化，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象
2.周围神经损伤的分类
（1）Seddon分类法：神经震荡、轴索中断、神经断裂
（2）Sunderland 分类法：
Ⅰ度：仅神经传导功能丧失，神经轴索仍保持完整或部分脱髓鞘改变
Ⅱ度：神经轴索中断，损伤的远端发生Wallerian变性，神经功能恢复比较完整
Ⅲ度：神经束内神经纤维中断，但束膜仍保持连续性
Ⅳ度：部分神经束中断，神经外膜仍完整，未损伤的神经束可以恢复部位功能
Ⅴ度：神经完全断离，断端出血、水肿，日后形成瘢痕，神经功能无法恢复
3.周围神经损伤的临床表现和诊断
（1）运动功能障碍：所支配的肌肉呈迟缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射消失
（2）感觉功能障碍：神经断伤后其支配的皮肤感觉消失
（3）神经营养性改变：自主神经功能障碍，出现血管扩张、汗腺停止分泌等
（4）Tinel征：神经干叩击试验，可帮助判断神经损伤的部位，神经轴突再生尚未形成髓鞘之前，外界叩击可引起疼痛、放射痛和触电感的过敏现象，沿修复的神经干部位，到达神经轴突再生的前端为止，出现上述感觉，为阳性
（5）电生理检查：判断神经损伤部位和程度，帮助观察损伤神经再生和恢复情况
4.周围神经损伤的治疗原则
（1）神经修复技术：神经松解术、缝合术、移植术、移位术、植入术
（2）治疗方法：尽早恢复神经的连续性和良好的缝合神经
5.上肢神经损伤的临床表现
（1）臂丛神经损伤：相应神经支配的肌肉瘫痪、皮肤感觉麻木
（2）桡神经损伤：多数是肱骨干骨折引起，出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形等
（3）正中神经损伤：支配的肌肉活动功能和皮肤感觉除旋前圆肌外全部消失
（4）尺神经损伤：环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收，其他四指不能外展和内收
6.下肢神经损伤的临床表现：
（1）股神经损伤：伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍
（2）坐骨神经损伤：坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”，跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡
（3）胫神经损伤：胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡
（4）腓总神经损伤：损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”，小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见，运动障碍比感觉障碍大
第七十九章 断肢（指）再植
1.断肢再植的急救处理和断肢的保存
（1）肢体离断后，应将伤员和断肢尽快地送到有条件进行再植手术的医院
（2）断肢的近端应用清洁敷料加压包扎，最好不用止血带，对于必须使用止血带者，应每小时放松止血带1次
（3）离断肢体的断面应以清洁敷料包扎，以减少污染，并干燥冷藏保存
2.手术指征
（1）全身情况：伤者全身情况良好
（2）肢体伤情：切割伤断面整齐，污染较轻，血管、神经、肌腱等重要器官挫伤轻，再植的存活率高
（3）再植手术时限：一般伤后6～8小时
（4）肢体离断平面：目前已无明星的平面限制
3.治疗原则
（1）彻底清创 （2）重建骨的连续性，恢复其支架作用（3）缝合肌腱
（4）重建血液循环（5）缝合神经 （6）闭合创口 （7）包扎
4.术后处理
（1）一般护理：安静、舒适、室温23～25℃、严防寒冷刺激
（2）密切观察全身反应：血液循环、心、肾、脑功能
（3）定期观察再植肢体血液循环，及时发现和处理血管危象
（4）防止血管痉挛、预防血栓形成 （5）应用有效抗生素预防感染
（6）促进再植的肢体功能恢复
第八十章 运动系统慢性损伤
1.运动系统慢性损伤：是临床常见病损，远较急性损伤多见，无论是骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经等，均可因慢性损伤而受到损害，表现出相应的临床征象，人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而成慢性损伤
2.运动系统慢性损伤的分类
（1）软组织慢性损伤：如肌肉、筋膜、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤
（2）骨慢性损伤：骨结构较纤细和易产生应力集中部位的疲劳性骨折
（3）软骨慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤
（4）周围神经卡压伤：其功能特殊，损害够表现及后果及其他软组织损伤不同
3.运动系统慢性损伤的临床特点：
（1）局部长期慢性疼痛，但无明显外伤史
（2）有特定部位的压痛点和肿块，常伴有放射痛和某些特殊的体征
（3）局部无明显炎症表现
（4）近期有及疼痛部位相关的过度活动史
（5）部分病人有导致运动系统慢性损伤的工种、坐姿和工作习惯
4.运动系统慢性损伤的治疗原则：
（1）限制致伤活动、纠正不良姿势、应力分散
（2）积极、系统地辅以物理治疗、按摩推拿、中药外敷等
（3）正确、合理地试用肾上腺皮质激素
（4）非甾体抗炎药物
（5）适时的手术治疗
第八十一章 股骨头坏死
1.股骨头坏死的病因
（1）股骨颈骨折 （2）没有骨折的髋关节创伤（3）减压病：潜水夫病
（4）长期应用激素 （5）酒精中毒 （6）其他疾病：痛风、烧伤等
2.股骨头坏死的病理
（1）早期：股骨头红骨髓改变（2）发展期：缺血性坏死
3.股骨头坏死的临床表现和诊断
（1）病史和症状：
①进行性髋关节疼痛，站立或行走时加重②髋关节僵硬和活动受限
③伴有下肢疼痛或畏寒(怕冷) ④跛行
（2）体征
①无明显红、肿、热、畸形，有跛行步态，
②大转子扣角(+)，腹股沟中心区压痛(+)，内收肌止点压痛
③有无患肢短缩，患肢轴向叩痛(+)
④早期：托马氏征(Thomas)(+)，“4”字试验(+)(同前述)
⑤晚期：Allis征(+)、单腿独立试验(trendelenburg)征(+)、 Ober试验(+)
（3）X线：软骨下溶解期、股骨头修复期、股骨头塌陷期、股骨头脱位期
（4）CT、MRI、骨的血流动力学检查、