第四章护理安全管理制度.doc

第四章护理安全管理制度
题 目：危重病人转运应急流程 文件号：
生效日期：年月日 批准人：李晏清
修改日期：年月日 页 码：共页
一、危重患者外出检查转运交接流程
暂不检查
病情变化
是
护送病人到检查科室，简单交接患者病情，进行检查
医生、护士、家属一同护送病人，途中严密观察病情

立即处理
做好转运准备
转运工具、转运人员
急救药品与物品
家属心理准备与协助转运
病人预处理：呼吸道通畅、
静脉通路通畅、管道管理、
保暖与约束等
再次联系检查科室与通道
转运前记录
检查完，通知绿色通道，
安返病房
评估病情与转运风险
填写检查申请单，预约检查时间
患者病情需要相关检查
家属沟通，知情同意

是
否
暂不检查
病人家属是否同意外出检查
医生开具检查医嘱，护士核对医嘱
检查科室做好接
收病人的准备
搬运病人
否
是否适合外出检查
安置病人、完善记录、清理设备等

二、普通病房危重患者转至的转运交接流程
患者病情危重

医生急会诊

否
是否符合
转入标准

原病区治疗

是

家属沟通，知情同意

病人家属是否同意转入
否

原病区治疗

是
转运工具、转运人员

急救药品及物品
医生下达转科医嘱，护士核对医嘱

家属心理准备及协助转运

评估转运风险，做好转运准备

病人预处理：呼吸道通畅、
静脉通路通畅、管道管理、
保暖及约束

医生、护士、家属一同护送病人，途中严密观察病情

立即处理
病情变化

完善各种记录、清算账目

再次联系、绿色通道
护士根据病情准备床单位及所需设备

护送病人到病区，双方交接病情、治疗、用药、生命体征、皮肤及管道、途中病情变化、社会心理状况、病历资料、病人所带物品等，填写转科交接记录单

搬运病人

处置病人，清理设备等

三、急诊危重患者转运交接流程
病情变化
通知目的科室、联系绿色通道
到病区后，双方交接就诊原因、时间、病情、目前诊断、相关处置、病人所带物品等内容，交接完毕，双方在转运交接单上签字
医生填写危重患者转运相关内容、书写抢救记录，决定转运方式、工具、人员
护士根据医嘱准备携带的
药品、物品、转运工具
目的科室做好接
收病人的准备
病人预处理：呼吸道通畅、静脉通路通畅、管道管理、保暖与约束
立即处理
转运途中严密观察病情变化

交接完毕，清理设备，完善记录等
评估转运风险，做好转运准备
是
否
病人家属是否同意转运
急诊科继续治疗
否
急诊科抢救后，评估病情
家属沟通，知情同意

是
急诊科继续治疗
是否濒
危病人

应用保护性约束管理制度
一、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。
二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神障碍、意识障碍，治疗不配合等情况时。
三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。
四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。
五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视并做好记录。
七、随时评价保护具使用的情况，记录使用保护具的原因、时间和解除约束的时间。

压疮管理制度
一、 压疮登记报告制度
. 发现压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
. 小时内通知护理部，由护理部指派人到科室核查。
. 按要求填写“压疮上报表”或“难免压疮上报表”。
. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。
. 当患者转科时，将“压疮上报表” 或“难免压疮上报表”交由所转科室继续填写。
. 当患者出院或死亡后，将上报表复印件及时交至护理部。
. 如隐瞒不报，一经发现及科室月考核挂钩。
二、压疮预防措施
. 患者入院或转入时进行压疮危险因素评分，筛选出高危患者。
. 按要求填写“压疮危险度评估及监控记录表”。
. 针对发生压疮的高危因素给予相应的护理措施。
. 落实防范措施，责任到人。
. 进行床头交接班。
. 转科时双方做好交接班，如对皮肤交接不清或未交接，事后发现压疮由接受方负责。
.难免压疮要填写“难免压疮上报表”，上报护理部核实。
三、 压疮预防及管理制度
. 压疮管理制度
（） 成立院科两级压疮管理小组。
（） 患者入院或转入时应进行预防压疮宣教，并进行压疮危险因素评估，住院期间根据病情变化和具体情况适时评估。
（） 住院患者发生压疮，护士应填写“压疮上报表”并报告护士长，护士长填写“护理不良事件报告表”，在小时内上报护理部。
（） 护理部组织医院压疮管理小组成员实施压疮会诊，提出指导意见，跟踪处理情况，并追踪结果。
（） 评分—分为低度危险，每周全面评估一次；评分—分为中度危险，每周全面评估一次；评分—分为高度危险，每天全面评估一次；评分分及以下为极度危险，每天全面评估一次。
（） 难免压疮，按要求填写“难免压疮上报表”。
（） 压疮患者出院后，“压疮及难免压疮上报表”原件科室存档，复印件交护理部存档。
（） 患者院外带入压疮，护士应填写“压疮上报表”并报告护士长，护士长在小时内上报护理部。
五、 申报难免压疮程序
发生难免压疮，填写 “难免压疮评估上报表”，并报告护士长，护士长上报护理部，护理部组织压疮管理小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报难免压疮。
. 已填写“压疮危险度评估及监控记录表”。
. 各项防范措施落实到位。
. 符合难免压疮条件。

坠床跌倒预防管理制度
一、 坠床跌倒防范制度
. 患者入院或转入时应进行防坠床跌倒宣教，并进行坠床及跌倒危险因素评估，住院期间根据病情变化和具体情况适时评估。
. 高危患者应告知防范措施，并在床头放置“防坠床”或“防跌倒”警示牌。
. 意识不清、躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。极度躁动的患者，应用约束带实施保护性约束。
. 有可能发生体位性低血压的患者，告知患者避免体位突然变化，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状。
. 嘱患者一旦出现不适症状，暂不活动，应用呼叫器通知医护人员给予必要的处理措施。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，必要时让护士或家属帮助。
. 患者不慎坠床跌倒，护士应及时到达现场，同时通知医生检查受伤情况。
. 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的措施，并及时报告护士长。护士长填写“护理不良事件报告表”，在小时内上报护理部。
. 加强巡视，严密观察病情变化，发现异常，及时向医生汇报并记录。
. 认真做好交接班。
二、 坠床跌倒预防措施
. 住院患者坠床跌倒危险因素评估
（） 患者入院或转入时立即评估，住院期间适时评估。
（） 总分≥分为高危患者，按要求填写“患者跌倒坠床风险评估及预防措施表”。
（） 高危情况每周星期四再评估一次。
三、防跌倒环境保护措施
. 病房内有充足的光线。
. 地板干净、不潮湿。
. 危险环境有警示标识。
. 有潜在危险的障碍物要移开。
四、 高危坠床跌倒患者的主要预防措施
. 患者从病床转至平车或从平车转至病床时，护士协助搬运，防止意外发生。
. 转运患者途中，有工作人员陪同，确保患者安全。
. 手术患者手术前后有医务人员护送，保证患者安全到达手术室及顺利返回病房。
. 使用前检查运送车的性能，确保处于良好状态。
. 转运患者前后锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。
. 在易跌倒处有“防止滑倒”明显标志。
. 呼叫器放于患者易取位置。
. 患者避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。
. 引导患者熟悉病房环境。
. 当患者头晕时，确保其在床上休息。
. 当患者运动时，有人陪护。
. 对有潜在坠床跌倒危险的患者和家属进行安全指导。
. 及时回应患者的呼叫。
. 加强安全巡视，教会患者使用合适的助行器具。
. 必要时对患者采取约束措施，将坠床跌倒危险减至最低。
. 睡觉时使用床栏。
五、 患者坠床跌倒报告及伤情认定制度
(一)伤情认定
．一级：不需或只需稍微治疗及观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等；
．二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等；
．三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。
(二)处理
患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：
一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。
二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。
三级：．对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。．对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。

导管安全管理及非计划性拔管登记报告制度
一、 导管安全管理制度
. 各类导管均要加强安全管理，防止非计划性拔管。导管按风险程度分为以下三类：
（） 高危导管：气管插管、气管切开导管、管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。
（） 中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、伤口引流管、深静脉置管、。
（） 低危导管：导尿管、普通胃管。
. 留置中危、高危导管的患者，床头应放置“防非计划性拔管”警示标识，留置低危导管但有非计划性拔管隐患（意识不清、躁动、不合作等）的患者，同样放置警示标识。
. 留置导管期间，按要求及时评估并记录。
（）评估内容：留置时间、部位、深度、局部情况、固定情况、是否通畅、护理措施等。
（） 评估频次
高危导管：至少每小时评估一次，特殊情况及时评估。
中危导管：至少每班评估一次，特殊情况及时评估。
低危导管：至少每天评估一次，特殊情况及时评估。
（） 记录：将评估情况记录在护理记录单上。
. 出现非计划性拔管，应及时报告医生，采取相应处理措施并记录。出现高危、中危导管非计划性拔管或低危导管非计划性拔管造成不良后果，护士长应填写“护理不良事件报告表”， 小时内上报护理部。
. 对各类导管进行明示化管理，具体要求如下：（）高危导管用红色标识。（）中危导管用黄色标识。（）低危导管用蓝色标识。（） 黑色字体标明导管名称。
二、 非计划性拔管登记报告制度
. 医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在非计划性拔管危险因素。
. 如有非计划性拔管的危险，要及时制定防范计划及措施，并做好交接班。
. 对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防非计划性拔管的重要意义。
. 加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在非计划性拔管危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。
. 护士要熟练掌握非计划性拔管的紧急处理预案，当发生非计划性拔管时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
. 当事人要立即向护士长汇报发生经过、患者状况及后果。护士长按规定填写“护理不良事件报告表”，小时内上报护理部。
. 护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。
. 发生非计划性拔管，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
. 护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

患者身份识别制度
为保证医疗安全，确保在诊疗活动的各个环节做到准确识别患者，防止医疗安全事故发生，特制定本制度。
一、全院使用统一准确识别患者的方法，医生、护士、医技人员应知晓并严格执行。
二、患者的识别要求至少使用种(即姓名、年龄)信息确认患者身份，不准单独使用房间号、床号或特定区域代码。
三、实行双向核对：即在抽血、给药及各种诊疗护理操作前先进行反核对，即操作者用开放式提问的方式询问病人或家属(语言交流困难的病人)病人的姓名、性别、床号、科别，(如请问您叫什么名字?床号?等)，病人回答相关信息，核对者再正面重复询问一次进行确认，佩带有腕带的病人同时核对腕带信息。
四、“腕带”佩戴要求
(一) 所有住院患者必须按规定使用“腕带”标识:普通患者佩戴黄色腕带；病危患者佩戴红色腕带；新生儿佩戴粉红色腕带；传染患者佩戴蓝色腕带。佩戴过程中如有遗失或损坏，必须立即佩戴新“腕带”。
(二) “腕带”信息：包括患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断。
(三)腕带信息实行两人核对：
．佩戴腕带前，应仔细核对患者病历。
．用开放式提问的方式询问病人的姓名等。
．对语言交流障碍、意识不清、新生儿等无法沟通的患者，应请在场的家属或陪同人员证实患者的身份。
．对于无名患者根据所掌握的信息填写腕带，姓名暂用无名氏加数字(如无名氏)代替。
．“腕带”一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上，新生儿实行双腕带。
．佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
五、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者在进行各项诊疗护理操作前，除必须核对“腕带”信息外；同时必须核对床头卡信息。
六、急诊、病房、手术室、重症医学科之间患者转科，必须落实关键流程的患者识别措施，严格执行交接程序及登记制度。
(一)门诊急诊患者及重症医学科、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历；认真及病房护士交接，内容包括患者病情、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写转科交接记录单，无误后方可离开。
(二)在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术前，手术室护士持“手术通知单”到病房，获得相应患者的病历，到患者床旁，及患者或家属核对患者姓名，并查对患者“腕带”标识：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断，如有疑问，立即及病房责任护士进行核对。手术后，患者麻醉清醒后回病房，由手术室医务人员护送至病房，由病房责任护士接病人，查对患者“腕带”标识和手术记录，核对患者身份。完成交接记录并签字。
(三)重症医学科及病房转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，认真核对患者身份信息，完成转科接交单，无误后方可离开。
(四)科间转接患者：一般病人由医务人员负责转送，危重病人由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，认真核对患者身份信息，完成转科接交单，无误后方可离开。
七、产房及病房交接按照《产妇新生儿管理、交接制度》执行。

安全输血制度及操作流程
. 采集血标本前护士确认输血医嘱无误。两名医务人员核对输血申请单、检验申请单、条码标签及病历信息一致。
. 采血时护士持输血申请单和贴好条码标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号，核对无误后，采集血样并签字确认。采血要求：一次一人。
. 采血后，由送标本人员将血样和输血申请单送往输血科，及输血科工作人员逐项核对。
. 取血时由取血人员及输血科工作人员共同核对以下内容无误后，双方签字确认:
输血记录单：受血者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、受血者血型（包括血型）、献血码、血液成分、血量、献血者血型（包括血型）、交叉配血试验结果。
血袋标签：标签有无破损、字迹是否清晰可辨，核对血液成分、血量、献血者血型（包括血型）、献血码、有效期。
血袋及血液质量：检查血袋有无破损、渗血；血液中有无凝块；血浆是否呈乳糜状或暗灰色；血浆中有无气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层及红细胞的界面是否不清或交界面上出现溶血。
. 为了保证输血全过程安全，操作前、操作中和操作后严格执行“三查八对”制度，“三查”即：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。“八对”：即对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。
操作前由两名医护人员在治疗室共同核对（医嘱执行单、交叉配血报告单、血袋标签、血袋及血液质量），一人陈述，另一人复述，准确无误后方可输血。
操作中，由两名医护人员持病历到床旁共同核对（患者身份、医嘱执行单、交叉配血报告单、血袋标签、血袋及血液质量），一人陈述，另一人复述。
操作后，操作者再次核对患者身份及血型。
. 输血注意要点：
血液运输途中勿剧烈震动，从血库取出内输注，在小时内输注完毕。输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动。
血小板送到科室后尽快输注，每袋血小板要在分钟内输完。
新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后分钟内输注。因故融化后未能及时输用的新鲜冰冻血浆，可在4℃冰箱暂时保存，但不得超过小时，更不可再冰冻保存。
血小板取出后尽快输注、快速输入，输注前轻轻摇动血袋。因故未能及时输注，在±2℃室温放置，每隔分钟左右轻轻摇动血袋，不可放入４℃冰箱暂存，在有效时间内输注。
输血通道单独建立，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。在输血前、两袋血之间、输血后均须用生理盐水冲洗输血管道。
输血开始时先缓慢滴入～，无不良反应后再根据病情和年龄调整输注速度。输血过程中必须严密巡视和观察，输血开始前、输血开始时、输血开始后分钟、输血过程中每小时、输血结束后小时重点巡视和观察，如出现异常情况及时报告，同时作出以下处理：
6.6.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
6.6.2 立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
6.6.3 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
. 立即核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者及供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
. 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
. 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
. 必要时，溶血反应发生后～小时测血清胆红素含量。
输血完毕将输血记录单放于病历夹内，在输血记录本上登记，在护理记录单上记录输血时间及血型、血量、输血过程中患者有无输血反应。

输血环节质量控制及安全工作流程
合血流程

二、输血流程
注：“三查”： 查血液的有效期、血液的质量、血液的包装是否完好无损。
“八对”：对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量。

护理人员执业准入制度
一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《护士条例》。严格按照《护士条例》护士职责要求执业．不得超范围执业。
二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。凡无注册证者，不允许独立从事临床护理工作。
三、开展新业务、新技术应按相关制度实行准人审批和管理。
四、护理人员必须按规定每年注册一次，每年继续医学教育符合要求。
五、新招人员必须及时变更注册手续，在未变更前不得单独执业。
六、重症医学科、手术室、急救部、血透室等专科护士必须积极参加各种专科培训，提高专科业务技术水平，逐步达到持证上岗。
七、新人院护理人员须经严格岗前培训及考核，合格后方可上岗。

夜班护士上岗准入制度
一、非注册护士不得独立从事夜班工作。
二、新毕业护士及毕业后未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教老师承担。
三、护理部和科室负责新护士培训，拟订相关培训计划并组织实施。重点培训内容：熟悉科室环境及工作流程、专业理论知识、临床分析能力、判断能力、合作能力、专业操作技能、相关制度、法律知识、消毒隔离技术、沟通技巧、自我防护、应急处理等知识。
四、已注册的护士在独立从事夜班工作前，必须在该专科上级护士指导下参加白班不少于个月，参加夜班不少于 次。
五、值班前综合考评由带教老师评估：交流沟通能力、专科知识及技能、消毒隔离知识、无菌技术、操作技能、业务笔记、劳动纪律等，合格者，申请由护理部、护士长和带教老师组成的考评小组考核，进行理论、操作考试。经考核评估合格者，方可独立从事夜班护士工作。
六、科室护士长考核：能熟悉科室环境及工作流程、能熟练掌握专业理论知识、基础护理及专科护理操作，具有独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察和应急处理能力，具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力，能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。合格后填报夜班申请表报护理部审批。护理部组织抽考。
七、独立从事夜班工作者，可享受夜班护士的有关待遇。

护理新业务、新技术准入管理制度
一、新技术、新业务项目准入的基本要求
(一)开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。
(二)拟开展的新技术、新业务项目应在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。
(三)拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。
(四)开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，及医院功能、任务和业务能力相适应，应当在核准的执业诊疗科目内。
(五)拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、 《医疗仪器经营企业许可证》、 《医疗仪器产品注册证》和产品合格证。并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。
(六)拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品必须有《药品生产许可证》、 《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品必须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。
(七)拟开展的新技术、新项目不得违背伦理道德标准。
(八)拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意。严格遵守知情同意原则。
(九)开展新技术、新项目的人员必须具备执业注册护士资质、具有护师以上职称。参加新技术的进修学习和专业培训，并取得了合格证。
二、新技术、新业务项目申报及准入流程
(一)各护理单元在开展新技术、新业务项目前，必须书面向护理部报告，主要包括开展人员的资质，科室开展此项新技术的条件，病人的适应症、禁忌症，可能发生的并发症及应对措施。并经科室主任和护士长签字同意后上报。在未获得批准前不得擅自开展。
(二)护理部负责组织有关人员进行技术项目审核、评估，经充分论证并同意准人后，报请院领导审批。经批准后方可实施。
(三)在对病人开展新技术前要及病人沟通，在取得病人同意后开展，作好护理记录。并作好并发症的应急准备。
(四)护理部应定期对护理新项目进行检查、指导和考核，新项目负责人应定期上报实施情况。
(五)对护理新技术、新业务开展的有关资料要妥善保管，交护理部存档备案。
(六)新技术、新业务在临床应用后，护理部及时制定操作规范及考核标准并列人质量考核范围内。

患者安全管理制度
一、认真落实卫生部患者十大安全目标。
二、严格执行查对制度，提高医护人员对患者身份识别的准确性。
三、认真执行护理交接班制度。交接班护士要对工作质量负责。由护士长及责任组长主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。
四、提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引，保证患者安全。
五、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
六、严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误。
七、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度。严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。
八、建立临床实验室“危急值”报告制度。
九、评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外事件发生，鼓励患者参及医疗安全。
落实患者告知制度。
（二）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者。应设提示牌，加护栏等。落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，特别是儿童、老年人、痴呆、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语音提醒、搀扶或请人帮助等。
（三）有压疮、跌倒及坠床患者风险评估表。建立风险评估、报告制度及预防、处理流程。认真落实防范性护理措施，及患者护理需要相符，防止患者发生不良事件。
十、主动报告医疗安全（不良）事件。

患者外出检查安全制度
、遵照医嘱确认患者的身份，核对检查前准备事项完成情况。对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。危重病人外出检查时须由医护人员护送陪同，根据病情需要备好抢救物品及药品。
、送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。
、对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。
、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。
、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。
、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。
、离院外出检查应遵循医院相关制度。

护理风险环节管理制度
为降低护理重点环节和关键护理项目（技术）的风险系数，保障患者和医护人员人身安全，加强护理风险管理，特建立护理风险环节管理制度。
一、健全护理风险管理组织（护理质量管理小组，护理质量管理委员会等），制定护理重点环节和关键护理（技术）项目的风险管理流程。
二、风险管理组织：通过上报的不良事件或各项检查中发现的问题，收集发生问题的信息并进行统计、分析，采用根源分析法寻找问题发生的原因，制定规避风险的措施，尽可能从源头上消除或降低护理风险。
三、每月定期对护理不良事件和检查发现的问题进行统计分析，并在护士长例会、全院中干会或季度护理质量委员会上通报，并制定具有针对性的风险防范措施，组织相关护理人员培训。
四、加强对护理人员的培训教育：尤其是各项规章制度、技术操作标准、安全工作流程的培训，“以病人为中心、以质量为核心”、“呵护生命关爱患者”的服务理念的培训，护理风险环节及其防范措施的培训，执业生涯中永远遵守成文规章制度、工作流程这一职业标准和观念的培训。这是培训护理风险环节管理的基石。
五、护理风险管理组织要求：督促各科护士长每月一次组织科内护理人员进行护理质量控制和护理风险评估。各科对发生的差错或不良事件或发现的不安全隐患须填写《护理不良事件或不安全隐患表》上报护理部。

高风险病人管理制度
一、高风险患者范围
年龄≥岁老人。残疾人。交流障碍（语言、听力障碍）患者。急、危重症患者。自杀其他行为紊乱患者。
二、高风险患者护理管理
、对高风险患者应做好护理评估及记录，采取针对性措施，保护患者的权利，给予相应的医疗护理。
、门、急诊护士主动迎接，询问需求，指引、解释就诊路线和程序。必要时搀扶或为患者提供车、床、轮椅等帮助，方便诊疗。
、病房应为住院高危患者提供一定的便利条件，给予优先照顾，安排家属陪伴等。
、年龄≥岁老人：评估听力、视力，了解其生活自理能力，同时进行跌倒危险度评估。
、残疾人：急诊、病房等应为行为不便者提供轮椅等辅助器具。
、交流障碍患者：使用图片、卡片等帮助沟通或请家属协调沟通，必要时配备翻译人员协助沟通。
急、危重症患者
制定护理计划，遵照医嘱或根据需要定时观察生命体征及意识状况，密切观察病情变化和治疗效果，落实各项护理措施并做好护理记录。
预防意外损伤：躁动不安者，根据情况使用床栏、约束带保护，防坠床；痉挛抽搐者，用牙垫防咬伤；如有活动假牙应取出，以防误入气道；经常修剪指甲，防抓伤。
保持呼吸道通畅：患者平卧时，应将头偏向一侧；及时吸出口鼻分泌物及呕吐物。

手术患者确认制度
一、接患者前确认
接患者前将手术通知单及手术安排表核对，查对包括手术间号、患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术时间、手术台次、手术名称、手术部位等。
二、病房接患者时确认
及病房护士共同核对手术患者交接单、患者、病历、腕带一致，核对内容包括患者姓名、性别、科别、年龄、床号、住院号、手术时间、患者携带物品等，同时及患者、病房护士三方共同确认手术部位体表标识，核对无误后手术室护士及病房护士共同在手术患者交接单上签名确认。
三、患者入手术间后确认
第一步：手术患者麻醉手术前（开始）：手术医生、麻醉师、手术巡回护士共同确认手术安全核对表上内容一致后，手术医生在手术安全核对表上签名确认。
第二步：在皮肤切开前（暂停）：手术医生、麻醉师、手术巡回护士共同确认手术安全核对表上内容一致后，麻醉师在手术安全核对表上签名确认。
第三步：手术患者离开手术室之前（结束）：手术医生、麻醉师、手术巡回护士共同确认手术安全核对表上内容一致后，手术巡回护士在手术安全核对表上签名确认。

围手术期管理制度
一、术前护理准备工作
护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服。
二、手术患者交接
（一）术前交接
手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，及手术室人员进行交接签字确认。
手术室巡回护士将患者送入指定手术间。
（二）术后交接
手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。
由手术室人员（护士麻醉医师和或手术医师）护送患者至病区，及病区责任护士进行病情交接，共同核对患者的所有信息并签字。
三、手术中护理
、参加手术人员须认真实施手术安全核查及手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点记录单》。
、正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。
、严格执行各项医疗护理技术操作规程、《口头医嘱执行制度》、《抢救工作制度》、《输血查对制度》等。
、认真核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在麻醉记录单的背面。
急诊科及病房手术室之间病人交接流程及规范
凡是到急诊科就诊的病人，医生根据病人及家属的陈述填写病人的姓名、性别、年龄、住址、主诉等信息。凡是昏迷、手术，新生儿、无主病人佩戴腕带，同时在腕带上填写病人的姓名、性别、年龄及诊断。对于无家属的昏迷患者或不能言语的无主病人，在无法确定身份的情况下，姓名暂用“无名氏＋就诊卡号或住院号”（如无名氏）代替（急救部建立无主病人救治登记本）。
病人经过急诊处理后需住院时，通知相关的接收科室做好准备，护士认真填写好危重病人及临床各科室交接记录表，包括病人姓名、性别、年龄、送往科室、诊断、生命体征、意识、护理措施。
在护送病人的途中，护士严密观察病人病情变化，保障各种治疗的延续性，对于病情突然发生变化，采取就近科室抢救原则，同时通知科室医生。
病人护送到相关科室后，及接收科室护士认真交接病人的姓名、性别、年龄、诊断、生命体征、意识、护理治疗措施，双方确认无误后，填写好交接时间并签名。完成病人交接。
及进行病人交接时，按的要求填写病房及病人交接单，双方确认无误并签名，完成病人交接。
急诊手术病人，先通知手术室做好准备，护士认真填写好科室交接记录表，病人佩带好腕带，护送病人到手术室，及手术室护士进行病人交接。包括病人姓名、性别、年龄、诊断、生命体征、意识、护理措施等。双方签字确认，完成病人交接任务。

病人交接流程及规范
一、入患者识别和交接措施
凡从手术室、急诊科及各病区送入的患者均执行以下识别和交接措施。
护士、医生及送病人到的护士（或医生）一起核对腕带、病历上的病人姓名、性别、年龄等信息是否一致。交接病人病情、生命体征、皮肤、各种管道等，填写科间交接表，交接班护士分别签字确认。护士对病人进行压疮评估，及病人家属一起核对病人姓名、性别、年龄，并请其在压疮评估表上签字。确认无误后将病人信息写上床头卡、病人一览表，更换病历牌为相应床号的病历牌。收病人电脑信息至相应床号，处理医嘱。
二、出患者识别和交接措施
凡从接入手术室或从转入各病区的患者均执行以下识别和交接措施。办公护士执行病人转出医嘱后，通知责任护士。责任护士书写转出记录，清理病人物品、药品。电话通知病人家属到病区等候。责任护士及办公护士核对腕带、病历上的病人姓名、性别、年龄、诊断等信息一致后及护工一起送病人至相应科室。护士及病区接病人的护士及家属一起核对腕带、病历上的病人姓名、性别、年龄等信息是否一致。交接病人病情、生命体征、皮肤、各种管道等，填写科间交接表，交接班护士分别签字确认。更换病历牌为病区床号的病历牌，将病历牌带回。办公护士将病人电脑信息录入到相应病区。

安全给药管理制度
、经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。