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腰椎间盘突出症诊治和存在的问题
腰椎间盘突出症诊治
1764年Contugno首先描述腰椎间盘脱出症的综合症状；
1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症；
1911年Middleton和Teacher报告因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死一例；
同年Good-Thwait说明腰椎间盘突出症及坐骨神经痛的关系；
1928-1929年Schmorl等提出腰椎间盘退行性变及腰椎间盘突出有关；
1934年Mixter和Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功。

【定义】
腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰神经根或马尾神经，出现腰腿放射性疼痛等一系列神经症状，称为腰椎间盘突出症(Lumber disc herniation，LDH )。

【病因】
1. 生理性退变因素
正常的椎间盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力，一般认为人在20岁以后，椎间盘即开始退变。
2. 外伤因素
外伤是引起纤维环破裂的主要诱因。若腰椎间盘突然受到挤压或扭曲，造成髓核压力增高，可使髓核从纤维环的裂隙突出到椎管内。

【病理分型】
1. 根据髓核的病理阶段分为三期：
(1) 突出前期：髓核变成碎块状物或瘢痕样的结缔组织，纤维环变薄或产生裂隙。
(2) 突出期：髓核从纤维环薄弱处或裂隙处突出。
(3) 突出晚期：椎间盘和邻近结缔组织发生一系列继发性病理改变，如：椎间盘突出物钙化；椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生；神经根损害变性；黄韧带肥厚；关节突间关节增生；椎管狭窄。
2. 根据髓核突出的形态分为三型：
(1) 凸起型：纤维环内部破裂，外层因为髓核压力而凸起。
(2) 破裂型：纤维环全层破裂，髓核或破碎的纤维环移入椎管。
(3) 游离型：突出物移到椎管中，甚至破入硬膜囊内。
3． 根据髓核突出的方向和部位分五型：
根据髓核突出的方向和部位分为前方、后方、侧方、四周、椎体内突出等，以后方突出多见。后方突出又分为旁侧型和中央型。

【临床表现】
I. 症状

1. 前驱症状
(1) 急性腰痛：往往由轻微的动作所诱发。经过卧床休息或服些止痛药物，可自愈。
(2) 腰背痛反复发作：提示椎间盘退变合并椎间关节不稳或后关节过伸。
(3) 慢性持续性腰痛：反复发作的急性腰痛病史，逐渐转成持续性腰痛。
(4) 颈腰综合征：颈部疼痛可以放射到枕部、双肩，且可向上肢、胸部放射。
2. 腰背痛 
疼痛主要在下腰背部或腰骶部，因为椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维。
3. 下肢放射性疼痛
　　由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，所以患者多有坐骨神经痛。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。咳嗽、喷嚏及大小便时下肢放射痛加重。
4. 麻木及感觉异常 
5. 肌肉瘫痪
神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。
6. 间歇性跛行
椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿，行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。
7. 脊柱姿势改变
侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧时，脊柱则凸向健侧。
8. 马尾综合征 
中央型腰椎间隙突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者则表现为阳萎。

II. 体征

1. 步态：身体前倾而臀部凸向一侧，且表现为跛行。
2. 脊柱运动受限：疼痛限制了脊柱的活动。
3. 压痛点：椎旁可有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经向下肢放射，亦称放射性压痛。
4. 下肢肌肉萎缩：可因废用性萎缩，或由于神经根受压所致。
5. 腱反射改变：膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。
6. 特殊体征
(1) 直腿抬高试验：腰部及小腿外侧有放射性疼痛为阳性。
(2) Laseque征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激牵拉之故。
(3) 直腿抬高加强试验：又称Bragard征，当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。本试验目的主要是除外肌原性因素对直腿试验的影响。
(4) 肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。
(5) 仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。
(6) 压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。
(7) 屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛。

【影像学检查】
1. 腰椎平片 
(1) 腰椎前后位片：多显示腰椎侧弯征，椎间隙狭窄，椎体边缘骨刺增生。
(2) 腰椎斜位片：主要用于除外下腰椎椎弓断裂及腰骶（或骶髂）关节病变。而单纯椎间盘突出症者多无特殊所见。
X线检查由于不能显示脊柱的非骨性结构，如椎间盘、韧带、脑脊液（CSF）和脊髓等，因此对诊断椎间盘突出的价值极为有限，由于其价廉，技术要求低，可用于椎间盘突出症的筛选和鉴别。
2． 脊髓造影 
诊断椎间盘突出最先应用的一种特殊检查，可以较准确显示椎间盘突出部位、数目及神经根受压情况。由于造影为侵入性方法，患者须承受痛苦，部分病人碘过敏，且存在一定的危险性，自CT扫描、核磁共振及数字减影技术应用以来，临床应用大量减少。
3． CT
自70年代CT问世以来，由于它以检查方便、组织密度分辩力高、图像清晰、无侵入性等优点，广泛应用于椎间盘突出症的诊断。然而，CT只能作横断面扫描，观察椎间盘病变所需的矢状面只能通过图像重建获得。另外，CT对软组织密度的分辩力仍显不足，无法正确区别椎间盘的解剖成分。
4． MRI
随着MRI技术发展，使椎间盘病变的检查进入了真正三维空间图像时代。MRI不仅可以行横断面扫描，而且可以行矢状面、冠状面扫描，利用MRI的不同扫描序列还能反映不同组织的信号特征，提高了对椎间盘病变、术后复发、纤维化、瘢痕组织的分辩能力，可清楚地显示出突出髓核的形状及对硬膜囊、神经根的压迫情况。在矢状位图像中，可发现多发的椎间盘突出。
5． 腰部热象图
热象图是一种无损伤的诊断椎间盘突出症的方法。其提供记录体表的红外线散射图象。在腰椎间盘突出时，正常冷区红外线散射增高。
6． 同位素骨扫描
同位素骨扫描不能用以诊断腰椎间盘突出症，但在鉴别诊断骨肿瘤，强直性炎柱炎和椎间盘炎是很有意义的。

【诊断标准】
大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并"坐骨神经痛"，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可见脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 

【定位诊断】
病史的了解及细致的体检不仅能作出腰椎间盘突出症的诊断而且能基本上作出定位诊断。这主要根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下产生特有症状和体征。
不同部位腰椎间盘突出症的临床表现
椎间盘突出部位 腰3-4 腰4-5 腰5骶1
受累神经 腰4神经根 腰5神经根 骶1神经根
疼痛部位 骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧 骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧 骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧
麻木部位 小腿前内侧 小腿外侧或足背、包括母趾 小腿及足外侧包括外侧三足趾，偶有足跖屈及屈母无力
肌力改变 伸膝无力 母趾背伸无力 无力
反射改变 膝反射减弱或消失 无改变 踝反射减弱或消失

【鉴别诊断】
1．腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤
病变部位局限性压痛，活动后好转，遇热减轻，受冷加重，很少出现放射性坐骨神经痛，局部封闭效果较好，如有怀疑，通过影像学检查可确诊。
2．第3腰椎横突综合征
疼痛主要在腰部，检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。局部封闭有很好的近期效果。
3．腰椎后关节紊乱　
当椎后关节后的关系不正常时，可因滑膜嵌顿产生疼痛。此种疼痛多发生于棘突旁，可有向同侧臀部或大腿后放射，一般不超过膝，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
4．椎弓根狭部不连及脊椎滑脱症
二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变。腰骶部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体滑脱。
5．腰椎管狭窄症　
间歇性跛行是最突出的症状，患者主诉多而体征少为特点。脊髓碘油造影和CT、MRI等特殊检查可进一步确诊。
6．腰椎结核
腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
7．椎体转移瘤　
疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
8．脊膜瘤及马尾神经瘤　
为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。　
9．梨状肌综合征
以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常及活动有关，休息即明显缓解。体检可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状，此点在腰椎间盘突出症时较少见。

【治疗】
1. 非手术治疗
(1) 卧硬板床休息。
(2) 手法治疗：包括牵引、推拿、按摩、旋转复位、理疗等。
(3) 局部封闭、骶管封闭疗法：对以疼痛为主较好。
(4) 药物治疗：非甾体消炎止痛药的应用可消除炎性水肿，缓解症状。
2. 手术治疗
2.1 椎间盘髓核摘除术
传统的椎间盘摘除术手术方法选择有开窗法、半椎板及全椎板切除等,主要取决于病变情况及施术者的熟练程度。开窗法软组织分离少、骨质切除局限、对脊柱稳定性影响较小,大多数椎间盘突出可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性变,需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。同一间隙双突出,或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除,合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者,可采用全椎板切除。合并腰椎管狭窄者，应根据椎管狭窄情况做充分的减压。手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。
2.2 人工假体置换术
自1962年Nachemson在退变椎间盘的髓核内注入硅胶,1966年Fernstrom人体内置入不锈钢球作为人工椎间盘的研究已走过了40多年发展历史,人工椎间盘的设计种类已有20多种。目前根据假体可分为:
2.2.1 人工髓核置换术(Artificial nucleus pulpose replacement)　常见的类型有金属型和有机弹性体型。髓核假体是椭圆形用硅橡胶制成。通过流行的后路椎间盘摘除手术进路,利用特制的注入器将假体注入椎间盘中央。因纤维环上切口小,假体恢复圆形后比切口大,不易掉出来。
2.2.2　人工腰椎间盘置换术(Artificial disc replacement)　当前能用于临床的为1984年德国Buttner-Janz和Schell-nack设计的SBCharite型人工椎间盘。为何人工椎间盘手术未普及?这一方面说明椎间盘的生物学及生物力学特性复杂,还存在着许多尚未被认识；另一方面材料学、椎间盘设计及运动学发展及研究还有待完善。可喜的是近几年来经多次改良的SBChariteⅢ 型人工腰椎间盘在临床应用已有近3000例,和其它人工椎间盘相比,取得了较好的临床效果。它由三部分假体组成：2个钴铬钼合金制成的终板和1个超高分子聚乙烯制成的滑动髓核。
Zeegers提出手术适应证有：①反复发作的腰背痛明显大于腿痛；②明显腰部活动受限； ③无明显的放射性疼痛；④已接受了规范的非手术治疗；⑤腰痛病史超过1年；⑥椎间盘造影证实为椎间盘源性腰痛,而有一侧肢体放射疼痛及神经功能障碍则被视为手术禁忌证。相对的适应证有： ①单节段或多节段退行性椎间盘病变疾病； ②退行性椎间疾患所致的脊柱节段不稳； ③轻度的脊椎滑脱； ④邻近融合节段的退变；⑤椎间盘切除术后腰背痛综合征；⑥孤立性椎间盘吸收综合征等。
禁忌证为：①骨病：骨肿瘤和骨质疏松等；②伴有感染；③伴有骨椎管狭窄；④多节段的腰椎不稳；⑤椎间盘突出症所致的坐骨神经痛。术后处理：病人术后第一天就可以下地行走,开始接受运动和功能练习。但不能进行负重训练,10天后出院。术后6周禁止腰部旋转功能练习。主要并发症有: ①假体脱位； ②假体碎裂； ③假体沉陷； ④纤维环钙化；⑤假体位置不良；⑥神经、血管损伤；⑦小关节性疼痛。并发症可分为材料及设计因素、外科因素和继发性病变因素。
2.3 微创治疗
2.3.1 经皮穿刺椎间盘髓核切除术(percutaneous lumbar discectomy,PLD)
Hijikata1975年首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症,开辟了一条介于开放手术和保守治疗间的新途径。1985年Abramovitz设计了自动髓核切割器。其目的是切割、抽吸变性及突出的髓核,缓解或解除突出髓核对马尾或神经根的压迫。其治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低,从而减轻对神经根的压迫和刺激。该技术没有注射酶类药物所产生的并发症。但适应证较局限,只能是单纯性和急性腰椎间盘突出症。 
2.3.2 后路显微内窥镜下椎间盘手术(microendoscopic discectomy system,MED)　
MED手术系统国内首先于1997年引入并开始使用，该系统显著优点是将传统开放手术和内窥镜微创技术融为一体。其采用传统手术入路，因此骨科医师在学习操作使用方面有一定的优越性，易及掌握。其特点有：本术式通过"C"型臂X线机引导下准确定位，切口小，不广泛剥离椎旁肌肉，只需少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留脊柱中后柱结构。该类型椎间盘镜对于极外侧或椎间孔突出类型的椎间盘突出的处理相对困难，但对中央型的椎间盘突出或髓核游离至椎管内者则相当方便，且可以进行侧隐窝扩大以及椎体后缘骨赘的切除。近年来随着手术技术的提高，其适应证不断拓宽，主要有：①腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离；②中央型突出伴马尾神经损伤；③合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄； ④合并后纵韧带钙化或纤维软骨板骨化者。禁忌症:：①腰椎间盘突出合并严重脊柱退变和脊柱不稳者； ②多节段后纵韧带钙化和纤维软骨板骨化者； ③曾做过传统开放手术者，估计椎管粘连严重者。
2.3.3 经皮化学溶核术
1964年Smith首次报告采用经皮椎间盘穿刺,注入木瓜凝胶蛋白酶(chymopapain),治疗腰椎间盘突出症取得成功之后,Sussman于1968年应用胶原酶(collagenase)来进行椎间盘组织的体外溶解试验,在动物实验基础上于1981年报告29例患者成功经验。该技术的的基本原理是利用蛋白酶的水解作用,将髓核组织溶解,水分释放,最终萎缩,结果造成椎间盘内压力降低,从而使神经根压迫得以解除。经过一系列临床研究,均证实木瓜蛋白酶和胶原酶溶核技术具有较确切的疗效。经皮椎间盘髓核溶解术的主要优点是不进入硬膜外腔,因此不会产生常规椎间盘手术引起的硬膜外瘢痕形成且治疗费较低。其死亡率相当低0.02%。但木瓜蛋白酶有0.5%患者发生过敏反应,截瘫发生率仅为0.03%,常继发于酶误注入椎管内所致。目前采用较多的是胶原蛋白酶,其过敏反应较木瓜蛋白酶更低,新出现的药物尚有软骨素酶。髓核溶解术的主要并发症为持续下腰痛,发生率为42%,其次是腰肌痉挛。最常见原因为椎间隙感染。
2.3.4 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser decompression,PLDD)　
PLDD首先由Ascher和Choy等于1987年描述,并在奥地利的Graz进行第1例手术。PLDD是以激光代替上述的经皮椎间盘髓核切除术中的手动或自动切器械,通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维,利用激光的能量使髓核组织汽化,以有效地减低椎间盘内的压力,同时突出的髓核组织发生回缩,减轻椎间盘髓核组织对神经根的压迫和刺激。激光在治疗椎间盘疾患方面具有先进性和实用性,且技术发展相当迅速。由于该技术并非直视下进行,其缺点显而易见。临床治疗效果及其他技术无明显差异,且需要较昂贵的激光设备。

【存在问题】
1. 诊断不准确
有关腰椎间盘突出症的诊断，我们强调必须根据症状、体征及影像学三结合的诊断方法：①腰腿痛呈典型的沿坐骨神经分布区放射；②直腿抬高试验阳性或健腿抬高试验阳性，指压腘窝区胫神经引起远近端放射痛；③及间盘突出相应受压神经受损表现 ；④及临床一致水平的影像学检查阳性发现。腰腿痛发病率较高，腰椎间盘退变（轻度突出或膨出）是普遍存在的，年龄在50岁以上椎间盘膨出或突出1~2mm，不致造成对硬膜及神经根压迫，为正常生理性退变，有的骨科医生仅仅依靠此影像学的异常表现就错误地将其诊断为腰椎间盘突出症。我们应该清醒地认识到，"腰椎间盘突出"决不能简单地等同于"腰椎间盘突出症"，即使出现腰腿痛，也应仔细分析是否及腰椎间盘突出有关。
2. 影像及临床脱离
随着CT及MRI的普遍应用，确实提高了该病的诊断准确率，但骨科医生对影像学检查应正确应用，对阳性结果应科学地评价其及临床症状的关系，不能完全依赖这些辅助检查。随着年龄的增加，椎间盘出现生理性退变，主要是髓核脱水及纤维化，影像学表现椎间隙变窄，椎间盘膨出，MRI出现低信号，很容易及腰椎间盘突出相联系，甚至错误进行非手术及手术治疗。目前对该病的诊断极其混乱，其中原因之一就是滥用CT及MRI检查，单纯依靠所谓影像学异常（实际可能为正常生理退变），脱离临床症状及体征，做出错误的结论。
3．扩大手术指征
一般统计，即使明确腰椎间盘突出症，只有10%~20%病人需要手术，大多数病人不需手术。手术指征主要有：经系统保守治疗6周无效，或症状反而加重者；巨大间盘突出产生马尾神经综合征；剧烈的腰腿痛难以忍受，强迫屈髋屈膝，侧卧屈曲，甚至跪位者；出现单根神经麻痹，表现肌肉无力或直肠、膀胱症状者；症状较轻，但影像学显示巨大间盘突出者。有些骨科医生只凭影像学检查，不结合临床症状及体征，在诊断尚不明确的情况下错误地做出手术治疗的决定；有些年轻骨科医生为了增加手术操作的机会，在不能决定手术治疗及否时，总是倾向积极手术治疗；甚至有些骨科医生受到经济利益的驱使而盲目扩大手术指征。
4．术式选择不适当
腰椎间盘突出症的手术原则是以最小的创伤，彻底切除一切致压物，较少的破坏脊柱的稳定结构，患者最短时间达到康复。手术方式的选择应依据创伤小到创伤大逐步升级，其顺序为：开窗--扩大开窗--半椎板切除--全椎板切除回植。单纯间盘突出选择开窗手术治疗可能是较为妥当的方法，如果行全椎板切除术，虽然术野暴露较好，间盘切除较为彻底，但大大增加了术后腰椎不稳等并发症的机率。巨大间盘或合并椎管狭窄的病人，勉强行开窗治疗，则很可能由于切除或减压不彻底而导致症状不改善或复发。近年来，内窥镜下椎间盘切除是一项热门的微创技术，但其适应证大多为单节段椎间盘突出。移位的游离型椎间盘突出、合并畸形、间隙明显狭窄、椎管狭窄、小关节增生明显及L5/S1节段病变且骶嵴较高者为手术禁忌证。如果我们一味追求此项新技术的应用而忽略手术适应证和禁忌证，后果往往是得不偿失的。所以，术者必须熟悉腰椎间盘、硬膜囊及神经根的解剖及其毗邻关系，熟悉椎间盘突出后的病理变化，根据病人临床症状及体征以及影像学表现做出周密的手术计划。

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