武汉大学职工子女保险协议书.doc

武汉大学职工子女保险协议书
武汉大学职工子女保险协议书
甲方：武汉大学工会委员会
乙方：泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司
　　甲乙双方本着诚实信用、平等互利原则，经友好协商，就甲方投保乙方《泰康团体意外伤害保险》、《附加世纪泰康特需医疗金团体医疗》保险相关事宜，签订本协议，以上条款与本协议相违背，以本协议为准。
　　第一条 参保对象甲方所属教职工0－17周岁子女为参保人员。
　　第二条 保险期间 自2007年7月1日零时起至2008年6月30日二十四时止。
　　第三条 保险责任在本协议约定保险合同有效期内，乙方对本协议下确定被保险人承担下述保险责任：
　　一、疾病门诊医疗责任（被保险人限为3-14周岁子女）被保险人因疾病在乙方指定医院门诊治疗，对被保险人符合武汉市基本医疗保险规定治疗费用200元以上部分，乙方按50％给付门诊医疗保险金，年度累计给付门诊医疗金以1000元为限。
　　二、住院医疗责任（被保险人为0-17周岁子女）被保险人每次因疾病或意外伤害在乙方指定医院住院治疗，对被保险人符合武汉市基本医疗保险规定治疗费用100元以上部分，乙方按55％-90％累进计算给付保险金，年度累计可报销6万元。医疗费用支出 给付比例
人民币 100元以上至5000元部分 55％
人民币5001元以上至10000元部分　　60％
人民币10001元以上部分　　 90％
　　三、意外伤害责任
　　１）身故被保险人因遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起一百八十日内，以该意外伤害为直接且单一原因导致身故，乙方按其保险金额５０００元给付意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止。
　　２）残疾被保险人因被保险人遭受意外伤害并以该意外伤害为直接且单一原因导致被保险人有中国人民银行1998年制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一时，乙方按保险单上载明该被保险人名下保险金额乘以相应残疾程度对应给付比例向该被保险人给付意外残疾保险金。如果被保险人自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，按第180日身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。在本合同有效期内，同一被保险人遭受一次或多次意外伤害，意外身故及意外残疾保险金累计给付最高以５０００元为限。
　　第四条 除外责任因下列情形之一造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出，乙方不承担给付保险责任：（一）投保人故意致被保险人伤害、患病;（二）被保险人犯罪、企图犯罪、拒捕、自杀、自虐或故意自伤;（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品;（四）任何职业病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;（五）牙科疾病;（六）被保险人患精神病、精神分裂症及进行整容手术;（七）被保险人在投保前罹患慢性病及目前尚未治愈疾病;（八）被保险人一般健康检查或疗养、康复、以及以捐献身体器官为目医疗行为;（九）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;（十）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;（十一）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV阳性）期间;（十二）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；（十三）战争、军事行为、暴乱或武装叛乱;（十四）核爆炸、核辐射或核污染;（十五）武汉市医疗保险管理部门规定（含公费和劳保）不予结算医疗费用或正在执行自费项目和药品部分费用;（十六）被保险人在乙方非指定医院就诊发生医疗费用;（十七）被保险人支出医疗费用中依法应由第三者赔偿部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力除外。
　　第五条 保险费年龄 0—2岁 3—14岁 15—17岁
保险费 90元 180元 60元
总保险费按照实际投保人数确定。
　　第六条 服务事项保险协议签订是乙方履行保险责任和服务承诺开始，为此做以下几点说明：
　　一、组织服务团队，每周在指定校区受理理赔，收集理赔资料。
各校区办理理赔时间及地点： 服务校区 　服务地点 　　　每月服务时间
文理学部 工会阅览室 　　 每月第一周星期五9:00-11:30
工学部 工学部工会会议室 　每月第二周星期五9:00-11:30
信息学部 信息学部工会阅览室 每月第三周星期五9:00-11:30
医学部 教职工(老干部)活动中心　每月第四周星期五9:00-11:30
二、我公司针对资料完整、性质明确理赔，在20个工作日内，转至被保险人监护人工商银行帐户内。
三、每半年提供理赔分析报告，保单结束前两个月根据全年预计理赔状况重新协商下一个保单年度承保条件。
四、理赔资料要求由被保险人法定监护人作为申请人，甲方出具证明向乙方申请给付保险金，并按《理赔服务指南》（附件１）要求提供理赔资料。
　　第七条 附则一、争议处理乙方严格按本协议规定履行保险责任，若乙方未能按本协议规定履行保险责任，乙方向甲方退还不符合本协议规定赔付金。双方就有关保险事项问题发生争议时，本着友好、互信原则及时协商解决。协商不成，提交乙方所在地仲裁委员会仲裁或依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。
　　二、释义1）意外伤害：是指外来、突发、非本意、非疾病使身体受到伤害客观事件。2）乙方所称治疗费用包括(门诊、住院)：普通病房床位费；手术费；注射费；公费、劳保医疗管理部门规定报销药品药费；处置费、诊疗费、检验费；输血、输氧费；住院、转院救护车费；重症监护病房床位费用。3）观察期：新参保人员健康观察期为30天，即承保30日内因疾病产生费用甲方不予报销。上一保单年度已投保“武汉大学教职工子女医疗保险”被保险人本保单年度视同续保。
　　三、本协议所含附件一《理赔服务指南》、附件二《泰康团体意外伤害保险》条款、
附件三《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》、附件四《武汉市定点医院名单》视为本协议组成部分。
　　四、本协议一式四份，甲、乙双方各执两份，双方签字盖章后生效。