医疗协议书范文(2025版).docx

编号：__________

医疗协议书书范文(2025版)

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

医疗协议书书范文(2025版)
合同目录
第一章：总则
1.1 医疗协议书的定义
1.2 医疗协议书的适用范围
1.3 医疗协议书的签订主体
1.4 医疗协议书的法律效力
第二章：双方信息
2.1 甲方信息
2.1.1 名称
2.1.2 地址
2.1.3 联系人
2.1.4 联系方式
2.2 乙方信息
2.2.1 名称
2.2.2 地址
2.2.3 联系人
2.2.4 联系方式
第三章：医疗服务内容
3.1 医疗服务项目
3.1.1 诊断项目
3.1.2 治疗项目
3.1.3 检查项目
3.1.4 药品供应项目
3.2 医疗服务标准
3.3 医疗服务期限
第四章：医疗费用
4.1 费用支付方式
4.2 费用支付期限
4.3 费用调整机制
4.4 费用结算方式
第五章：双方权利与义务
5.1 甲方权利与义务
5.2 乙方权利与义务
第六章：协议的履行与变更
6.1 协议的履行
6.2 协议的变更
第七章：协议的解除与终止
7.1 协议解除的条件
7.2 协议终止的条件
第八章：违约责任
8.1 甲方违约责任
8.2 乙方违约责任
第九章：争议解决
9.1 争议解决方式
9.2 争议解决机构
第十章：保密条款
10.1 保密内容
10.2 保密期限
10.3 保密义务
第十一章：法律适用与争议解决
11.1 法律适用
11.2 争议解决
第十二章：其他条款
12.1 不可抗力
12.2 附则
第十三章：附件
13.1 医疗协议书附件一
13.2 医疗协议书附件二
13.3 医疗协议书附件三
第十四章：签署页
14.1 甲方签署页
14.2 乙方签署页
合同编号_________
第一章：总则
1.1 医疗协议书的定义：本协议是由甲乙双方为明确双方在医疗服务过程中的权利、义务和责任，经协商一致签订的具有法律效力的书面协议。
1.2 医疗协议书的适用范围：本协议适用于甲乙双方在提供和接受医疗服务过程中的一切活动。
1.3 医疗协议书的签订主体：甲方为患者或患者监护人，乙方为提供医疗服务的医疗机构。
1.4 医疗协议书的法律效力：本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效，对甲乙双方具有法律约束力。
第二章：双方信息
2.1 甲方信息
2.1.1 名称：（甲方名称）
2.1.2 地址：（甲方地址）
2.1.3 联系人：（甲方联系人）
2.1.4 联系方式：（甲方联系方式）
2.2 乙方信息
2.2.1 名称：（乙方名称）
2.2.2 地址：（乙方地址）
2.2.3 联系人：（乙方联系人）
2.2.4 联系方式：（乙方联系方式）
第三章：医疗服务内容
3.1 医疗服务项目
3.1.1 诊断项目：包括但不限于病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等。
3.1.2 治疗项目：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。
3.1.3 检查项目：包括但不限于心电图、B超、CT、MRI等。
3.1.4 药品供应项目：乙方负责为甲方提供治疗所需药品。
3.2 医疗服务标准：乙方应按照国家医疗标准和规范为甲方提供医疗服务。
3.3 医疗服务期限：本协议的有效期为____年，自协议生效之日起计算。
第四章：医疗费用
4.1 费用支付方式：甲方可以选择现金、银行卡、医保等方式支付医疗费用。
4.2 费用支付期限：甲方应在医疗服务结束后____个工作日内支付医疗费用。
4.3 费用调整机制：如遇特殊情况，医疗费用可以根据双方协商进行调整。
4.4 费用结算方式：双方可以选择按月结算或按服务项目结算。
第五章：双方权利与义务
5.1 甲方权利与义务
5.1.1 甲方有权了解和查询自身的医疗信息，要求乙方提供医疗服务。
5.1.2 甲方应如实告知乙方自己的病情和过敏史等信息。
5.1.3 甲方应按照约定支付医疗费用。
5.2 乙方权利与义务
5.2.1 乙方有权根据甲方的病情提供相应的医疗服务。
5.2.2 乙方应保证医疗服务的质量和安全。
5.2.3 乙方应保密甲方的个人信息和医疗信息。
第六章：协议的履行与变更
6.1 协议的履行：甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的义务。
6.2 协议的变更：如双方同意变更协议内容，应签订书面变更协议。
第七章：协议的解除与终止
7.1 协议解除的条件：在协议有效期内，双方均可提出解除协议，但应提前____天通知对方。
7.2 协议终止的条件：协议有效期届满，双方未续签的，协议自动终止。
第八章：违约责任
8.1 甲方违约责任
8.1.1 甲方未按约定支付医疗费用的，应支付迟延履行金，迟延履行金的计算方式为应付款额的____%。
8.1.2 甲方未如实告知乙方病情的，应承担因此导致的额外费用和损失。
8.2 乙方违约责任
8.2.1 乙方未按约定提供医疗服务的，应支付甲方因此造成的损失。
8.2.2 乙方未保密甲方个人信息和医疗信息的，应承担相应的违约责任。
第九章：争议解决
9.2 争议解决机构：如选择仲裁，双方同意将争议提交至________仲裁委员会进行仲裁。
第十章：保密条款
10.1 保密内容：本协议履行过程中双方获悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等。
10.2 保密期限：自协议签订之日起至协议终止或履行完毕之日止。
10.3 保密义务：甲乙双方均有义务对保密内容予以保密，不得向任何第三方泄露。
第十一章：法律适用与争议解决
11.1 法律适用：本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
11.2 争议解决：如本协议的任何条款与中华人民共和国法律相抵触，该条款将按法律规定重新解释，其他条款继续有效。
第十二章：其他条款
12.1 不可抗力：因不可抗力导致本协议无法履行或部分履行，受影响方应立即通知对方，并在合理时间内提供相关证明文件。
12.2 附则：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
第十三章：附件
13.1 医疗协议书附件一：（附件内容）
13.2 医疗协议书附件二：（附件内容）
13.3 医疗协议书附件三：（附件内容）
第十四章：签署页
14.1 甲方签署页
甲方（盖章）：_________________________
代表人（签名）：_______________________
日期：_______________________________
14.2 乙方签署页
乙方（盖章）：_________________________
代表人（签名）：_______________________
日期：_______________________________
多方为主导时的，附件条款及说明
附加条款一：甲方为主导时的特别规定
1.1 甲方指定治疗方案：甲方有权根据自身情况和意愿，选择和指定医疗方案，包括但不限于治疗方式、用药种类和用药剂量等。
说明：甲方作为患者或患者监护人，对自己的健康状况有最直接的了解和感受，因此有权根据自身情况和意愿，选择和指定医疗方案。
1.2 甲方知情同意：甲方有权要求乙方提供关于治疗方案的所有相关信息，包括但不限于治疗方式的风险、可能的副作用和预后等，并在充分了解和权衡后做出决定。
说明：甲方的知情同意是医疗过程中的重要原则，乙方有义务提供充分、准确和及时的信息，以便甲方做出明智的决策。
1.3 甲方隐私保护：乙方应严格保护甲方的个人信息和医疗信息，不得泄露给任何无关的第三方。
说明：保护甲方的隐私是乙方的法定义务，乙方应采取适当的措施，确保甲方的个人信息和医疗信息不被泄露。
附加条款二：乙方为主导时的特别规定
2.1 乙方专业建议：乙方应根据甲方的病情和健康状况，提供专业的医疗建议和治疗方案，并解释各种治疗方式的优缺点。
说明：作为专业的医疗机构，乙方有义务根据甲方的病情和健康状况，提供专业的医疗建议和治疗方案，并帮助甲方理解各种治疗方式的优缺点。
2.2 乙方服务标准：乙方应按照国家医疗标准和规范，提供高质量的医疗服务，确保甲方的健康和安全。
说明：作为提供医疗服务的机构，乙方应遵守国家的医疗标准和规范，提供高质量的医疗服务，以保护甲方的健康和安全。
2.3 乙方合同履行：乙方应严格按照本协议的约定，履行提供医疗服务的义务，并确保医疗服务的质量和效果。
说明：乙方作为合同的一方，有义务按照协议的约定，履行提供医疗服务的义务，并确保医疗服务的质量和效果。
附加条款三：第三方中介为主导时的特别规定
3.1 第三方中介角色：第三方中介作为甲乙双方的桥梁，负责协调和促成医疗服务的提供和接受。
说明：第三方中介在医疗协议中扮演着重要的角色，作为甲乙双方的桥梁，负责协调和促成医疗服务的提供和接受。
3.2 第三方中介责任：第三方中介应确保甲乙双方的信息准确无误，并协助双方履行合同义务。
说明：第三方中介有责任确保甲乙双方的信息准确无误，并协助双方履行合同义务，以保证医疗服务的顺利进行。
3.3 第三方中介保密义务：第三方中介应对甲乙双方的个人信息和医疗信息保密，不得泄露给任何无关的第三方。
说明：保护甲乙双方的隐私是第三方中介的法定义务，第三方中介应采取适当的措施，确保甲乙双方的个人信息和医疗信息不被泄露。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 附件一：甲方身份证明文件
2. 附件二：乙方医疗机构执业许可证
3. 附件三：医疗服务项目清单
4. 附件四：医疗费用明细表
5. 附件五：用药清单
6. 附件六：治疗方案说明
7. 附件七：患者病历资料
8. 附件八：第三方中介授权书
二、违约行为及认定：
1. 甲方违约行为：
未按约定时间支付医疗费用
提供虚假病情信息或隐瞒重要病情信息
未按约定接受乙方提供的医疗服务
2. 乙方违约行为：
未按约定时间提供医疗服务
提供医疗服务不符合国家医疗标准和规范
未保护甲方个人信息和医疗信息的安全
3. 第三方中介违约行为：
未准确无误地传递甲乙双方信息
未协助甲乙双方履行合同义务
泄露甲乙双方个人信息和医疗信息
三、法律名词及解释：
1. 医疗协议书：指由甲乙双方签订的，明确双方在医疗服务过程中的权利、义务和责任的书面协议。
2. 甲方：指患者或患者监护人，有权要求乙方提供医疗服务并支付医疗费用。
3. 乙方：指提供医疗服务的医疗机构，有义务提供医疗服务并保护甲方个人信息和医疗信息。
4. 第三方中介：指协助甲乙双方签订医疗协议并进行协调的第三方机构。
5. 违约行为：指当事人未能履行合同约定的义务或违反合同条款的行为。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 问题：甲方未按约定时间支付医疗费用。
解决办法：乙方应提醒甲方及时支付医疗费用，如甲方仍不支付，乙方可以依法采取措施追讨欠款。
2. 问题：乙方提供的医疗服务不符合约定。
解决办法：甲方可以要求乙方改正或赔偿因乙方违约而造成的损失。
3. 问题：第三方中介未准确传递信息或泄露个人信息。
解决办法：甲方和乙方均有权要求第三方中介立即停止违约行为，并承担相应的法律责任。
五、所有应用场景：
1. 场景一：甲方为患者，乙方为医疗机构，双方签订医疗协议。
2. 场景二：甲方为患者监护人，乙方为医疗机构，双方签订医疗协议。
3. 场景三：甲方为保险公司，乙方为医疗机构，双方签订医疗协议。
4. 场景四：甲方为政府卫生部门，乙方为医疗机构，双方签订医疗协议。
5. 场景五：甲方为患者，乙方为医疗机构，通过第三方中介签订医疗协议。