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消化系统疾病营养治疗常规
第三节 消化系统疾病临床营养诊疗常规
（一）急、慢性胃炎
. 急性胃炎的营养治疗原则
（）去除致病因素 对症治疗，卧床休息；禁食生冷和刺激性食物。大量呕吐及腹痛剧烈者应暂禁食。
（）补充水分 因呕吐腹泻、失水量较多，宜饮糖盐水，补充水和钠，有利毒素排泄；若有失水、酸中毒应以静脉注射葡萄糖盐水及碳酸氢钠溶液。
（）选择合理的膳食种类
①流质膳食 急性发作最好用清流质，如米汤、藕粉、薄面汤等；以咸食为主，症状缓解后，渐增加牛奶、蒸蛋羹等。然后再用少渣清淡半流质，继之用少渣软饭。若伴有肠炎、腹泻、腹胀，应尽量少用含脂肪多及易产气及含脂肪多的食物，如牛奶、豆奶、蔗糖等。
②半流质和软食 病情好转后可给予少渣半流，继而软饭。伴肠炎和腹泻时应减少脂肪，少用或不用易产气食品，如牛奶、豆浆、蔗糖等易产气的食物。少量多餐，每天～餐，每餐宜少于毫升。
③明显糜烂、出血者或呕吐频繁者，应在～小时内禁食，中度以上营养不良者可采用胃肠外营养。
④胃黏膜充血水肿者，应给予低脂、低盐、无渣、适当增加蛋白质的膳食。
⑤餐次：为了减轻胃肠负担，每日应安排进食～餐，每餐约～毫升。
⑥食物禁忌：粗杂粮和高纤维蔬菜；。各种蔬菜、生水果以及煎炸熏制食品，减少脂肪用量；。刺激性调味品：各种酒及含酒精饮料、产气饮料及辛辣调味品，如汽水、汽酒、辣椒、咖喱、胡椒粉、芥末等；。未发酵的面食。
. 慢性胃炎的营养治疗原则
（）非萎缩性胃炎
）根据病情，临床膳食医嘱是少渣软食、或低脂少渣软食或少渣半流。
）按平衡膳食配制。
）疼痛发作期给予及少渣半流或软食。
）禁用粗纤维、的，坚硬、的，多肌腱的及油煎炸食物。
）为减少胃酸分泌，脂肪占总能量在％～％。
）应减少食盐用量。
）可适量增加发酵加碱的食品。
）避免饮用肉汤、甜饮料、甜点和刺激性食物。
）发作期应少食多餐，缓解期应一日三餐。
（）萎缩性胃炎
）临床膳食医嘱是低纤维软食或高蛋白半流。
）按平衡膳食原则配制膳食。
）能量供给按～(•)[～(•)]，蛋白质～(•)，脂肪占总能量％。
）为刺激胃酸分泌，每餐饮用适量去油肉汤，可适当增加糖醋类菜品。
）少食多餐。
）增加含铁丰富的食品。
（二）消化性溃疡
. 营养致病因素
（）脂肪：脂肪可强烈刺激胆囊收缩素的分泌，延长胃排空时间，食物刺激胃酸分泌的作用加强，增加胃酸对黏膜损伤；胆囊收缩素的分泌增加，易造成胆汁反流，加重对胃黏膜的腐蚀作用，不利黏膜修复。
（）蛋白质：虽是弱碱性食物，摄人过多反而增加胃酸分泌。
（）糖类：对胃酸的分泌无明显影响，但单糖、双糖可刺激胃酸分泌。
（）酒：可刺激胃酸分泌增加，有文献报道，果酒和啤酒比高度酒刺激性更强。
（）牛奶：一直作为传统性治疗消化性溃疡的食物，现已证实，牛奶是强促胃酸分泌剂。
（）咖啡：溃疡病发作期，咖啡可加重溃疡病的消化不良症状和胃酸分泌。
（）食盐：过咸食物可增加胃酸分泌。
. 营养治疗原则 胃和十二脂肠溃疡发生部位和症状有所不同，但膳食治疗原则相同。最终目的是减少和中和胃酸分泌，维持胃肠上皮组织的抵抗力，减轻患者不适感，促进溃疡愈合，恢复良好的营养状况，并防止复发。
（）定时定量。
（）避免刺激性食物 机械性和化学性刺激过强食物应避免。机械性刺激增加对黏膜损伤，破坏黏膜屏障；化学性刺激会增加胃酸分泌，对溃疡愈合不利；易产酸、易产气、生冷、坚硬的食物，以及强烈调味品均属禁忌。
（）选择细软易消化食物 选择营养价值高的食物，如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼类、瘦
肉等。经加工烹调使其变细软，易消化、对胃肠无刺激。
（）供给充分的营养物质 补充足够能量、蛋白质和维生素。营养素比例为半流质膳
食时，糖类为，蛋白质为，脂肪为。流质膳食时糖类为，蛋白质为，脂肪为。
)足量蛋白质：蛋白质对胃酸起缓冲作用，可中和胃酸，但蛋白质在胃内消化又可促进胃酸分泌。应供给足够蛋白质以维持机体需要，每天按供给，促进溃疡修复。如有贫血，至少应按每千克体重供给。
)无需严格限制脂肪：因其可抑制胃酸分泌。适量脂肪对胃肠黏膜没有刺激，但过高可促进胆囊收缩素分泌增加，抑制胃肠蠕动。胃内食物不易进入十二指肠，引起胃胀痛。可供给～，应选择易消化吸收的乳酪状脂肪，如牛奶、奶油、蛋黄、奶酪等及适量植物油。
)多食用糖类：既无刺激胃酸分泌作用，也不抑制胃酸分泌，每天可供给～。选择易消化食物，如厚粥、面条、馄饨等。蔗糖不宜过多，因可使胃酸分泌增加，且易胀
）供给丰富维生素 选富含族维生素、维生素和维生素的食物。主食以面食为主，出血时可吃少量流质膳食。
（）烹调方法 溃疡病所吃食物必须切碎煮烂。可选用蒸、煮、汆、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋熘、冷拌等方法加工。
（）其他 进食时应心情舒畅、细嚼慢咽、以利于消化。照顾患者膳食习惯，配制可口饭菜。供给细软、纤维少食物，应注意预防便秘。睡前加餐，对十二指肠溃疡尤为适宜，可减少饥饿性疼痛，有利于睡眠。
（）溃疡病分期治疗
溃疡病病情轻重不一，通常膳食治疗可按病情轻重不同分为个阶段，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、
Ⅳ期。分期治疗是参考奚比膳食治疗方法，根据中国人膳食习惯而修订的溃疡病分期膳食治疗的方案。
)溃疡病Ⅰ期 适用于溃疡病急性发作或出血刚停止后。进流质膳食，每天～餐。
每天次牛奶，若牛奶不习惯或腹部胀气者，用豆浆代替，或加米汤稀释。其他可给予豆浆、米汤、蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑等。通常牛奶及豆浆加蔗糖以防胃酸分泌增加，并注意咸甜相间隔。并选无刺激性、易消化流体食物。全天膳食中营养素的供给量蛋白质为～、脂肪～、糖类～、能量～(～ )。
)溃疡病Ⅱ期 无消化道出血，疼痛较轻，食欲尚可者，宜进厚流质或细软易消化少渣
半流质，如鸡蛋粥、肉泥碎烂面条等，每天餐，每餐主食；加餐可用牛奶、蛋花汤等。此期以极细软易消化的食物为主，并注意适当增加营养，以免发生营养不良，影响溃疡愈合；禁食碎菜及含渣较多食物。每天营养素供给量为蛋白质～，脂肪～，糖类～，能量～（～ ）。
)溃疡病Ⅲ期 病情稳定，自觉症状明显减轻或基本消失者，膳食仍以细软易消化半流
质膳食为主。每天餐，每餐主食不超过，可食粥、面条、面片、小馄饨、小笼包、清蒸鱼、软烧鱼、汆肉丸等。避免过饱、防止腹胀、仍禁食含纤维多的蔬菜，避免过咸等。
)溃疡病Ⅳ期 病情稳定，溃疡基本愈合并渐康复的患者。本膳食为食物细软、清淡
少油腻、弱刺激、营养全面易消化的抗溃疡病膳食。主食不限量，除餐主食外另增加餐点心。此时仍不宜进食油煎炸及含食物纤维多的食物。除溃疡前期可食用食物外，还可用含纤维较少的瓜菜和水果，要切细煮烂或做成泥状。其营养素供给量为，每天蛋白质为～、脂肪为。
（）消化性溃疡并发症的膳食治疗
）大量出血：若患者不伴恶心、呕吐和休克，均可给少量冷流质，这样可中和胃酸，
减少胃酸对溃疡的刺激。冷流质以牛奶为主，亦可用豆浆或稀薄藕粉代替。每日进食～次，每次 ～，出血停止后改为消化性溃疡Ｉ期流质膳食。以后根据病情，按消化性溃疡膳食分期治疗。
）幽门梗阻：初期，胃潴留量少于毫升时，只可进食清流质，如少量米汤、藕粉
等。每次限～，逐渐增加到。待梗阻缓解后，按急性期膳食调配。对脂肪加以限制。凡有渣及牛奶等易产气的流质均不可食。梗阻严重者应予禁食。
）穿孔：急性或慢性穿孔的消化性溃疡患者，均需禁食。
（三）炎性肠病
炎症性肠病（ ，）包括溃疡性结肠炎（
）和克罗恩病（’ ）。的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应所致的炎症反应在发病中起重要作用。
炎症性肠病（）病变范围广泛，黏膜受损引起吸收不良，重症患者活动性发作，消化道症状严重，营养物质摄入减少而丢失增加。因此，患者往往存在营养缺乏和负氮平衡。对于患儿，可引起生长迟缓，甚至停滞。由于儿童生长代谢旺盛，而又属高分解代谢性疾病，营养需求增加。若常规膳食中营养摄取不足、又经胃肠道大量丢失，必然导致营养障碍而使生长停滞。成年 患者由于食物摄入不足、吸收不良、腹泻及出血等，普遍存在营养不良，且多为蛋白质一能量缺乏性营养不良。表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、水及电解质紊乱、维生素缺乏等。而进行性营养不良使人体抗感染能力、创伤愈合能力和闭合瘘管能力均减弱。
在防止和治疗炎症性肠病患者恶病质方面，营养治疗无疑是一种重要的措施。因此，营养治疗是治疗中非常重要的一部分。它能起到阻止病情恶化、改善机体营养状况的作用，可以为病损组织修复提供可靠的物质保障,并为争取手术成功赢得时间。
. 溃疡性结肠炎
（）营养致病因素 蛋白质和族维生素缺乏对溃疡性结肠炎的发生有一定的影响。由于消瘦、贫血、水及电解质平衡失调及从肠内丢失大量的蛋白质等，可发生低蛋白血症和营养障碍。
（）营养治疗原则
）高能量高蛋白膳食 给予足够的能量，每天以～(～)为宜，蛋白质每天～，以补充肠内丢失的蛋白质和满足机体的需要。
）给予丰富维生素和矿物质 特别应补充足量的族维生素、铁、钙等矿物质和微量元素。
）补足水分 每天应供给水分～，若腹泻失水过多者，应辅以输液治疗。
）选择适当膳食 急性发病期给予流质膳食，以免刺激肠黏膜。病情好转后，供给营养充足、无刺激性、少渣半流质膳食，逐步过渡到使用少渣软食，以少量多餐为宜。
）高蛋白食物 高蛋白食物宜选用瘦肉、家禽、鱼类、蛋类及适量奶类。严重腹泻者宜提供煮过的牛奶、蒸发奶等，禁食产气、不易消化或有刺激性的食物。　　
. 克隆氏病 由于肠道受损面积较广泛，影响吸收，因而有不同程度的营养不良，表现为贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、电解质紊乱等。由于缺钙，可出现骨质疏松、生长发育期生长延迟。
（）营养治疗原则
）高能量、高蛋白、高维生素膳食 因患病系慢性过程，故易出现负氮平衡。每天应
供给高能量()以上；蛋白质左右，应为动物蛋白。因疾病影响脂溶性维生素和维生素吸收。故应注意补充复合维生素、维生素、维生素、维生素、维生素和维生素等。
）纠正水和电解质失调 除补充钾、钠、钙、镁、铁等，现认为生长延缓和皮肤病变
及缺锌有关，因而还应补充锌。由于脂肪吸收障碍，脂肪在肠内及钙形成钙皂，故还要补充钙。
）少渣低脂膳食 回肠末端处是胆盐吸收的部位，当病变侵及此处时，可影响脂
肪吸收，故每天膳食中应限制脂肪在以下，可采用短、中链脂肪。小肠末端受阻时，应给少渣膳食。
）急性期以肠外营养为主，以纠正负氮平衡，四周后逐渐改为口服进食。因长期肠外
营养，可有小肠绒毛结构萎缩，故应辅以要素膳食。
）主食以精制米面为主，禁用粗粮；副食以瘦肉、鸡、鱼、动物肝及蛋类为蛋白质的
主要来源，适当补充豆制品。限用牛奶，以免引起腹胀。
）尽量压缩食物体积，提高单位数量中的营养价值。用种以上食物合做份膳食，
如肝汤菜汤蒸鸡蛋、肉汤煮面、杏仁露、馄饨、鸡蛋和面粉制成的面条等。
）烹调以煮、烩、蒸、汆为主，禁用油炸和浓调味品。
（四）短肠综合征、肠瘘
因肠扭转、肠系膜血管栓塞及严重腹部损伤、恶性肿瘤等疾患，在切除大段小肠之后，
若剩余小肠不能维持消化吸收功能，可导致严重的营养障碍，即所谓短肠综合征（ ）。这是外科临床处理的难题之一，并且施行大部分小肠广泛切除都是危重患者在急诊情况下采用的抢救措施。因此，术后死亡率高，存活患者并发症多。在用肠外营养，或肠内营养前，多数患者最终难免死亡。
. 营养因素 小肠是脂肪、蛋白质、糖类、矿物质和微量元素及维生素等营养素消化吸收的主要场所，由于肠道对各种营养素的吸收部位不同，术后营养吸收障碍也因小肠切除长度和小肠部位的不同而有所差异。
通常认为，切除小肠以上，残留肠段在以下，即可发生严重的营养吸收障碍
及代谢紊乱。若残余肠道为～，经过合理的肠外营养及肠内营养，患者多可存活。如果小肠短于 ，则生存困难。最新研究认为，只要患者每千克体重能保留残端小肠，经过适当处理后，可恢复正常的经口肠进食。如果回盲部完整，残端小肠的长度可再短些，也能存活。可用生长激素、谷氨酰胺加肠内营养的方法，逐渐减少静脉营养的供给量，最后可恢复正常进食。如果确实不能通过肠内营养途径供给所需要的营养素，则需长期使用中心静脉营养维持患者的营养需要。营养治疗应根据切除部位而定，空肠有较多的绒毛和吸收面积，除维生素和胆盐在回肠吸收之外，其余的营养素均在空肠吸收。但因食糜进入回肠时已有部分消化，且通过的时间也较慢，致使回肠有更强的吸收能力。远端小肠切除后更易产生严重的腹泻、营养障碍及代谢紊乱。有资料证实切除回盲部和切除的小肠具有同样的后果。故在必须作小肠大部分切除时，应考虑尽量保留末端回肠及回盲部。
. 营养治疗原则 小肠广泛切除后引起的短肠综合征，临床并不多见。治疗应根据肠功能恢复的情况，需要循序渐进，不能操之过急。早期采用完全肠外营养，待症状改善后用管喂的配方营养或要素膳食，再过渡到大分子匀浆膳食，最终恢复口服进食。进食可提高小肠内多种酶的活性，促进小肠功能的恢复和营养素的吸收，有利于机体早日康复。短肠综合征的营养治疗，根据术后肠功能的恢复情况，可分为个阶段。
（）第阶段 通常持续天～天，个别患者可延长到个月。在此期间主要表现为顽固性腹泻导致大量的水、电解质丢失，营养吸收障碍所致的低蛋白血症，免疫功能缺陷，体重明显减轻，吻合口或伤口易裂开，胃酸分泌亢进。因钙、镁丢失，可引起肢体抽搐。此时治疗应包括准确记录水、电解质及其他营养素进出量，监测各项营养指标，及时补充和调整水和电解质失调。术后周内因无法从消化系统进食，应采用肠外营养以满足机体能量需要和维持正氮平衡。肠外营养可以减轻腹泻，抑制胃酸分泌，减少肠蠕动，促进伤口愈合，有助于肠代偿功能恢复。
同时应加用抑制胃酸分泌和肠蠕动的药物配合治疗，有利于此期患者安全度过危险期。
但过长时间肠外营养，易导致残存肠黏膜萎缩，故在术后天左右应严密注意患者胃肠功能恢复情况，一旦恢复，应尽早进食，可通过管喂营养或进口摄食。膳食宜选择要素膳，注意蛋白质量，经过约天适应期增加到每天，同时膳食不含脂肪。进食过程中还应仔细观察患者肠腔是否通畅及肠适应情况，一旦腹泻加剧，则应继续进食。
. 第阶段 即功能代偿期，可延续数月至年以上。此期腹泻情况已有好转，水、电解质的丢失较少。临床上主要表现为营养吸收障碍和负氮平衡，患者仍有乏力和体重降低。矿物质、糖类、蛋白质的吸收功能开始恢复，脂肪的吸收功能较差，肠内酶活性尚未完全恢复。此期不需要过高的能量，通常能保持术前略轻体重即可。可首选含脂肪低的要素膳作为经肠营养剂。后期也可用少量多餐的方式，给予高能量、高糖类膳食，待腹泻控制后逐渐增加脂肪供给量，同时减少静脉营养和要素膳食的用量。此期应以口服膳食为主，但如进食过程中发生腹泻加剧，则应延长使用肠外营养的时间。还应注意合理补充维生素、铁、镁、钙等营养素，防止贫血、末梢神经炎及骨质软化等并发症。
. 第阶段 即适应期或安定期，可延续年以上。此期小肠已有较好的适应能力，糖类可完全吸收，蛋白质吸收率达，脂肪的吸收率仍未完全恢复。患者体重可增加，应增加能量供给，也可给予脂肪，但切忌暴饮、暴食。宜供给低糖类、低盐、高蛋白、低脂肪及无纤维素膳食，因过多的糖类和盐可引起高渗性腹泻，而高纤维素膳食可阻碍肠黏膜及食糜的接触及加快食物从肠道通过，影响营养素吸收。
对短肠综合征的患者应定期随访，并根据患者的营养状况必要时间断使用肠外营养，或是配方膳食治疗。同时应给患者以经常性的膳食指导，有利于恢复正常的工作和生活能力。对于经较长时间的各种处理后，腹泻仍然不能控制的患者，应考虑手术治疗。
（五）慢性腹泻
腹泻是较常见的消化系统症状。是指大便次数和粪便水分增加，常可伴随腹部不适及大
便紧迫感等。可分为急性腹泻和慢性腹泻种。膳食调理是减轻腹泻症状、促进快速康复的基础疗法。
. 营养治疗原则 补充营养时不宜过急，应根据病情灵活掌握，循序渐进提高营养素摄入量，以适应肠道的消化能力，否则反会使病情恶化。总原则是高蛋白质、高能量、少渣、低脂肪膳食。
（）低脂少渣 每天脂肪左右，过多不易消化，并加重胃肠道负担，刺激胃肠蠕动加重腹泻，故植物油也应限制，有条件时可采用部分中链脂肪（）代替常用的长链脂肪。注意烹调方法，以蒸、煮、汆、烩、烧等为主，禁用油煎炸，爆炒、滑溜等。可用食物有瘦肉、鸡、虾、鱼、豆制品等。注意少渣，粗纤维食物能刺激肠蠕动，使腹泻加重，而少渣膳食可减少肠蠕动、减轻腹泻，故宜进食细挂面、粥、烂饭等。当腹泻次数多时最好暂时不吃或尽量少吃蔬菜和水果，可给予鲜果汁、番茄汁以补充维生素。
（）高蛋白、高能量 慢性腹泻，病程长，常反复发作，影响食物消化吸收，并造成体内贮存的能量消耗。为改善营养状况，应给予高蛋白高能量膳食。注意能量供给应逐渐加量，如一开始就给大量高能量、高蛋白食物，或能量增加过快，营养素不能完全吸收，反而可能加重胃肠道负担。可供给蛋白质左右，每天能量～（～）。
（）禁忌食物 粗粮、生冷瓜果、冷拌菜等，含粗纤维多的韭菜、芹菜、榨菜等；坚硬不易消化的肉类如火腿、香肠、腌肉等；刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉，以及肥肉、油酥点心等高脂肪食物。
（六）便秘
便秘（）是常见症状而不是单纯的疾病。主要是指粪便在肠腔内滞留过久，
内容物的水分降低，粪便过于干燥坚硬，以致不易排出，正常排便规律消失，称为便秘。
. 营养致病因素 大肠的主要功能是吸收水分和贮存食物残渣，形成粪便排出体外。食物残渣主要是未消化的植物如蔬菜、水果和谷类，残渣中纤维素通过结肠时，像海绵样吸收水分，增加粪便容量再经结肠排除体外。因此，食物中的纤维素长期不足会导致便秘。
. 营养治疗原则 应根据不同类型，给予适当的膳食。养成定时排便的习惯，避免经常服用泻药和灌肠，适当增加体力活动。
（）痉挛性便秘
)无食物纤维低渣膳食：先食低渣半流质，禁食蔬菜及水果，后改为低渣软饭。
)适当增加脂肪：脂肪润肠，脂肪酸促进肠蠕动，有利排便；但不宜过多，应<。
)多饮水：饮水及饮料，保持肠内粪便中水分，以利通便，如早晨饮蜂蜜水等。
)进食洋粉制品：洋粉在肠内吸收水分，使粪便软滑，有利排泄。
)禁食刺激食物：禁止食用酒、浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等刺激性食物。
（）梗阻性便秘 若为器质性病变引起的，应首先治疗疾病，去除病因。如直肠癌、结肠癌等。若为不完全性梗阻，可考虑给予清流质。膳食仅限于提供部分能量，并最低限度保持食物残渣，以肠外营养作为供给能量的主要方式。
（）无力性便秘
)含食物纤维膳食：多供给含食物纤维食物，包括可溶性和不溶性纤维，以刺激肠道，
促进胃肠蠕动，增强排便能力。如粗粮、带皮水果、新鲜蔬菜等。可选用多纤维素制剂，每天摄入食物纤维以上，有较好疗效。
)多饮水：多饮水及饮料，使肠内保持足够的水分，有利粪便排出。
)供给族维生素：多食用含族维生素丰富食物，可促进消化液分泌，维持和促进肠蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品等。
)多食产气食物：多选食易于产气的食物，以促进肠蠕动加快，有利排便；如洋葱、萝卜、蒜苗等。
)高脂肪：适当增加高脂肪食物，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。如花生、芝麻、核桃及花生油、芝麻油、豆油等，每天脂肪总量可达。供给润肠通便食物，如洋粉及其制品、银耳羹等。
)膳食禁忌：禁忌烟酒及辛辣食物等，因这些食物对通便不利。
（七）脂肪性肝病
脂肪性肝病，系指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征，病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型，临床上则根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病。
. 营养致病因素 肥胖、恶性营养不良、饥饿、恶液质、全胃肠外营养、重度贫血等。其中肥胖、型糖尿病、酗酒是当前脂肪肝的主要病因。
. 代谢变化及营养诊断 肝是人体内脂肪及胆固醇暂时贮存处，但平时肝内贮量很少。正常人肝内总脂肪量占肝重～，包括磷脂、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯。肝实质病变、胆碱缺乏时发生脂肪变性及浸润，可有大量脂肪在肝内积存，肝内总脂量占肝重以上，甚至可达～。主要为甘油三酯及脂肪酸、磷脂，胆固醇及胆固醇酯则轻度增多。这就是所谓脂肪肝。
脂肪肝发生的机制可归纳以下原因，如食品供应脂肪过多，从糖类或氨基酸转化脂肪增加，从脂肪组织移入肝内脂肪过量，肝合成、摄取脂肪酸增高，肝内甘油三酯的脂肪酸氧化分解减少，肝中脂蛋白合成降低等。凡有其中之一或数种原因，均可致脂肪肝。
. 营养治疗原则 脂肪肝是可逆性病变，早期诊断和及时治疗一般可恢复正常。治疗包括去除病因如停用肝毒性药物、禁酒、治疗原发病如糖尿病等，给予去脂药物等。同时膳食管理十分重要。
（）适量能量 能量供应不宜太高，以防止发胖诱发脂肪肝，对有肥胖或超重者要控制或减轻体重。对能量控制不能骤然剧减，以免患者不适应。过高能量使脂肪合成增多，加速脂肪肝病变，应适当控制能量。对体重正常者，轻工作时可每天按每千克体重()供给，体重超重者为～(～)，使体重逐渐下降，有利于肝功能恢复。
（）高蛋白 蛋白质中许多氨基酸，如甲硫氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等都有抗脂肪肝作用。高蛋白可提供胆碱、甲硫氨酸等抗脂肪肝因子，使脂肪变为脂蛋白，有利于将其顺利运出肝，防止脂肪浸润。适当提高蛋白质量，供给高蛋白膳食可以避免体内蛋白质损耗，有利于肝细胞的修复及再生，纠正低蛋白血症。并且蛋白质有较高的食品特殊动力作用，可刺激新陈代谢，适当提高蛋白质质量，有利于减轻体重；通常每天～ 。重体力劳动者加至每天～ ，以占总能量 ～为宜。
（）低糖类 糖类能刺激肝内脂肪酸合成。高糖类是造成肥胖和脂肪肝的重要因素，故控制糖类的摄入比降低脂肪更有利于减轻体重和治疗脂肪肝。应给予低糖类，除蔬菜、水果中所含天然糖类外，特别要禁食精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心等含简单糖高的食品。
（）适量脂肪 脂肪中的必需脂肪酸参及磷脂的合成，能使脂肪从肝中顺利运出，对预防脂肪肝有利。脂肪还有抑制肝内合成脂肪酸的作用，但食入过多的脂肪可使能量增高，也不利于患者，故给予适量脂肪，每天左右。植物油不含胆固醇，所含谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有较好的趋脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝有益。烹调油应使用植物油，对含胆固醇高的食品应作适当限制。
（）充足维生素 肝贮存多种维生素。在肝病时贮存能力降低，如不注意及时补充，就会致体内维生素缺乏。为了保护肝细胞和防止毒素对肝细胞的损害，宜供给富含多种维生素，如含族维生素、维生素、维生素、维生素、维生素和维生素丰富的食品。
（）膳食不宜过分精细 补充食物纤维及矿物质，不宜过分精细，主食应粗细杂粮搭配，多用蔬菜、水果和菌藻类，以保证足够数量食物纤维摄入。既可增加维生素、矿物质供给，又有利于代谢废物的排出，对调节血脂、血糖水平有良好作用。
（）膳食禁忌 戒酒，少吃刺激性食品。
（八）急、慢性肝炎
. 急性病毒性肝炎
（）代谢变化及营养诊断 急性肝炎时由于大量肝细胞坏死或水肿，合成蛋白质的能力下降，肝功能下降引起脾功能亢进，白蛋白合成降低，球蛋白相对升高；是导致水肿、贫血的主要原因。急性肝炎时胆汁淤积，胆固醇合成障碍，可引起高密度脂蛋白降低。对糖类的利用率下降，糖原储存减少，糖异生增强，肝内脂肪积聚，易发生脂肪肝。维生素、微量元素吸收利用率下降，最容易缺乏的是维生素、维生素、维生素、维生素，微量元素主要是铁、锌和铜。
（）营养治疗原则 肝炎目前尚无特效药，多采用中西医结合的保肝疗法，促进肝脏代谢，调整免疫功能及缓解某些症状。因此膳食营养治疗极为重要。合适的营养治疗可以为受损肝细胞提供恢复机能的物质基础，有助于病体康复。
）能量适量 高能量可增加肝脏负担，加重消化功能障碍，影响肝功能恢复，延长病程。如供给过低会增加体内蛋白质耗损，不利于肝细胞修复及再生。因此，肝炎患者能量供给需要及其体重、病情及活动情况相适应，尽可能保持能量收支平衡，维持理想体重。如无发热等合并症，成人供给()左右即可，有发热等可增加至()，肥胖者应适当限制能量，控制膳食。
（)供给足量优质蛋白 肝炎时肝内蛋白分解加强，重症肝炎常有蛋白代谢紊乱，酶活性异常、机体免疫功能降低、凝血系统机能障碍等生理生化代谢紊乱。若膳食蛋白质供给不足，可引起血浆蛋白下降。供给足量优质蛋白可提高酶活力，改善机体免疫功能，增加肝糖原贮存，改善肝细胞脂肪变性，有利于肝细胞修复和肝功能恢复。每天按～，占总能量左右。由于膳食中蛋白质增加引起肠道内产氨增多，使血氨增高，故应供给产氨低的蛋白质食物为宜。食物中奶类产氨最少，蛋类次之，肉类较多。大豆蛋白质中含支链氨基酸较多，及动物蛋白混用，更能发挥其互补作用和减少氨的来源。如有其他合并症，蛋白质供给量需作相应调整。
（)适量供给脂肪 肝炎患者胆汁合成和分泌减少，脂肪消化和吸收功能减弱。因此，脂肪供给过多时会出现脂肪泻；而供给量太少会影响患者的食欲和脂溶性维生素的吸收。脂肪量左右，或占总能量；烹调用植物油为宜。有黄疸的患者应限制油腻食品及肉类, 因为这类食品可影响胃肠消化吸收, 产生一系列的不适, 如腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。这样, 不但对肝胆不利, 还会加重肝脏的负担。所以, 急性肝炎有黄疸时, 应该减少脂肪的摄入。在膳食方面, 要严格控制胆固醇含量, 因其吸收后要自胆汁中排泄, 增加胆汁的黏滞性, 不利于胆汁的排泄, 会使胆郁加重。黄疸患者的膳食中应控制动物内脏、脑和蛋黄等食物。炒菜时宜清淡, 可适当增加食用醋, 以促进患者的消化及吸收。
（)适量糖类 糖类对蛋白质有保护作用，并促进肝脏对氨基酸的利用。但过多糖类摄入超过机体需要时，会转化为脂肪贮存在体内，引起肥胖、高血脂、脂肪肝等并发症，对机体恢复不利。供给量应占总能量～，全天约主食，并应给新鲜的蔬菜和水果。食用过多的果糖和甜点心，可影响胃肠消化道酶的分泌，降低食欲；糖发酵产气又可加重胃肠的胀气。
（)足量维生素 维生素及肝脏病有密切关系，多种维生素贮存于肝脏内，且直接参及肝内生理生化代谢。严重肝病时，维生素吸收障碍，可引起维生素、维生素、维生素、维生素、维生素、维生素等维生素的缺乏。增加维生素的供给量，有利于肝细胞的修复，增强解毒机能，提高机体免疫能力。维生素、维生素、维生素联合使用治疗肝炎，可改善肝炎患者的症状和促进肝功能好转。选用维生素含量丰富的食物，如绿叶蔬菜、番茄、胡萝卜、豆类、动物肝脏、乳类、水果等食物。
（)膳食性质 选择清淡、易消化的半流质膳食、软饭，恢复期可用普食。烹调方法宜蒸、煮、汆、烧、烩、炖、卤等。少量多餐，食物供给要做到量少、质精，以减轻肝脏负担，并尽可能地照顾患者口味和膳食习惯。
（)禁忌食物 忌酒和含酒精饮料，辛辣及强烈刺激调味品，产气、油煎油炸食物等。
. 慢性肝炎
（）代谢变化 慢性肝炎时糖耐量降低、胰岛素抵抗和胰高血糖素升高，补体、白蛋白下降；重症肝炎多种蛋白质代谢紊乱。由此引起酶活性异常、机体免疫力下降、凝血机制障碍，易发生出血等。肝细胞损害时支链氨基酸分解代谢增强，芳香族氨基酸分解能力下降。血氨升高，易发生肝性脑病和肝昏迷。慢性肝炎时胆固醇降低，甘油三酯升高。由于肝脏摄取能力降低，吸收慢，转运、储存和利用都发生障碍，大部分微量营养素都不能满足需要。因此，肝脏疾病可影响全身系统和器官的正常功能和代谢。
（）营养治疗原则 营养治疗的目的为减轻肝脏负担，促进肝组织和肝细胞的修复，纠正营养不良，预防肝性脑病的发生。
）能量 能量供给要防止能量过剩和能量不足，能量过剩不仅加重肝脏负担，也易发生脂肪肝、糖尿病和肥胖等并发症。通常卧床患者按～()；可以从事轻度体力劳动和正常活动者按～ ()；酒精性肝病按～ ()。
）蛋白质 蛋白质按～()，并根据肝功能及时调整用量。适当增加植物性优质蛋白。
）脂肪 摄入过多脂肪可引起脂肪肝、高血脂等并发症，食物也可因油腻而影响食欲。适宜的脂肪量应占总能量～。胆固醇。
）糖类 对肝细胞有保护作用，充足的糖也利于蛋白质的利用和组织的修复，过多的糖可引起脂肪肝、肥胖和高血脂。适宜的糖类量应占总能量的～。
）维生素和矿物质 增加维生素和矿物质的摄入，尤其是铁、锌、硒等易缺乏的矿物质和维生素、族维生素及维生素，必要时可口服相应制剂。
）水 伴有腹水时应限制进水量。
）烹调方法及餐次 　宜经常选清淡、少油、易消化吸收的烹调方法，如拌、汆、蒸炖、滑溜等；不宜选用煎炸、熏烤、腌制。一般每日餐，食欲不佳者可增加餐次。
）膳食宜忌 宜用谷类、脱脂奶类、水产品、瘦肉、大豆和制品、绿叶蔬菜、水果等，不宜选择肥肉、糕点、动物油、酒、烟、刺激性食物和调味品等，食物纤维不宜过多，以减轻胃肠道负担。伴食管胃底静脉屈张者应严格限制。
（九）肝硬化、肝性脑病
. 肝硬变（肝硬化）
（）代谢变化 肝正常结构遭到破坏，结果使肝脏变形变硬，以致引起以肝功能减退和门静脉高压为主的临床症状。如低蛋白血症、腹水、皮肤黏膜出血倾向、腹壁静脉曲张、食管和胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大，最后可出现肝昏迷等。
（）营养治疗原则 通过膳食治疗增进食欲，改善消化功能；纠正病因，控制病情发展；供给丰富的营养素，增强机体抵抗能力，促进肝细胞修复再生及肝功能恢复。可采用“三高一适量”膳食，即高能量、高蛋白、高维生素、适量脂肪膳食。
）能量 肝硬变的患者，能量供给应较正常人为高。通过各种途径保证足够的能量及时调整蛋白质的供给量。能量供给量应较正常人为高，高蛋白膳食是为促进受损肝细胞修复和再生，对于血浆蛋白过低，伴有浮肿及腹水者高蛋白膳食尤为重要。蛋白质的供给量以患者能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不致诱发肝性脑病为度。伴有顽固性腹水者，食欲极度减退，必要时可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。如出现肝功能衰竭、肝昏迷倾向时，要限制蛋白质供给量至～，以免血氨升高，加重病情。每天所供给的总能量应以～(～)为宜。
）蛋白质 按体重每天给～，或～；注意供给一定量高生物价蛋
白质。高蛋白膳食是为了促进受损肝细胞修复和再生。肝硬变时，肝中纤维组织使血循环受影响，出现门脉高压，肠内微血管中水分和电解质扩散至腹腔，造成腹水。血浆蛋白含量降低，使血浆胶体渗透压降低，进一步加重腹水形成。高蛋白膳食能纠正低蛋白血症，有利于腹水和水肿消退。但有肝功能衰竭、肝昏迷倾向时，要限制蛋白质供给。
）脂肪 每天供给脂肪～，脂肪不宜过多，因为肝病时胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化和吸收功能减退。脂肪过多，超过肝代谢能力，则沉积于肝内，影响肝糖原合成，使肝功能进一步受损。但脂肪也不宜过少，过少可影响食品烹调口味，使患者食欲下降。可采用中链甘油三酯（）作为烹调油，对肝硬变也有良好所用。胆汁性肝硬变患者应给予低脂肪、低胆固醇膳食。
）糖类 肝糖原贮备充分时，可以防止毒素对肝细胞的损害。糖类的供给量以～为宜。并注意供给足量食物纤维。
）维生素 维生素直接参及肝内的生化代谢过程，如维生素可以促进肝糖原形成。增加体内维生素浓度，可以保护肝细胞、增加抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素的浓度及血液中含量相等，故伴有腹水时维生素更应大量补充。维生素及凝血酶原的合成有关，对凝血时间延长及出血患者要及时给予补充。
）钠及水 有水肿和轻度腹水患者应用低盐膳食，每天食盐量不超过。严重水肿时宜无盐膳食，钠限制在每天左右，禁用含钠多的食品，如海产品、火腿、松花蛋、肉松、酱菜等。每天的进水量应限制在以内。服用排钾利尿剂时，应及时补充钾盐。
）微量元素 肝硬变患者血清锌水平减低，尿锌排出增加，肝内含锌降低，需注意补充锌。宜多用猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类等含锌量较高食品。肝硬变患者常有镁离子缺乏，应补充含镁多的食品，如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食品。
）少量多餐 除每天餐外，可增加餐点心。应以细软易消化、少纤维、少刺激性、少产气的软食或半流质膳食为主。
）科学烹调 烹调方法多样化，注意食品的色、香、味、形，以刺激患者食欲。辛辣刺激食品或调味品尽量少用或不用；避免一切生、硬、脆和粗糙的食品，如带刺的鱼块、带碎骨的肉或鸡及含粗纤维多、未经切碎、剁细、煮软的蔬菜如芹菜、韭菜、黄豆芽等。对有食管静脉曲张者应供应流食、半流食或软食。上消化道出血时应禁食。
. 肝性脑病
（）代谢变化 肝功能衰竭时常伴有营养不良，患者血浆支链氨基酸明显下降，而芳香族氨基酸显著升高，支芳比值降低，正常值为～，而严重持续性肝性脑病时可降至。肝功能衰竭时胰岛素和胰高血糖素在肝脏内灭活过程降低，这两种激素血浓度升高。因胰高血糖素升高血糖水平明显，而组织对胰岛素敏感性下降，导致胰岛素和胰高血糖素的比例降低，此变化在肝功能衰竭时体内分解代谢占主要作用。因肝细胞糖原异生能力明显减弱，患者有低血糖存在。通常禁食期间，脂肪是主要供能物质，约占提供能量的～。肝功能衰竭时，阻碍脂肪代谢过程，机体主要能量来源由糖原异生供给。肝功能衰竭时糖原异生作用增强，尿素的生成也加速；此时肝维持糖原异生的能力超过尿素生成的能力，结果血组胺升高。
（）营养治疗原则
）能量 营养治疗总目的是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢氨的产生，避免肝昏迷的发生，以及向危险的方向发展。为了保证机体代谢的需要，减少自身分解，每天供给总能量不低于()。
）蛋白质 合理确定膳食蛋白质供给量极为重要，供给量过低，反而加剧自身蛋白质的分解，不利于肝病的恢复，供给量过多可能会导致或加重肝昏迷，因而需根据病情而定。各种氨基酸产生氨的能力不同，蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸及谷氨酰胺、门冬酰胺等在体内产氨较多，其次是蛋类，奶类产氨最少，故在选择蛋白质时应加以注意。
①血氨中度增高，无神经系统症状者，第、天可用低蛋白膳食，每天蛋白质可按，总量在左右。好转后可逐步调整供给量，以每天不超过为宜。
②血氨明显增高伴精神神经症状，并出现昏迷者，在～小时，或更长时间内，给予完全无动物蛋白膳食。以后每天从～开始供给，每天约。病情略有好转时，改为优质蛋白，以乳类最好。以后每间隔～天增加次，每次量宜少于，蛋白质供给总量每天每千克体重不超过。如果在增加食物蛋白同时，再次出现血氨升高且伴有精神神经系统症状，则应重新限制蛋白质，限制更加严格，时间更长，递增的速度应更慢些。
③血氨不高但有精神神经症状者，在小时内给予无动物蛋白膳食，继续观察血氨。监测血氨不高，表明肝昏迷及血氨无关，即可给予每天～蛋白质。以后每～天增加次供给量，每次增加左右；直至全天蛋白质供给达即可。供给蛋白质，可维持肝性脑病患者氮平衡，并能促进蛋白质合成，有助于浮肿的消退和促进肝细胞修复。
④肝昏迷伴有肝肾综合征者，对蛋白质供给量给予更严格限制，要结合患者血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平综合考虑。
⑤蛋白质食物选择：
l 严重肝昏迷患者暂不宜供给动物蛋白食品，应补充一些植物蛋白，如豆腐脑和豆浆，以避免出现负氮平衡。开始增加动物蛋白时，应增加含氮少的动物蛋白，如牛奶含氮较少，蛋类次之，肉类产氨最多。当病情允许供给少量动物性蛋白质时，应将其平均分配在餐，使得蛋白质的互补作用充分发挥。以提高蛋白质的营养价值。
l 应选用富含支链氨基酸的蛋白质为宜，因为肝昏迷患者血中支链氨基酸水平下降，可使支链氨基酸及芳香族氨基酸比值由正常人的～下降到以下。黄豆蛋白质含有丰富的支链氨基酸，芳香族氨基酸含量少。
）糖类 足够糖类可减少蛋白质分解供能，并有抑制糖原异生作用。每天供给糖类左右，应占总能量的，用以供给能量需要，所供能量可达()。昏迷不能进食者如无食管静脉曲张，可用胃管供给营养素。鼻饲胃管中可滴入葡萄糖水、果汁、藕粉、米汤等。如有发热、烦燥等症状应适当增加能量，以维持机体代谢的需要。当有食道静脉曲张者，应采用静脉滴注葡萄糖生理盐水或滴注高渗葡萄糖液（可加入维生素和能量合剂），以维持能量需要。
）膳