甲状腺功能.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化学发光免疫分析及其临床应用,汪子伟,宁海，,2011.7.21,荧光,（,fluorescence,）,发射光的能量来自激发光,即激发一停，发光立即停止，余辉,10,-8,s(0.01,s,),者,荧光基本不受温度影响,磷光,发射光的能量也来自激发光,激发光停止后，发光还会一段时间,，即,余辉,10,-8,s,(0.01,s),又分为短期磷光,(,余辉,10,-8,s 10,-4,s),和长期磷光,(,余辉,10,-4,s),磷光的衰减强烈的受温度影响,时间分辨荧光免疫分析中作为标记物的稀土离子,(,如,Eu,3+,、,Tb,3+,、,Sm,3+,和,Dy,3+,),产生的“长寿命荧光”实际就是长期磷光,(,可长达数十、数百、乃至数千,s),化学发光,(,chemiluminescence,),发射光的能量来自发光物的化学,(,氧化还原,),反应，简称“发光”,生命物质的化学发光称为生物发光,发光是常见的自然现象，人们最熟悉的发光生物是萤火虫，在海深,2000,米以下，多数生物都发光,免疫定量分析发展历史,第一代：放射免疫定量分析技术,第二代：酶联免疫定量分析技术,ELISA,磁酶免,过渡技术：荧光免疫定量分析技术,时间分辨,AKP,4-,甲基伞形酮,第三代：化学发光免疫定量分析技术,早期酶促化学发光,最新直接化学发光,标记免疫的发展,直接化学发光分析仪器：,MAGLUMI,准自动化学发光分析仪,MAGLUMI 1000,MAGLUMI 2000,全自动化学发光分析仪,MAGLUMI 2000 PLUS,全自动化学发光分析仪,在甲状腺疾病中的应用,系已知最常见的内分泌紊乱,仅美国就有,2100,万人罹患此类疾病,每年为此支付的保健费超过,100,亿美元,近,50,岁的女性有,10%TSH,异常,近,60,岁的女性有,17%TSH,异常，此年龄的男性也有,9%,异常,甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病,1.,1.,D/Art General Information Depression Awareness and Treatment;Available at http/www.,D/Art General Information Depression Awareness and Treatment;Available at http/www.,brooklane,brooklane,.org/,.org/,whitepgs,whitepgs,/depression/,/depression/,geninfo,geninfo,.html.,.html.,Accessed March 12,2002.,Accessed March 12,2002.,2.,2.,Executive Summary,HHS Strategic Plan,Action Against Asthma;Available at:http:,Executive Summary,HHS Strategic Plan,Action Against Asthma;Available at:http:,aspe,aspe,.,.,hhs,hhs,.gov/sp/asthma/overview.,.gov/sp/asthma/overview.,htm,htm,.Accessed March 12,2002.,.Accessed March 12,2002.,3.,3.,National Diabetes Fact Sheet:National Institutes of Health,1997.,National Diabetes Fact Sheet:National Institutes of Health,1997.,4.,4.,Canaris,Canaris,GJ,et al.,GJ,et al.,Arch Intern Med,Arch Intern Med,.2000;160:526-534.,.2000;160:526-534.,5.,5.,National Digestive Disease Information Clearinghouse;Available at:,National Digestive Disease Information Clearinghouse;Available at:,niddk,niddk,.,.,nih,nih,.gov/health/digest/pubs/,.gov/health/digest/pubs/,ddstats,ddstats,.,.,htm,htm,.Accessed March 12,2002.,.Accessed March 12,2002.,0,0,5,5,10,10,15,15,20,20,1,1,抑郁症,17.6,17.6,2,2,哮喘,14.6,14.6,3,3,糖尿病,10.6,10.6,5,5,胃溃疡,5.0,5.0,病例数,(,百万,),25,25,4,4,甲状腺疾病,甲状腺机能减退,11.7,11.7,结节,21.0,21.0,认识甲状腺疾病,发病过程通常缓慢而不易觉察,其症状常被患者疏忽,该病有可能被误诊为其他疾病（例如高脂血症、月经失调、更年期或抑郁症）,甲状腺疾病,临床意义,明显的甲状腺疾病的后果早已被认识,然而，未诊断的甲状腺疾病仍然是严重的公共健康问题,最近的研究结果认为,“,甲状腺疾病通常是未被检出、可能与有害的结果相联系的疾病”,甲状腺病理学,下丘脑,/,垂体病变,99%,80+%,自身免疫,桥本氏甲,状腺炎,Graves,病,甲状腺机能亢进,甲状腺机能减退,20%,非自身免疫,甲状腺肿（,Goiter,）,亚急性甲状腺炎,甲状腺结节病,甲状腺癌,甲状腺功能亢进,由于甲状腺激素过量引起的特征性症状，常导致：,神经过敏,心悸,脉搏增快,易疲劳,肌无力,体重减轻,腹泻,不耐高温,皮肤发热,出汗,颤抖,眼睛的变化,各种甲状腺肿大,甲状腺功能亢进的广泛影响,甲状腺机能减退的临床特征,疲劳,健忘,/,思维缓慢,抑郁症,注意力难以集中,头发稀疏,/,脱发,体毛脱落,皮肤干燥皱缀,体重增加,怕冷,血清胆固醇增高,眼睑浮肿,甲状腺肿大,失音,/,嗓音低沉,长期咽喉干燥或疼痛,吞咽困难,心搏减慢,月经失调,不育,便秘,肌无力,/,肌麻痹,甲状腺功能减退的广泛影响,甲状腺功能试验,甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查加以确诊,应当恰当地选择甲状腺疾病的筛查和管理的实验检查项目,项目选择不当，造成无效成本增加及不正确的诊断（或不恰当的治疗）,甲状腺试验项目,A.,循环中甲状腺激素水平的测定,采用免疫学方法测定,T4,、,T3,和,rT3,采用免疫学方法测定,FT4,和,FT3,B.,甲状腺激素合成调节的评估,-TSH,测定（用于甲状腺疾病的筛查）,C.,甲状腺自身抗体检测,自身免疫性甲状腺疾病：,TPO-Ab,、,TG-Ab,Graves,病的标志：,TSH-R-Ab(TR-Ab),甲状腺功能异常的诊断,甲状腺分泌的激素（,T4,、,T3,、,fT4,、,fT3),的异常,与,垂体前叶分泌的,TSH,的异常一致时,，,病变在垂体,。若一起增高，为继发性甲状腺机能亢进（如垂体肿瘤）；若一起降低，为继发性甲状腺机能减退,TSH,的异常,与,甲状腺分泌的激素（,T4,、,T3,、,fT4,、,fT3),的异常不一致时,，,病变在甲状腺,，当,TSH,增高时，甲状腺分泌的激素（,T4,、,T3,、,fT4,、,fT3),降低或正常都是原发性甲状腺机能减退（后者为亚临床型）；当,TSH,降低时，甲状腺分泌的激素（,T4,、,T3,、,fT4,、,fT3),增高或正常都是原发性甲状腺机能亢进（后者为亚临床型）,甲状腺功能异常患者若,TPO,抗体（和,/,或,TG,抗体）阳性，可认为患有自身免疫性甲状腺疾病,（包括桥本病和,Graves,病等），桥本病的特点是,TPO,抗体非常高（一般在近,1000,或更高）,Graves,病的特点是典型的突眼、还有,TSH,受体抗体阳性,判断患者的甲状腺功能处于何种状态应监测,TSH,，若判断治疗效果则应观测,fT4,甲状腺功能试验一般只适合没有其他严重疾病的门诊病人，住院或急诊病人应待甲状腺以外的疾病缓解后测定,，除非已出现甲状腺危像,反三碘甲状腺原氨酸,又称,3,，,3,5-,三碘甲腺原氨酸是正常人血清中存在的一种甲状腺激素，是,T4,在肝、肾、垂体及心肌等组织中经,5-,脱碘酶脱去酪氨酸环上的一个碘而生成的,约,98%,的,rT3,结合在血清蛋白上，其中主要为,TBG,，故,TBG,的多寡明显影响,rT3,的测定结果。,rT3,在体内降解速度较快，其半寿期为,30-60,分钟。它在血液中含量甚微，生物活性很低，但在不同的生理及病理状况下，血清含量有显著区别，因此，测定血清中,rT3,水平在临床上仍有一定意义。,反三碘甲状腺原氨酸,临床意义：升高：甲状腺机能亢进，未控制的糖尿病患者，肝硬化、急性心肌梗塞的患者均有,rT3,的显著增高，此时,TT3,降低，而,TT4,正常。,rT3,测定对判断肝硬化患者预后有一定参考价值。如,T3/rT3,比值,3,，预示肝功能极差，死亡率较高,(,正常比值为,5,8),。降低：甲状腺机能减退症,甲状腺功能减低的治疗方案,左旋甲状腺素钠（,L-T4),被选作甲减患者常规管理的治疗药物,-,成人,1.7 mcg/kg,体重,/,日,-,儿童,4.0 mcg/kg,体重,/,日,-,老年人,1.0 mcg/kg,体重,/,日,每隔,68,周进行临床和实验室评价，直至血清,TSH,浓度正常,在整个治疗过程中，最好采用相同的标志监测,妊娠中的甲状腺疾病,妊娠中的甲减难以诊断,-,症状与一般妊娠的不适重叠,-,妊娠期甲减中症状很轻或没有、中等程度症状和典型的甲减各占三分之一,母亲甲状腺缺陷与胎儿神经心理学发育降低有关,甲减：母亲和胎儿的风险,母亲,胎儿,流产,早产儿（,SGA,）,妊高征（,PIH,）,胎儿宫内发育迟缓,(IUGR),早产分娩,产后出血,暂时甲减,妊娠中的甲状腺疾病,美国内分泌协会（,UA Endocrine Society),建议对所有孕妇进行甲状腺功能筛查,孕期甲减未作治疗的母亲的孩子会患智力缺陷,Haddow et al NEJM.Aug.1999,NACB,指南,2.3:,妊娠患者的甲状腺试验,TSH,和,FT4,测定应被用于评估妊娠患者的甲状腺状态和监测,L-T4,治疗,报告妊娠患者的甲状腺试验时，应有妊娠初期（,3,月）、妊娠中期（,3,月）和妊娠末期（,3,月）特定的参考值范围,这种参考值应能适用因病摄入碘的人群,三个孕期甲状腺试验的参考值,T4(,g/L),FT4(,g/L),TSH(mU/L),妊娠初期,80171,720,0.34.5,妊娠中期,80178,516,0.54.6,妊娠末期,80201,516,0.85.2,妊娠前和妊娠中治疗甲减的临床指南,妊娠前鼓励和支持,L-T4,替代治疗,妊娠前和初期用,TSH,监测治疗,甲状腺功能缺损的患者在确定怀孕后应增加,L-T4,的剂量,2550%,妊娠过程中应每,68,周监测,TSH,在分娩后应立即恢复妊娠前的,L-T4,剂量,新生儿甲状腺疾病,系新生儿甲状腺功能成熟不正常,HPT,轴发育迟缓,甲状腺成熟及激素合成功能延迟,甲状腺激素生物合成缺陷,出现异常的甲状腺结合蛋白,NACB,指南,2.4,：非甲状腺疾病住院患者的甲状腺功能试验,对于这类患者应推迟到现有病变消除以后再进行，除非患者的病史和症状提示存在甲状腺功能障碍,医师应认识到对于病重或接受多种治疗的患者，有些甲状腺功能试验的结果，本来就无法解释,对于住院病人单测定,TSH,判断甲状腺功能不可靠，因为这些人存在,NTI,和药物影响,住院病人中的甲状腺功能试验,病人的甲状腺功能试验结果多受住院期间各种因素的影响，比如,(,疾病严重程度、用药、治疗情况）,TSH+T4(FT4,或,TT4),对于检出,(,住院病人）疾病中的甲状腺功能障碍是最为有用的试验组合,在住院病人中建议使用较大的,TSH,参考值范围（,0.0510mIU/L),FT4,测定对于病重的甲状腺功能正常患者有帮助,血清甲状腺球蛋白（,Tg,）,临床上用作分化的甲状腺癌患者管理的肿瘤标志物,Tg,血清水平受其抗体,(Tg Ab),存在的影响,凡测定,Tg,的标本都应同时测定,Tg Ab,因为后者在低水平时，也会干扰,Tg,的结果,Tg Ab,阳性应体现在,Tg,的报告上，并注明这种干扰对结果的影响时正的还是负的,血清,Tg,在已诊断的甲状腺癌管理中的临床试用,甲状腺手术后的评估（,Tg,的半寿期为,34,天）,检测肿瘤的复发,监测,L-T4,的治疗或测定,TSH,刺激后的反应以判断甲状腺组织存在的数量,甲状腺功能试验应用的注意点,甲状腺病的管理需要医师与临床实验室的密切协作,甲状腺功能试验的结果仅用于实验室和医师都理解这种项目的局限性的情况下，并且在临床症状与这种结果不相符时，双方以更加密切地工作进行探究,性激素和肾上腺皮质功能异常判断,以上甲状腺功能测定结果判读规律可以推广到所有下丘脑,-,垂体调节的激素,当垂体激素的异常与内分泌腺激素的异常,一致,时，,病变在垂体（或以上,）,当内分泌腺激素的异常与垂体激素的异常,不一致,时，,病变在内分泌腺,促卵泡激素（,FSH,）和促黄体激素（,LH,）是垂体前叶激素，其对应的性腺有卵巢和睾丸，性腺激素是雌二醇（,E2,）、孕酮（,P,）和睾酮,(T),促肾上腺皮质激素（,ACTH,）是垂体前叶激素，其对应的内分泌腺体是肾上腺皮质，该腺体的激素是皮质醇,与性激素异常相关的疾病,与肾上腺皮质功能相关激素异常的疾病,游离雌三醇的用法,也称为非偶联雌三醇（非结合雌三醇）,主要用于妊娠晚期的胎儿发育和胎盘功能的监测,3536,孕周：,7.030,微克,/,升,3738,孕周：,8.530,微克,/,升,3940,孕周：,10.230,微克,/,升,突然降低，提示流产可能,甘胆酸的用途,血清甘胆酸,(CG),是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆酸之一,是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分。正常孕妇血清,CG,水平随孕周逐步增高,至足月妊娠,CG,值较非孕时增加,30%60%,孕妇血清,CG,水平由于妊娠期胎盘合成和分泌大量雌激素和孕激素以及代谢负荷增大,可能诱发肝胆系统的变化,使孕妇易患妊娠肝内胆汁淤积症,(ICP),ICP,患者血清,CG,水平较正常孕妇显著增高,甚至可达,10 100,倍,ICP,对围产儿预后影响较大，主要引起早产及胎儿宫内窘迫。其早产发生率为,20%60%,，胎儿宫内窘迫发生率为,20%30%,，围产儿病死率,1%3%,对,ICP,孕妇适时终止妊娠,仍是妇产科医生所关注而棘手的问题，过早终止妊娠则会因为早产而增加围产儿患病率和病死率,但如果未及时终止妊娠,则又有胎儿宫内窘迫,甚至胎死宫内的危险。首先是要及早发现,ICP,其次是了解,ICP,的严重程度,以便对处理方法作出正确抉择。,CA 242,的用途,CA242,：是一种粘蛋白型糖类抗原，可作为胰腺癌和结肠癌较好的肿瘤标志物，其灵敏度与,CA19-9,相仿，但特异性、诊断效率则优于,CA19-9,CA242,是一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原，几乎总是和,CA50,一起表达，但两者受不同的单克隆抗体识别。在临床上均被用于消化道恶性肿瘤尤其是胰腺癌、大肠癌的诊断，与,CA19-9,、,CA50,相比，新一代的,CA242,在胰腺癌、胆囊癌和消化道癌中的灵敏度、特异性更高,CA50,、,CA19-9,易受肝功能以及胆汁郁积的影响，在良性阻塞性黄疸以及肝实质性损害记疾病时常出现假阳性,鳞状细胞癌抗原（,Squamous Cell Carcinoma Antigen,，,SCC,）,1977,年从 宫颈鳞癌组织中分离获得，就生物活性而言属于丝氨酸蛋白酶抑制剂家族，其血清浓度水平的检测已经广泛用于多种鳞癌的诊断和管理,SCC,是一种特异性很好的鳞癌肿瘤标志物，有助于所有鳞状上皮细胞起源的癌症诊断：子宫颈癌、肺癌,(,鳞癌,),、头颈部鳞癌症、食道癌,SCC,是目前诊断宫颈癌最为有用的肿瘤标志物，宫颈癌在妇女肿瘤中发生率仅次于乳腺癌，而且年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，已成为威胁妇女健康的一大杀手,肿瘤标志物的应用原则,肿瘤标志物（,TM,）在肿瘤患者疗效评估、检测复发或缓解及监测治疗反应等方面是重要的,治疗前应为患者从增高的,TM,中确定一个,TM,用于跟踪监测。若不等确定，应保留血清至活检后,将,TM,用于人群筛查时，应根据风险程度确定范围（如,CA125,用于卵巢癌筛查时，对象定为,50,岁以上）,解释结果时应注意特殊情况（如严重水肿患者上皮来源的,TM,会一过性增高）和动态变化（肿瘤的异常,TM,会呈进行性增高，非肿瘤患者则不然）,发现,TM,异常根据与临界值（,cut off,）的比较，但治疗后监测则是与基线（以往测定结果的平均值）比较,治疗后两年内每三个月需监测一次，第三、四年每半年监测一次，第五年开始每年监测一次,监测中，若结果超过基线值,25%,，应当隔两周复查，若呈进行性增高提示肿瘤复发或转移,监测只需一个“保护性”指标，尽量不要更换测定方法和实验室,TM,测定成本比较高，其结果对临床导向性和对患者心理的影响都很大，须合理使用,应当确定使用方向（主要用于评估疗效和监测病情，而非健康人群筛查）、选用可靠的测定方法（批间,CV,小于,10%,、批内,CV,小于,5%,）、并注意标本的采集和保存,谢谢大家,让我们携起手来，为营造一种“对于患者更为安全、民众就诊更为方便和经济、我们的职业更受尊敬”的和谐医疗环境而努力工作。,