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护士执业考试辅导第十三章肿瘤病人的护理讲义
第十三章　肿瘤病人的护理

第一节　食管癌病人的护理

　　食管癌是常见的消化道肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多见，其次为下胸段及上胸段。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。按病理形态分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，其中以髓质型最多见，恶性程度高。癌肿最先向黏膜下层扩散，继而浸润肌层并向四周扩散，侵及邻近组织和器官。淋巴转移是食管癌的主要转移途径，血行转移较晚。

　　一、病因
　　食管癌的病因至今尚不完全清楚。在体内、外形成的亚硝胺类化合物，有较强的致癌作用，某些真菌能促进或合成亚硝胺。正常人饮食中缺乏动物蛋白质、微量元素（钼、铁、锌、氟、硒）、维生素A或维生素B，及食管癌变有关；长期饮烈性酒、吸烟、饮食粗硬、过热或进食过快，可造成食管慢性刺激和损伤，增加了对致癌物的易感性。另外，龋齿、口腔不洁、食管慢性炎症等慢性刺激，及食管癌的发生也有关系。

　　二、临床表现
　　早期症状多不明显，偶有咽下食物哽噎感、停滞感或异物感；胸骨后闷胀不适或疼痛，疼痛多为隐痛、刺痛或烧灼样痛。间歇期可无症状，易被病人忽略。中、晚期的典型症状为进行性吞咽困难，初为吞干食困难，继而半流质，最后流质也难以咽下。如食管梗阻严重，可将刚进入的食物及唾液呕出，病人逐渐消瘦、脱水。随着病情发展，肿瘤侵及邻近器官并出现相应症状，如声音嘶哑、持续性胸背部痛；如形成气管食管瘘时，可出现进食呛咳和肺部感染。肿瘤发生淋巴转移时，可出现锁骨上淋巴结肿大。晚期病人可有不同程度脱水，消瘦、贫血和低蛋白血症等恶液质，以及出现肝肿大触及肿块，胸水、腹水等。

　　三、辅助检查
　　1.细胞学检查　带网气囊食管脱落细胞学检查是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
　　2.X线　食管吞钡造影检查早期食管癌可见局限性食管黏膜皱襞增粗和中断，小的充盈缺损或龛影；中晚期食管癌可显示病变部位管腔不规则充盈缺损、管腔狭窄，病变段管壁僵硬等典型征象。
　　3.内镜检查　食管纤维内镜能在直视下观察病变形态，并可钳取活组织作病理学检查。
　　4.CT和MRI　显示食管癌向腔外扩展的范围，以及淋巴结转移情况。

　　四、治疗原则
　　食管癌以手术治疗为主，配合放疗和化疗等综合治疗。早期病例首选根治性切除手术，手术切除病变食管并重建食管，常采用胃或结肠经食管床上提至胸腔内及食管残端吻合。晚期肿瘤不能切除的病例，宜做姑息性减状通路手术，如食管腔内置管术或胃造瘘术等，以解决病人的进食困难。

　　五、护理问题
　　1.营养失调：低于机体需要量 及吞咽困难、手术后禁食有关
　　2.焦虑及对癌症的恐惧及担心疾病预后有关
　　3.潜在并发症：吻合口瘘、肺部感染、乳糜胸

　　六、护理措施
　　（一）营养支持
　　向能进食者提供高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，需要提供肠内、肠外营养，并做好血生化监测，必要时输全血、血浆或清蛋白，以纠正低蛋白血症和贫血。
　　（二）心理护理
　　应加强及病人和家属的沟通，讲解治疗的新进展及配合治疗的注意事项。实施耐心的心理疏导。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时使用镇静类药物。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。
　　（三）放疗、化疗的护理
　　向病人解释治疗目的。放疗2～3周时易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛，此时病人应避免进干、硬食物，以免发生食管穿孔。放疗期间因病变部位水肿使进食困难加重，应预先向病人作好解释工作。化疗病人常出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应，要采取降低副作用的措施。
　　（四）手术病人的护理
　　1.术前护理
　　（1）一般护理：做好术前常规护理，吸烟者术前2周戒烟。训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰的动作；积极治疗口腔慢性病灶。
　　（2）消化道准备：术前3天给流质饮食，在餐后饮温开水漱口，以冲洗食管。并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，以达到食管黏膜消炎的作用。对食管梗阻的病人，术前3天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染及吻合口瘘的发生率。
　　行结肠代食管者应做好肠道准备。术前3～5日口服肠道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；
　　术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。
　　手术日晨放置胃管及十二指肠营养管，通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管。通过有困难者，胃管置于梗阻部位上端，手术中由医生在直视下插入胃内。
　　2.术后护理
　　（1）一般护理：术后待病人麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。术后每15～30分钟测量生命体征一次，记录24小时液体出入量，观察伤口敷料有无脱落及渗血渗液等。
　　（2）作好胸腔闭式引流管护理：维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时1OOml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报 告医师，协助处理。
　　（3）胃肠减压护理：食管癌切除行胃代食管术后，易发生胃内气体及液体潴留，膨胀的胃造成吻合口张力增加，并在胸内直接压迫心肺，干扰呼吸循环功能。胃肠减压应保持胃管通畅，若引流不畅时，可用少量生理盐水低压冲洗。如胃管脱出后不应再盲目插入，避免戳穿吻合口。结肠代食管手术后，如从管内吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠有坏死的可能，需立即通知医生并协助处理。
　　（4）饮食的护理：术后3～5日内严格禁饮禁食，禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充液体和营养。术后禁食时间应适当延长，待肛门排气后即可停止胃肠减压。留置十二指肠营养管的病人，先滴入少量温盐水，次日开始滴入38～40℃的营养液.每次200～300ml，如无不适可逐渐增加至2000～2500ml／d。术后第10天拔除十二指肠营养管，开始经口进流食，一般术后2周改半流食。未留置十二指肠营养管者，经禁食5～6日可给全清流食，每2小时给1OOml，每日6次。流食1周后改为半流食，半流食1周后可进普食。
　　（5）并发症的观察及处理
　　1）吻合口瘘：是食道癌手术后最严重的并发症，多发生在术后5～7天。消化道内容物的漏出，导致胸膜腔感染，表现为持续高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸膜腔积气积液，全身中毒症状明显，重者可发生感染性休克。处理应立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染治疗和营养支持等。
　　2）乳糜胸：乳糜胸多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～10日，少数病例可在2～3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液。恢复进食后，乳糜液漏出增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。如未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭死亡。一旦发生乳糜胸，即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。可负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连，同时采用胃肠外营养支持治疗。
　　3）肺不张、肺部感染：由于疼痛限制病人呼吸、咳嗽，或胃上拉至胸腔内使肺受压等因素，术后易发生肺不张、肺感染。患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理，叩背协助病人有效咳痰。
　　3.胃造瘘病人护理　食管癌晚期手术无法切除癌肿时，常采用胃造瘘作为姑息性减状手术，其方法是在胃前壁做一小口，向胃腔内置入一根橡皮管，此管从前腹壁戳创引出，手术72小时后，胃及腹壁的腹膜粘连形成一个瘘管。通过导管灌注食物或手术后行胃肠减压。
　　（1）灌食前准备：①选择合适的食物，如牛奶、果汁、米汤、肉沫汤、鸡汤等流质饮食。通常一天需要2000～2500ml流质饮食，每3～4小时灌一次，每次300～500ml。灌注的食物用过滤器过滤，避免食物残渣堵塞造瘘管，食物最好现用现配；②灌食用物包括：灌食器、温水、导管、纱布和橡皮筋。
　　（2）灌食方法：病人取半卧位，将导管一端连接在造口管上，另一端连接灌食器；将食物放入灌食器，灌食器保持适当的高度，借助重力作用使食物均匀缓慢流人胃内。灌食速度勿过快，每次勿灌食过多。灌完后用20～30ml温水冲洗导管以免残留食物，凝固阻塞，并能保持管内清洁，减少细菌滋生。取下灌食器，将造口管子折曲，纱布包裹，用橡皮筋绑紧，再适当固定在腹壁上。
　　（3）造瘘管护理：胃造瘘管每周更换一次，一个月后可以拔除造瘘管，在灌食前插入导管即可。保持造瘘口周围皮肤清洁，每次灌食后用温水拭净皮肤，并在瘘口周围涂氧化锌软膏，或贴保护膜防止皮肤发生糜烂。

　　七、健康教育
　　1.指导饮食　指导术后病人建立饮食习惯，饮食应少食多餐，细嚼慢咽，以高热能、高蛋白、易消化的软食为宜。若病人进食后出现胸闷和呼吸困难症状，多因胸腔内胃膨胀压迫心肺所引起，预防方法是餐后2小时不能平卧；食物反流症状较重者，睡眠时应把枕头垫高，防止胃液反流至食道引起恶心和呕吐症状，并服用抑制胃酸分泌的药物。要戒烟酒，避免过烫及辛辣等刺激性食物。禁止进食带骨、刺等硬质食物，防止发生晚期吻合口瘘，质硬的药片或药丸，也应研碎后再服。长期胃造瘘者，应教会病人自我护理的方法。
　　2.结肠代食管术后，因结肠逆蠕动，病人口腔常嗅到粪臭气味，应向病人耐心解释，一般经半年后症状会逐步减轻，并指导其注意口腔卫生。
　　3.术后循序渐进的肩关节功能锻炼，避免长期制动造成肩关节僵硬和上肢肌肉萎缩。
　　4.定期复查，坚持后续放疗、化疗。

第二节 胃癌病人的护理

　　胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，胃癌多见于胃窦部，约占50%，高发年龄为40～60岁。

　　一、病因及分类
　　1.病因　尚未完全清楚。目前认为及胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关；胃幽门螺杆菌也是重要因素之一；其他及环境、饮食及遗传因素有关。淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨。
　　2.分类
　　（1）胃癌大体类型分为：早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌：是指癌组织浸润仅限于黏膜或黏膜下层，不论其有无淋巴结转移。进展期胃癌：是癌组织已浸润肌层、浆膜层或浆膜层外组织。进展期胃癌按Borrmann分类分为4型：Ⅰ型即结节型；Ⅱ型指无浸润的溃疡型；Ⅲ型指有浸润的溃疡型；Ⅳ型即弥漫型。
　　（2）胃癌的组织类型：按世界卫生组织的分类法分为：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊类型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。
　　3.胃癌的转移途径　有直接浸润、淋巴转移、血行转移及腹腔种植转移。

　　二、临床表现
　　1.症状　早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。当胃窦梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性。晚期病人出现恶病质。
　　2.体征　体检早期可仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。

　　三、辅助检查
　　1.内镜检查　纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。
　　2.影像学检查
　　（1）X线钡餐检查：X线气钡双重对比检查可发现较小而表浅的病变。
　　（2）腹部超声：主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。
　　（3）螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期。3.实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性。

　　四、治疗原则
　　早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术是首选的方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗等以提高疗效。
　　1.手术治疗
　　（1）根治性手术：是整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。
　　（2）微创手术：包括胃镜下的胃黏膜病灶切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除，甚至是全胃切除。晚期癌肿浸润并广泛转移者，行姑息性切除术、胃空肠吻合术可以解除梗阻症状。
　　（3）姑息性切除术。
　　（4）短路手术。
　　2.化疗　是最主要的辅助治疗方法。
　　3.其他治疗　包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

　　五、护理问题
　　1.焦虑或恐惧　及胃癌确诊、手术危险性、并发症的发生有关
　　2.营养失调：低于机体需要量及下列因素有关：①摄入食物不足，消化吸收不良；②肿瘤所致消耗性代谢；③消化道对化疗的反应；④禁饮食、呕吐等
　　3.舒适的改变　及顽固性呃逆、切口疼痛有关
　　4.潜在并发症　胃癌穿孔、出血、幽门梗阻、化疗副作用及手术后有关并发症。

　　六、护理措施
　　1.缓解病人的焦虑及恐惧　护士要主动及病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法；并根据病人的个体情况进行有针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。此外，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。
　　2.改善病人的营养状况
　　（1）术前营养支持：护士应根据病人的饮食和生活习惯，合理制定饮食。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱给予静脉输液，补充足够的热氮量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性。
　　（2）术后营养支持的护理
　　1）肠外营养支持：术后需及时补充病人所需要的水、电解质和营养素，必要时输血清蛋白或全血，以改善病人的营养状况，促进切口的愈合。同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。
　　2）早期肠内营养支持：术后早期经喂养管输注实施肠内营养支持，对改善病人的全身营养状况、维护肠道屏障结构和功能、促进肠功能早日恢复、增加机体的免疫功能、促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。应根据病人的个体情况，合理制定营养支持方案。护理应注意：①喂养管的护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20～30ml冲管，输液过程中每4小时冲管一次。②控制输入营养液的温度、浓度和速度：以接近体温为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻；温度过高则可能灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血；营养液浓度过高易诱发倾倒综合征。③并发症的观察：观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。
　　3）饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日半量流质饮食。每次50～80ml；第3日进全量流食，每次100～150ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭；第10～14日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多次，开始时每日5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次进食后需观察病人有无腹部不适。
　　3.采用有效措施，促进舒适感
　　（1）体位：全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后，若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛不适。
　　（2）保持有效的胃肠减压：减少胃内积气、积液。
　　（3）镇痛：对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。
　　（4）休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人的休息和睡眠。
　　4.并发症的观察、预防和护理
　　（1）术后出血：包括胃和腹腔内出血。
　　1）病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。
　　2）禁食和胃肠减压：胃肠减压的负压要适当，避免负压过大损伤胃黏膜。观察胃肠减压引流液的量和颜色。胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超100～300ml，以后胃液逐渐转清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。
　　3）加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质；若术后持续从腹腔引流管引出大量新鲜性液体，应怀疑有腹腔内出血。须及时通知医生处理。
　　4）止血和输血：若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。若经非手术疗法不能有效止血或出血量500ml／h，应积极完善术前准备，并做好相应的术后护理。
　　（2）感染
　　1）完善术前准备：术前良好的胃肠道和呼吸道准备，利于有效预防术后并发症。术前戒烟、进行有效咳嗽和深呼吸的训练。
　　2）体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸。清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于腹腔渗出液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。
　　3）口腔护理：减少细菌的繁殖。
　　4）保持腹腔引流通畅：放置引流的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体积聚继发感染和脓肿形成。护理时应注意：①妥善固定引流管；②保持引流通畅；③观察和记录引流液的量、颜色和性质；④严格无菌操作，每日更换引流袋。
　　5）术后早期活动。
　　（3）吻合口瘘和残端破裂
　　1）术前准备。
　　2）维持有效的胃肠减压，可防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内压力。①妥善固定和防止滑脱；②保持通畅；③观察和记录引流液的量、颜色和性质。若胃管引流通畅，而引流胃液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。
　　3）加强观察和记录：注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。
　　4）保护瘘口周围皮肤。
　　5）支持治疗的护理：根据医嘱补液，维持水、电解质和酸碱平衡。
　　6）合理使用抗菌药：遵医嘱合理使用抗菌药物。
　　（4）消化道梗阻：若病人出现恶心、呕吐、腹胀、甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻和残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。护理时应根据医嘱予以：
　　1）禁食、胃肠减压，记录出入水量。
　　2）维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。
　　3）应用促胃动力药物，如多潘立酮等。
　　4）加强心理护理，减轻焦虑或抑郁。
　　5）非手术治疗无效时，做好术前准备。
　　（5）倾倒综合征
　　1）早期倾倒综合征：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；进餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧10～20分钟。多数病人可缓解。
　　2）晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。
　　3）碱性反流性胃炎：对轻者，遵医嘱口服胃黏膜保护剂、胃动力药；对重者，准备手术。同时做好相应的心理护理。
　　4）营养相关问题：加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂及足量维生素。

　　七、健康教育
　　1.向病人及家属讲解胃癌相关的防治知识，以增强病人和家属治疗疾病的信心。
　　2.对手术治疗的病人，讲解合理的饮食调理计划及注意的事项。讲解手术后并发症的表现及预防。
　　3.对化疗的病人，解释化疗的必要性、药物的副作用及预防，以及治疗期的注意事项。
　　4.嘱病人出院后定期检查，并接受医护人员的康复指导。注意休息和适当的体育活动。
第三节　原发性肝癌病人的护理

　　原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40～50岁年龄段，男女比例约为2：1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。

　　一、病因及分型
　　原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明。可能及病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等有密切相关。病毒性肝炎临床注意到肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史。
　　原发性肝癌大体可分为结节型、巨块型和弥漫型三类。以结节型多见，多伴有肝硬化。按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类；我国以肝细胞型为主。

　　二、临床表现
　　早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。
　　1.症状
　　（1）肝区疼痛：为最常见和最主要的症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。
　　（2）消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、水肿等恶病质表现。
　　2.体征　肝大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。晚期病人可出现黄疸和腹水。
　　3.其他　可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症；如发生肺、骨、脑等肝外转移，还可呈现相应部位的临床症状。此外。病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。

　　三、辅助检查
　　1.实验室检查　甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。
　　2.影像学检查　B型超声检查：能发现直径为2～3cm或更小的病变，诊断正确率可达90%，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。
　　CT和MRI检查：可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90%以上。
　　3.肝穿刺活组织检查　多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义。

　　四、处理原则
　　1.手术治疗　肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方法。主要术式有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。
　　2.手术不能切除的肝癌，可视病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、冷冻、激光、微波、射频等方法，有一定疗效。
　　3.其他治疗　包括放疗、免疫治疗、基因治疗等。

　　五、护理问题
　　1.预感性悲哀　及担忧疾病预后和生存期限有关
　　2.疼痛　及肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关
　　3.营养失调：低于机体需要量及厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关
　　4.潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等

　　六、护理措施
　　1.加强心理支持　鼓励病人和家属说出有关对癌症诊断预后的感觉。解释各种治疗、护理知识。告知病人手术切除可使早期肝癌病人获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。
　　2.减轻或有效缓解疼痛　对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及不良反应。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。
　　3.改善营养状况
　　（1）术前：原发性肝癌病人宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。
　　（2）术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。
　　4.并发症的预防和护理
　　（1）出血
　　1）术前：①改善凝血功能：术前3天给维生素K1肌肉注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止。
　　2）术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此术后应注意预防和控制出血：①严密观察病情变化。②体位及活动：手术后病人若血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。③引流液的观察：手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100～300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。应做好再次手术止血的准备。
　　（2）肝性脑病：病情观察；吸氧；避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠，便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
　　（3）膈下积液及脓肿：膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理应注意：
　　1）保持引流通畅，对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。
　　2）加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温正常后再度升高，或术后体温持续不降，应疑有膈下积液或膈下脓肿。
　　3）脓肿引流的护理：若已形成膈下脓肿，应穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。
　　4）加强支持治疗和抗菌药的应用护理。
　　5.其他
　　（1）维持体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化。
　　（2）介入治疗的护理：密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝衰竭。

　　七、健康教育
　　1.注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，做AFP测定、B超检查，以期早期发现，及时诊断。
　　2.坚持后续治疗，应树立战胜疾病的信心。根据医嘱坚持化疗或其他治疗。
　　3.注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。
　　4.保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。
　　5.病人应注意休息，如体力许可，可做适当活动或参加部分工作。
　　6.自我观察和定期复查。嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊，定期随访。
　　7.给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。

第四节　胰腺癌病人的护理

　　一、病因
　　胰腺癌是恶性度很高的消化系统肿瘤，在我国发病率有上升的趋势。40岁以上好发，男性多于女性。90%的病人在诊断后1年内死亡。胰腺癌好发于胰头部，常浸润累及胰周围器官或组织，早期即可发生淋巴转移。壶腹部癌包括胆总管末端、壶腹部和十二指肠乳头附近的肿瘤，胰头癌及壶腹部癌临床表现相似，治疗和护理也相同。
　　病因尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。

　　二、临床表现
　　本病无特异症状。最常见的有腹痛、黄疸和消瘦。
　　1.上腹痛和上腹饱胀不适　是最常见的首发症状。早期由于胰胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。
　　2.黄疸　是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸一般是进行性加重，可伴有瘙痒症。大便呈陶土色。
　　3.消化道症状　如食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌瘤侵及十二指肠或胃，可出现上消化道梗阻或出血。
　　4.乏力和消瘦　患病初期即有乏力、消瘦、体重下降。是由于饮食减少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。

　　三、辅助检查
　　1.实验室检查　可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清碱性磷酸酶（AKP）增高；血清胆红素进行性增高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。
　　2.影像学检查
　　（1）B超：胰腺及壶腹部有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。内镜超声检查（EUS）能发现直径在1cm以下的癌肿。
　　（2）CT：是检查胰腺疾病可靠的方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤及邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。增强CT扫描帮助意义更大，能发现直径在2cm左右的胰腺癌。
　　（3）磁共振胆胰管成像（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度，且具有无创性、多维成像、定位准确的特点，也是可靠的诊断手段。
　　（4）ERCP：可了解十二指肠乳头部及胰管和胆管情况，了解阻塞受压部位和性质。

　　四、治疗原则
　　早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰头癌治疗的有效方法。
　　1.手术治疗　胰腺癌未有远处转移者，应争取手术切除。手术术式是胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、胰、胃及空肠重建，重建有不同方式。对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者，可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称扩大切除术。为防止术后残胰复发癌，可行全胰切除术。为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。
　　2.辅助治疗　化学治疗、免疫疗法、放疗、维生素、中药等。

　　五、护理问题
　　1.焦虑或恐惧　及担心预后等因素有关
　　2.不舒适：疼痛及癌症浸润、扩散有关
　　3.营养失调：低于机体需要量及食欲下降、肿瘤消耗等有关
　　4.术后潜在并发症：术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口或腹腔感染等

　　六、护理措施
　　（一）手术前护理
　　1.改善营养状况　供给高蛋白、高糖饮食，应大量补充维生素。口服胰酶制剂和胆盐。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。临床发现病人体重每减少5kg左右，手术并发症会成倍增加，手术死亡率升高。
　　2.PTCD的护理　PTCD能有效缓解黄疸程度，改善手术前肝功情况。要妥善固定导管，始终保持通畅引流。一般置管2周为宜，对有胆道感染者可适当延长引流日期，待炎症控制后考虑手术安排。
　　3.积极采取保肝措施 至少在手术前1周执行保肝措施，手术前要使得凝血酶原时间正常。维生素K1、K2为脂溶性，口服不易吸收，经肌肉注射补充；维生素K3、K4是水溶性的，不需胆盐溶解即能被肠道吸收，故可口服补充，但K3及K4作用较弱。
　　4.控制糖尿病　据统计，34%的胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖。
　　5.预防感染　遵医嘱手术前1天开始使用抗生素。有PTCD者，手术前2～3日即可用药。必要时手术前3天口服肠道抗生素，手术前1天清洁灌肠。
　　6.皮肤护理　黄疸致皮肤瘙痒者，指导病人涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效的止痛护理。
　　7.术前准备　手术前安置胃管。
　　8.心理护理　做好病人和家属的心理工作。
　　（二）手术后护理
　　1.密切观察　术后监测体温、呼吸、脉搏、血压2～3天；监测尿量、血常规、肝、肾功情况，注意意识和黄疸的变化。据观察，切除胰腺的70%，胰腺的内分泌功能就会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化。
　　2.补液治疗　静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡。继续保肝和营养支持，充分补给热量、氨基酸、维生素等营养素。根据需要适时补给全血、血浆或清蛋白等。
　　3.预防感染　遵医嘱继续使用抗生素。
　　4.引流护理　了解各种引流导管的引流部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。观察及记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。腹腔引流一般需放置5～7天，胃肠减压一般留至胃肠蠕动恢复；胆管引流需2周左右；胰管引流在2～3周后可拔除。
　　5.预防并发症　手术后可能有各种并发症发生，如消化道出血（吻合口出血、应激性溃疡）、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等，根据具体情况，配合治疗工作，拟定相应护理计划。

　　七、健康教育
　　1.40岁以上，近期出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时去医院就诊。
　　2.病人出院后如出现消化功能不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状。
　　3.鼓励病人吃高蛋白、高糖、低脂及富含脂溶性维生素的饮食。
　　4.嘱病人按期检测血糖、尿糖，出现异常时及时药物治疗。
　　5.每3～6个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时诊断及处理。
　　6.避免暴饮暴食，戒烟酒。
第五节　大肠癌病人的护理

　　大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于40～60岁。在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。

　　一、病因
　　大肠癌的确切发病原因目前尚不清楚。根据流行病学调查和临床观察结果认为，大肠癌的发生及个人生活史、既往疾病史及家族遗传史等因素有关。
　　1.个人饮食及生活习惯　长期高脂、高动物蛋白食物能使粪便中的甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发大肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质及肠黏膜接触时间延长，增加致癌作用。缺少适度体力活动者也易患大肠癌。
　　2.癌前病变　大肠慢性炎症性疾病史，如溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等，已被列为癌前疾病。慢性炎症使肠黏膜处于反复破坏和修复状态而癌变。结肠血吸虫病肉芽肿亦使肠黏膜反复破坏及修复。癌前疾病史——家族性肠息肉病发生癌变的几率是正常人的5倍；大肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤发生癌变的几率较高。
　　3.遗传因素　流行病学调查发现，有为数不少的大肠癌家族，说明大肠癌及遗传因素关系密切，抑癌基因突变和遗传不稳定性使其成为大肠癌的易感人群。大肠癌转移途径：①直接浸润；②淋巴转移：是大肠癌主要的转移途径；③血行转移；④种植转移。

　　二、临床表现
　　大肠癌病人早期多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病程的发展及病灶的增大，可产生一系列症状。
　　1.结肠癌　由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别，一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。
　　（1）排便习惯和粪便性状改变：最早出现的症状，多表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓血或粘液等。
　　（2）腹痛：腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感，晚期合并肠梗阻时则表现为腹痛加重或出现阵发性绞痛。
　　（3）腹部肿块：腹部可扪及肿块，质地坚硬，呈结节状。肿块固定，且有明显的压痛。应注意，有时触及的肿块是梗阻近侧肠腔内的积粪。
　　（4）肠梗阻：晚期可发生慢性不全性结肠梗阻。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先表现。
　　（5）全身症状：由于癌肿溃烂、慢性失血、感染、毒素吸收等原因，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可出现肝肿大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。
　　2.直肠癌　早期仅有