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ACCP指南静脉血栓栓塞症的治疗
循证医学临床证据的分级
年,加拿大预防保健工作组()的等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级等,推荐强度分为、和级。
     后又有多个组织制定了证据的分级,如年美国预防服务工作组()评估系统将证据分Ⅲ级等,推荐强度分级年美国卫生及政策研究机构()将证据分级,推荐强度分级年英国约克大学“北英格兰循证指南制定计划”将证据分级,推荐强度分级。他们均将的分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。年重新将证据分为级(表)。
     但上述分级均太概括,对实践的指导意义有限。年英国中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家,根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。这个版本将证据仍分级,但对每个级别进行了细化(表)。
     其他类型的研究,包括预后、诊断、鉴别诊断病症流行调查、经济及决策分析,其分级各有不同,请访问获取详情。
     推荐强度分四级:
     . 结果一致的Ⅰ级临床研究结论;
     . 结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论;
     . Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论;
     . Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。
    (姚巡)
    表 证据分级()
    Ⅰ 大样本双盲或中样本的分析得出的及临床相关的结果
    Ⅱ 小样本;未使用盲法的,采用有效替代标志物( )的
    Ⅲ 非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究
    Ⅳ 专家委员会或相关权威的意见
    Ⅴ 专家意见    
    表 中心证据分级()
    1a 同质的系统评价
     单个 (可信区间窄)
    1c 全或无病案系列
    2a 同质队列研究的系统评价
     单个队列研究 (包括低质量,如随访率<)
    2c 结果研究,生态学研究
    3a 同质病例对照研究的系统评价
     单个病例对照
     病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究)
     基于经验未经严格论证的专家意见
表 ：当前采用的建议分级方法*
    建议 危险益处 支持性证据的方法学强度 含义    级别 的明确程度
    1A 明确 没有重要缺陷的 强烈建议;可以毫不保留地应用于大多数情况下的大多数病人
    1C 明确 没有,但可从强有力 强烈建议;可应用于大多数情况下结果明确推导,或有的大多数病人观察性研究的强有力证据
     明确有重要缺陷的(结果不 强烈建议;可能应用于大多数病人一致,有方法学缺点†)
    1C 明确 观察性研究 中等强度建议;在获得更强有力的证据后,建议可能随之改变
    2A 不明确 没有重要缺陷的 中等强度建议;最佳行动可能因情况或病人或社会价值而改变
    2C 不明确 没有,但可从强有力 弱的建议;最佳行动可能因情况或结果明确推导,或 病人或社会价值而改变。
     有观察性研究的强有力证据
     不明确 有重要缺陷的(结果 弱的建议;对于某些情况下的一些不一致,有方法学缺点) 病人,其他方法可能更好
    2C 不明确 观察性研究 极弱的建议;其他方法可能一样合理
     :随机对照研究
     *由于类和类中的研究有缺陷,因此这几类中的大多数建议可能为级水平。对于建议是否为级或级,要考虑到下列问题:治疗效应程度和精度;病人发生所预防目标事件的危险;及治疗相关的益处性质和危险程度;病人意愿的变化程度;地区资源可利用程度和卫生保健实施方式的变化程度;费用考虑。这些考虑都涉及主观判断。
     †其中包括了非盲法和主观性转归指标的(转归指标发生偏差的危险很大)以及病人大量失访的。
指南静脉血栓栓塞症的预防(一)
编者按 自从年第届关于抗血栓治疗美国胸科医师学会( )共识会议以来,大量的临床试验结果为血栓栓塞性疾病的临床处理提供了新的重要信息,也使指南制定的科学性得到进一步提高。为此在年发布了最新“第届抗栓和溶栓治疗会议:循证指南”。
     在本次会议上,组织者有意识地加强北美洲以外作者的参及,以使指南能够在世界范围内推广。大会名称由着重共识改为“抗血栓和溶栓治疗共识会议:循证指南”,反映了循证医学发展在制定指南推荐建议中的应用。本次会议的推荐仍沿用年推荐的分级系统。
     为推动我国静脉血栓性疾病的诊疗水平,首都医科大学附属北京安贞医院吴庆华教授和罗小云医师对指南中有关“静脉血栓栓塞症的预防”和“静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗”部分内容进行了摘译,我们将在本报进行连续报道,敬请广大读者关注。
     推荐总则
     1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C级)。
     我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。
     对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。
     我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖()、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。
     我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。（腰穿！）
     普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术
     普通外科手术
     接受小手术、年龄小于岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。
     对于中度危险的普通外科患者,即年龄在岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素 ,每天次,或低分子量肝素≤ ,每天次(1A级)。
     对于接受非大型手术而且年龄大于岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素 ,每日次,或低分子量肝素≥ ,每天次(1A级)。
     对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素 ,每天次,或低分子量肝素≥ 天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。
     对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。
     对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A级)。
     血管外科手术
     对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(级)。
     对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C级)。
     妇产科手术
     对于手术时间小于分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C级)。
     对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)。
     我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A级)。
     对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素 ,每天次(1A级)。其他替代方法包括每天次的低分子量肝素,≤ 天(1C级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(级)。
     对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素 ,每天次(1A级),或大剂量低分子量肝素(≥ 天)(1A级)。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C级)。
     对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1C级)。对于接受癌症手术,年龄大于岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后周(2C级)。
     泌尿外科手术
     对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C级)。
     对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素次天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(级),或低分子量肝素(1C级)。
     对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C级)。
     对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C级)。
     腹腔镜外科手术
     我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防(1A级)。
     对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置(1C级)。

指南 静脉血栓栓塞症的预防(二)
骨科手术
     选择性髋关节成形术
     3.1.1 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一:
     ⑴ 低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前小时或手术后小时开始应用,或手术后小时应用通常高风险剂量的一半,第天增至通常高风险剂量;
     ⑵ 戊糖( ,术后小时开始);
     ⑶ 维生素拮抗剂,术前或手术当晚(目标为,范围为)(1A级)。
     基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。
     对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。
     选择性膝关节成形术
     对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素拮抗剂(目标为,范围为)(1A级)。
     基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。
     较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防(级)。
     我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A级);低剂量普通肝素(1A级);或足部静脉泵进行预防(级)
膝关节镜手术
     3.3.1 我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防(级)。
     对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(级)。
     髋关节手术
     对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C级)、维生素拮抗剂(目标为,范围为)(级)或低剂量普通肝素(级)。
     我们推荐不单独使用阿司匹林(1A级)。
     如果手术可能推迟,我们推荐在入院至手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C级)。
     如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C级)。
     骨科大手术的其他预防要点
     对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的基础上进行(1A级)。对于低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A级)。
     对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检查(1A级)。
     我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少天:戊糖( 天)、高风险剂量低分子量肝素、或维生素拮抗剂(目标为,范围为)(1A级)。
     对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后天(1A级)。对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子量肝素(1A级)、维生素拮抗剂(1A级)、戊糖(1C级);髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A级)、低分子量肝素(1C级)、维生素拮抗剂(1C级)。
     选择性脊柱手术
     对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防(1C级)。
     对于有其他危险因素的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施(级)。
     对于有其他危险因素的患者,我们推荐下列预防措施:
     术后单独应用低剂量普通肝素(1C级);术后单独应用低分子量肝素(级);围手术期单独应用间歇气囊压迫装置(级),其他方法包括围手术期单独使用弹力袜(级)或围手术期联合应用弹力袜和间歇气囊压迫装置(2C级);对于有多种血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置(1C级)。
     单独下肢损伤
     我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(2A级)。
     神经外科
     我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓预防(1A级)。
     对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或联合弹力袜(1A级)。
     其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素(级)或术后低分子量肝素(2A级)。
     对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防[如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置]和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(级)
创伤、脊髓损伤和烧伤
     创伤
     5.1.1 我们推荐所有创伤患者如果有至少一种静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防(1A级)。
     对于无明显禁忌,使用是安全的患者,我们推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A级)。
     如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,我们推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(级)。
     静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C级)。
     对于创伤患者,我们推荐不使用下腔静脉滤器作为主要的预防措施(1C级)。
     我们推荐持续血栓预防直至出院,包括住院患者恢复期(1C级)。我们建议行走有明显障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素或维生素拮抗剂(目标为,范围为)(2C级)。
     急性脊髓损伤
     我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防(1A级)。
     我们推荐反对将低剂量普通肝素、弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置作为单独的预防措施(1A级)。
     对于急性脊髓损伤的患者,我们推荐一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素(级)。我们建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素(级)或低分子量肝素(2C级)替代低分子量肝素。
     损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1C级)。
     我们推荐反对将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C级)。
     在急性脊髓损伤的恢复期,我们推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素拮抗剂(目标为,范围为)(1C级)。
     烧伤
     对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的烧伤患者,如年龄大,病态肥胖,大面积或下肢烧伤,合并下肢创伤,股静脉插管,和(或)制动延长,我们推荐,尽可能时进行血栓预防(1C级)。
     如果无禁忌,只要考虑使用是安全时,我们推荐,尽早开始使用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C级)。
     癌症患者
     癌症手术患者在目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A级),措施可参考相关的手术部分。
     住院的癌症患者如果因急性疾病需卧床,在他们目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A级),措施可参考相关的疾病部分。
     我们建议,不要对癌症患者应用常规的预防措施来预防因长期静脉插管导致的血栓(级)。特别是,我们建议,不使用低分子量肝素(级),也反对固定剂量的华法林(级)。
     危重监护
     我们推荐,一旦进入危重监护室,所有患者应接受静脉血栓栓塞风险评估。相应地,大多数患者应接受血栓预防(1A级)。
     对于出血高风险的患者,我们推荐使用弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置的机械预防方法,直至出血危险降低(1C级)。
     中度静脉血栓栓塞风险的患者(疾病或术后患者),我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1A级)。
     对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术,我们推荐应用低分子量肝素预防(1A级)
     长途旅行
     对于长途旅行者(例如飞行时间大于小时),我们推荐以下的一般措施:避免穿下肢或腰部过紧的衣服;避免脱水;经常进行小腿肌肉伸展活动(1C级)
对于有其他静脉血栓栓塞风险的长途旅行者,我们推荐上述措施:如果考虑积极预防,因为可预知静脉血栓形成风险增大,我们建议穿戴适中、踝压在 的膝下弹力袜(级),或在启程前单独使用一次预防剂量的低分子量肝素(级)。
     我们推荐反对使用阿司匹林预防旅途引起的静脉血栓栓塞症(级)。
静脉血栓栓塞的初始治疗每天用药次还是次?
在静脉血栓栓塞()的初始治疗中,低分子量肝素()每天用药次。每天用药次对病人更方便,适合在家进行治疗。然而,尚不清楚每天用药次和每天用药次是否同样安全有效。
     为了对每天用药次及每天用药次的疗效和安全性进行比较 等检索文献并于年月报告了系统评价的结果。
     评价者选择文献的标准是,在的初始治疗中,对每天用药次及每天用药次进行比较的随机对照临床试验。
     研究者共找到项研究,包括例研究对象。汇总的数据显示,两种治疗方案之间静脉血栓栓塞的复发没有显著差异(比值比为可信区间为)。两种治疗方案间下列转归也没有统计学显著差异:大出血事件(比值比为可信区间为)和病死率(比值比为可信区间为)。
     评价者结论每天用药次和每天用药次一样安全有效。然而可信区间(较宽)提示每天用药次者可能有复发的危险。因此,决定是否每天用药次需要在便利性增加及潜在疗效较低之间做出权衡
指南 静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗(一)
深静脉血栓的初始治疗
     下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗
     1.1.1 对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗(1A级)。
     对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐进行抗凝治疗(1C级)。
     对于急性深静脉血栓,我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少天(1C级)。
     我们推荐在治疗的第天开始联合应用维生素拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值()稳定并大于后,停用肝素(1A级)。
     下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用
     如果采用静脉肝素治疗,我们推荐持续静脉给药并调节剂量,达到并维持部分凝血活酶时间()延长至相当于血浆肝素水平从 的抗因子Ⅹ活性水平(酰胺水解法测定)(1C级)。
     对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗因子Ⅹ的水平来指导用药剂量(级)。
     下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用
     对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗(1A级)。
1.3.2 对于接受皮下普通肝素治疗的患者,我们推荐初始剂量为万小时,随后维持至治疗范围(1C级)。
     低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用
     对于急性深静脉血栓患者, 如住院患者有必要 (1A级),或门诊患者如果有可能(1C级),我们推荐次天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
     对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者,我们推荐不要常规进行抗因子Ⅹ水平的测定(1A级)。
     对于严重肾功能衰竭的患者,我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。
     下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中全身溶栓药的应用
     对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规使用静脉溶栓药(1A级)。
     对于某些患者,如有较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用静脉溶栓药(2C级)。
     导管溶栓在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用
     对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐不要常规应用导管溶栓(1C级)。
     我们建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如需要肢体救治者(2C级)。
     导管取栓、碎吸术和外科取血栓术在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用
     对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规应用静脉取栓术(1C级)。
     对于某些选择性患者,如存在较严重的髂股静脉血栓,因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用取栓术(2C级)。
     下腔静脉滤器在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用
     对于大多数深静脉血栓患者,我们推荐抗凝治疗时不要常规应用腔静脉滤器(1A级)。
     对于抗凝治疗有禁忌或有并发症(2C级),或者充分抗凝治疗的情况下血栓栓塞症仍反复发作的患者(2C级),我们建议放置下腔静脉滤器。
     非类固醇类抗炎药在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗的应用
     在下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗中,我们推荐不要使用非类固醇类抗炎药物(级)。
     制动
     对于深静脉血栓患者,如果可耐受我们推荐下地行走(级)。
     下肢急性深静脉血栓的
    长期治疗
     维生素拮抗剂在深静脉血栓长期治疗中的应用
     对于继发于一过性(可逆转)危险因素的深静脉血栓初次发作患者,我们推荐使用维生素拮抗剂个月优于更短期的应用(1A级)
     基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。
     备注:后者适用于近端静脉血栓形成和有症状小腿静脉血栓形成患者。
     对于特发性深静脉血栓的初次发作患者,我们推荐使用维生素拮抗剂个月(1A级)。
     对于初次发作的特发性深静脉血栓患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)。
     基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。
     对于合并癌症的深静脉血栓患者,我们推荐最初个月应用低分子量肝素的长期抗凝治疗(1A级)。对这些患者我们推荐无限期抗凝治疗或直至肿瘤消除(1C级)。
     对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子突变和凝血酶原基因突变)的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗个月(1C级)。建议对这些患者进行无限期抗凝治疗(2C级)。
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件的再发生而相对较少考虑出血和费用。
     2.1.5 对于有抗凝血酶缺乏、蛋白、缺乏、Ⅴ因子突变和凝血酶原基因突变、高半胱氨酸血症,Ⅷ因子水平高的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗至个月(1A级)。建议对这些特发性患者进行终生抗凝治疗(2C级)。
     基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。
     对于有两次以上的深静脉血栓患者,我们建议终生治疗(2A级)。
     我们推荐维生素拮抗剂在整个治疗过程中应使维持在()(1A级)。及在范围内相比,我们不推荐采用更高强度的维生素拮抗剂治疗(为)和更低强度的维生素拮抗剂治疗(为) (1A级)。
     对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估,以决定是否继续该治疗(1C级)。
     我们建议反复进行压迫超声来检查有无剩余血栓,或血浆二聚体测定(2C级)。
低分子量肝素在深静脉血栓长期治疗中的应用
2.3.1 对于合并癌症的深静脉血栓患者推荐至少最初个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)。
     备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已证实有效的用法是达肝素钠 天个月。随后 ,或亭扎肝素钠 天,皮下注射。
     深静脉血栓
    形成后综合征的治疗
     弹力袜预防深静脉血栓形成后综合征
     在深静脉血栓后年内,我们推荐患者使用踝压 的弹力袜(1A级)
     深静脉血栓形成后综合征的物理治疗
     对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢严重水肿的患者,我们建议使用间歇性气压治疗(级)。
     对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用弹力袜(2C级)。
     深静脉血栓形成后综合征的药物治疗
     对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用芦丁(级)。
指南 静脉血栓栓塞症的治疗(二)
急性肺栓塞的初始治疗
     静脉普通肝素或低分子量肝素在急性肺栓塞的初始治疗的应用
     4.1.1 对于有客观依据证实为非大面积肺栓塞的患者,我们推荐使用皮下低分子量肝素或静脉肝素的短期治疗(1A级)。
     对于临床高度怀疑肺栓塞的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(1C级)。
     对于急性非大面积肺栓塞患者,低分子量肝素优于肝素(1A级)。
     对于急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐首先给予肝素或低分子量肝素至少天(1C级)。
     对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐不要常规检测抗Ⅹ水平(1A级)。
     对于严重肾功能衰竭患者,静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。
     如果采用静脉肝素,我们推荐持续静脉给药,并调节剂量达到并维持部分凝血活酶时间()延长至相当于血浆肝素水平从升至 的抗Ⅹ因子的活性(酰胺水解法)(1C级)。
     对于每天需要大剂量肝素治疗而又没有达到治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗Ⅹ因子水平指导用药剂量(级)。
     我们推荐在治疗的第天开始联合应用维生素拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值()稳定并大于后,停用肝素(1A级)。
     全身和局部溶栓药在急性肺栓塞初始治疗中的应用
     对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐临床医师不要全身应用溶栓药(1A级)。对于某些选择性急性肺栓塞的患者,我们建议全身溶栓治疗(级)。对于血液动力学不稳定患者,我们建议使用溶栓治疗(级)。
     我们建议临床医师不要使用导管局部溶栓(1C级)。
     对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者,使用短期溶栓给药时间优于更长的给药时间(2C级)。
     导管取栓和碎吸术在急性肺栓塞初始治疗中的应用
     对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐不要常规应用机械方法(1C级)。对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或严重状况不允许有足够时间进行溶栓治疗的患者,我们建议使用机械方法(2C级)。
     肺动脉取栓术在肺栓塞初始治疗中的应用
     对于大多数急性肺栓塞患者,我们推荐不采用肺动脉取栓术(1C级)。对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或状况严重不允许有足够时间进行溶栓治疗的肺栓塞患者,我们建议使用肺动脉取栓术治疗(2C级)。
     下腔静脉滤器在急性肺栓塞初始治疗中的应用
     对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者在充分抗凝治疗情况下仍反复发作血栓栓塞的肺栓塞患者,我们建议放置下腔静脉滤器(2C级)。
     急性肺栓塞的长期治疗
     维生素拮抗剂在急性肺栓塞长期治疗中的应用
     对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素拮抗剂至少个月(1A级)。
     基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。
     对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素拮抗剂至少至个月(1A级)。
     对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)。
     基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。
     对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐在最初个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)。对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)。
     基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。
     对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子突变和凝血酶原基因突变)的初患深静脉血栓的患者,我们推荐治疗个月(1C级)。建议这些患者终生抗凝(2C级)。
     基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对更多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对更少考虑出血和费用。
     对于有抗凝血酶缺乏、蛋白、缺乏、Ⅴ因子突变或凝血酶原基因突变、高高半胱氨酸血症、Ⅷ因子水平高(>正常)的初次发作肺栓塞患者,我们推荐治疗至个月(1A级)。建议这些特发性肺栓塞患者终生抗凝治疗(2C级)。
     基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。
     对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者,我们建议无限期治疗(2A级)。
     我们推荐维生素拮抗剂在整个治疗过程中应使维持在()(1A级)。相对于维持在范围(1A级),我们推荐不要用更强的维生素拮抗剂治疗(为)(1A级)和更弱的维生素拮抗剂治疗(为)(1A级)。
     对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗(1C级)。
     低分子量肝素在肺栓塞长期治疗中的应用
     对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐至少最初个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)。
     备注:在长期治疗随机试验中已证实有效的低分子量肝素用法是:达肝素钠 天个月,随后 ,或亭扎肝素钠 天,皮下注射。
     慢性血栓栓塞性肺动脉高压
     肺动脉血栓内膜剥脱术、维生素拮抗剂、腔静脉滤器在慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗中的应用
     对于选择性慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,如为中心性疾病,在有经验的外科治疗组的治疗下,我们推荐肺动脉血栓内膜剥脱术(1C级)。
     我们推荐在肺动脉血栓内膜剥脱术后和无法接受肺动脉血栓内膜剥脱术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,终生使用维生素拮抗剂,维持在范围内(1C级)。
6.1.3 我们建议在肺动脉血栓内膜剥脱术之前和术中放置腔静脉滤器(2C级)。
     血栓性浅静脉炎
     血栓性浅静脉炎的治疗
     对于药物注射引起的血栓性浅静脉炎患者,我们建议局部应用双氯芬酸胶(级)或口服双氯芬酸(级)。
     对于自发性血栓性浅静脉炎患者,我们建议中等剂量肝素或低分子量肝素至少周(级)。
     急性上肢深静脉血栓
     静脉普通肝素或低分子量肝素在上肢深静脉血栓形成初始治疗的应用
     我们推荐上肢深静脉血栓的初始治疗应用普通肝素(1C级)或低分子量肝素(1C级)。
     溶栓治疗在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用
     对于某些急性上肢深静脉血栓患者如出血风险低和症状最近刚出现,我们建议在最初治疗中应用短疗程的溶栓治疗(2C级)。
     导管取栓、外科血栓内膜剥脱术、上腔静脉滤器在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用
     对于某些急性上肢深静脉血栓形成患者,如抗凝或溶栓治疗失败而症状持续存在,我们建议外科取栓术或导管取栓术(2C级)。
     对于抗凝治疗有禁忌的急性上肢深静脉血栓患者,我们建议在初始治疗中可考虑放置上腔静脉滤器(2C级)。
     抗凝药物在急性上肢深静脉血栓长期治疗中的应用
     对于急性上肢深静脉血栓形成患者,我们推荐进行维生素拮抗剂的长期治疗(1C级)。
     备注:维生素拮抗剂治疗时间及下肢急性深静脉血栓治疗相同。
     弹力绷带在上肢深静脉血栓长期治疗中的应用
     对于持续水肿和疼痛的上肢深静脉血栓形成患者,我们建议应用弹力绷带减轻症状(2C级)。(全文完)
在静脉系统血栓栓塞性疾病中的临床应用
不容忽视的
     静脉血栓栓塞性疾病()可分为深静脉血栓()和肺栓塞()。国外研究显示,住院卒中患者深静脉血栓()的发生率为,高于普通内科或普外科患者。如合并高龄、卧床、瘫痪、房颤或激素替代疗法的发生风险更高。我国在年进行的调查显示,脑卒中患者的发生率约为。年,我国学者对例住院脑卒中患者的发病情况进行了更加详细的调查,提示的发生率为;检出率最高的年龄组为岁组();卒中合并严重瘫痪者发生率为的患者无明显临床症状;使用可使缺血性卒中患者的发生率减低。
     可出现于卒中发病后第天,高峰在天。最重要的并发症为,脑卒中后约的急性期死亡是由引起的。但经常得不到及时诊断,所有致死性病例在死亡前确诊的不足,约病例无临床表现,又被称为“沉寂的杀手”,所以预防非常重要。
    有效预防
     一项荟萃分析提示,及安慰剂相比治疗可使急性缺血性卒中患者 ( , )和症状性 ( , )的危险性显著降低,但出血的危险性增加。在另一项急性缺血性卒中患者预防的系统回顾中显著优于标准的普通肝素()治疗,然而遗憾的是,由于、死亡、颅内血肿()和颅外出血的病例数太少,而无法进行准确的差异评估。
     一项多中心、随机、双盲研究比较了那屈肝素及预防住院卧床患者的疗效和安全性,显示两组的发生率相似,严重出血都很少见,但轻微出血的发生率组高于那屈肝素组,提示那屈肝素预防的疗效和安全性至少及相似。
     美国卒中学会年公布的缺血性卒中早期治疗指南指出,抗凝制剂能有效地预防深静脉血栓形成(Ⅰ级水平),如皮下注射肝素或类似物(Ⅰ级水平)。穿弹力袜(Ⅱ级水平)也能有效预防深静脉血栓。对于近期卒中的卧床患者,应给予抗凝治疗,预防深静脉血栓和肺栓塞。
基于以上证据,中国专家共识建议:
     ●对于瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒中患者应重视及的预防,如无出血倾向,建议小剂量皮下抗凝预防。
     ●对有抗凝禁忌证的患者,建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。
     ●一般优于,严重肾功能不全患者宜用。