炎症性肠病临床医学.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,炎症性肠病,(Inflammatory bowel disease,IBD),问题：,（,1,）这是什么疾病？,（,2,）如何诊断？,（,3,）如何治疗？,概述,克罗恩病,（CD）,未定型结肠,炎,炎症性肠病,（IBD）,是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道,慢性,及,复发性,炎症，有,终生复发倾向,。,溃疡性结肠炎,(UC),炎症性肠病,（IBD）,该病特点,（,1,）发病率越来越高,（,2,）青壮年多发,（,3,）病因不明,（,4,）诊断不易：需排他诊断,（,5,）治疗较难：可能终身治疗,病因和,发病机理,病理,辅助检查,诊断,鉴别诊断,治疗,预后,发病情况,炎症性肠病,临床表现,UC,CD,发病情况,青壮年,儿童,老年,男,女,病因和发病机理：,？,感染因素,遗传因素,免疫因素,炎症性肠病,环境因素,环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）,发达国家发病率持续增高,我国发病率较往年明显增多（现为,常见病,）,快餐食品增加CD、UC的发病率，另过敏食物可能加重肠道反应,大量研究资料表明，其发病可能与遗传因素有关：,单卵双胎高于双卵双胎,.,一级亲属发病率高，其配偶发病率不高,.,白种人发病高于黑种人。,多数学者认为,IBD,病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。,遗传因素,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。,长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。,结核感染,：,CD,组织采用,PCR,检查发现结核分支杆菌,DNA,，,CD,呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿,类似。,病毒、衣原体感染,：均未能作出实验动物模型（重复,性差），多数学者认为细菌感染可能为其,促发因素。,感染因素,p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC,CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC,T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD,Th2产生体液免疫反应 UC,免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2,免疫抑制性细胞因子 IL-10,促炎症细胞因子等 IL-6,参与炎症损伤修复物质：,反应性氧化产物（RCMS）,一氧化氮（NO),免疫因素,IBD,的发病机制,作用 肠道菌丛参与,环境因素 遗传易感者 肠道免疫和,启动 非免疫系统,免疫反应和炎症 临床,症状,溃疡性结肠炎(UC),三、病理,病变部位：,多位于:直肠,乙状结肠,亦可累及:全结肠,回肠末端。,呈连续性弥漫性分布，,病变主要限于黏膜与黏膜下层。,病理表现,早期黏膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡，中晚期出现炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等，少数癌变。,溃疡,炎,性,息,肉,临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。,病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。,诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。,临床表现与病变范围、病型及病期有关。,1、消化系统表现,（1）腹泻：多见。偶尔反有便秘。,（2）粘液脓血便：,病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。,病变达直肠以上者，血混于粪便之中。,（,3）腹痛：,程度：多为轻度中度。,并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。,部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。,特点：,隐痛或阵痛，,疼痛,便意,便后缓解,（4）其他症状：,腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等,2、全身表现,发热,消瘦,贫血,低蛋白血症,水电解质紊乱等,3、肠外表现,（,1,）,外周关节炎,（,2,）,结节性红斑,（,3,）坏疽性脓皮病,（,4,）巩膜外层炎、前葡萄膜炎,（,5,）复发性口腔溃疡,以上在病情控制后可缓解或恢复,6,、骶髂关节炎,7,、强直性脊柱炎,8,、原发性硬化性胆管炎,9,、淀粉样变性,10,、急性发热性嗜中性皮肤病,以上可与,UC,并存，但与,UC,病情变化无关。,4、并发症,（,1）中毒性巨结肠,病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、,腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹,平片示结肠扩大、结肠袋消失。预后差，,易肠穿孔。,患者女，,53,岁，有溃疡性结肠炎史,3,年，近期出现剧烈腹痛、血性腹泻。体查腹部膨隆，轻度触痛，肠鸣音减弱。腹部线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。,（,2）直、结肠癌变,（3）其他并发症：,肠出血,肠穿孔,肠梗阻等,（五）辅助检查,1、血液检查,Hb,WBC,ESR,C反应蛋白,血清白蛋白,电解质失衡,凝血酶原时间延长,2、粪便检查,（,1）常规检查,可见红细胞,脓细胞,巨噬细胞等,（,2）,病原学检查,目的：排除感染性肠炎,要求：反复多次（至少连续3次）,内容：,1）细菌培养,常规致病菌培养：如痢疾杆菌、,沙门氏菌等,视情况特殊细菌培养：,如难辨梭状牙胞杆菌、,真菌等,阿米巴滋养体,血吸虫及卵,2,）显微镜检查,找溶组织阿米巴滋养体、包囊,（新鲜粪便、保温）,血吸虫检查,直肠,乙状结肠,降结肠,横结肠,升结肠,回盲瓣,3、结肠镜检查：,正常结肠,（1）黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。,结肠镜检查：最重要、最常用,（2）黏膜多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。,直肠,乙状结肠,（3）假息肉（炎性息肉）、桥状黏膜、结肠袋变钝或消失。,呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。,4、黏膜活检：,5、其它影像学检查,结肠镜检查遇到肠腔狭窄无法通过时，,可用钡灌肠检查、CT或MRI检查。,钡灌肠检查,（,）多发性浅龛影或小的充盈缺损,6、自身抗体检查,外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（,p-ANCA,）,抗酿酒酵母抗体（,ASCA,）,（）黏膜粗乱和或有细颗粒改变,（3）结肠袋消失、肠壁变硬、肠管,缩短，可呈铅管状。,注：重型或暴发型病例不宜作钡灌肠,检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。,（六）诊断,1、诊断依据,（1）,临床表现,具有持续或反复发作的腹泻、黏液,血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度,的全身症状。病程多在4-6周以上。可有,皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。,（2）,结肠镜检查表现,1）黏膜粗糙呈细颗粒状，血管网模糊,，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。,2）多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、,糜烂。,3）假息肉（炎性息肉），结肠袋,变钝或消失。,（3）,黏膜活检,呈炎症性反应，常可见糜烂、,溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、,杯状细胞减少。,（4）钡灌肠检查表现,1）黏膜粗乱和或有细颗粒改变,2）多发性浅龛影或小的充盈缺损,3）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。,（5）手术切除或病理解剖,见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。,2、诊断标准,（2012年广州共识）,在排除急性细菌,性结肠炎、阿米巴痢疾、,慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结,肠Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎,的基础上，按以下要点诊断：,（1）具有上述典型临床表现者：临床疑诊，进一步检查,（2）同时具备上述结肠镜和/或放射影像特征：临床拟诊,（3）如再加上上述黏膜活检和/或手术切除标本病理学特征：,临床确诊。,（4）新发病例临床表现、结肠镜及活检改变不典型者，,暂不确诊UC，应予随访。,3、疾病评估,（1）临床类型,1）初发型,首次发作。,2）慢性复发型,最多见，发作与缓解交替。,3）慢性持续型,症状持续，间有加重。,4）急性型,少见，急性起病，病情严重。,（2）病情严重程度,分型 腹泻 便血 发热 脉搏 贫血 血沉,（次/日）（次/分）(mm/h),轻型 6 明显 T37.5 90 Hb30,（3）病变范围（蒙特利尔分类）,E1 直肠,E2 左半结肠,E3 广泛结肠,（4）疾病分期,（,1）活动期,（2）缓解期,（5）肠外表现,和并发症,（七）鉴别诊断,1、急性细菌性结肠炎,各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌等,急性发作时发热、腹痛,粪便培养有致病菌,抗菌素治疗有效，通常4周内痊愈。,2、阿米巴肠炎,粪便找到阿米巴滋养体或包囊,抗阿米巴治疗有效,3,、血吸虫病,有疫水接触史,粪便或黏膜活检可见血吸虫卵,4,、,Crohn,病,Crohn,病（,回肠末端）,5,、大肠癌,6,、肠结核,7,、缺血性结肠炎,8,、放射性结肠炎,9,、肠易激综合征（,IBS,）,（,八）治疗,1、一般治疗,（1）,休息,（2）,饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。,（3）,纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等,（4）,重症有继发感染者，应抗菌治疗（广谱，,静脉给药）。,（5）,对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆,碱药或止泻药有诱发中毒性巨结肠之危险。,2、药物治疗（控制炎症反应）,（,1）氨基水杨酸制剂,1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用,适用于轻、中型,或重型经糖皮质激素治疗缓解后。,用法：4g/d，分4次口服,病情缓解后：以往推荐 2g/d，维持12年,近年国外证明 34g/d较优，维持至少4年,2）新型5-ASA制剂：,美沙拉嗪、奥沙拉嗪等,疗效与SASP相仿,副作用减少，但价贵,适用于对SASP不耐受者,用法：,3.04.0/d，分4次口服,病情缓解，12g/d，维持治疗,3）5-ASA灌肠剂：,（2）糖皮质激素：,对急性发作期疗效较好,适用于对SASP疗效不佳者,特别是重型及暴发型患者,病情缓解后逐渐减量至停用,泼尼松 4060mg/d，分次口服,病情缓解后，逐渐减量停用,（3）免疫抑制剂：,硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等,可试用于对激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。,3、手术治疗,全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术,紧急手术指征：,大出血,肠穿孔,中毒性巨结肠内科治疗无效者,择期手术指征：,结肠癌变,慢性持续型病例内科治疗无效或,药物不耐受,（九）预后,大部分患者：,反复发作,少部分患者：,1次发作后停止，或持续发作,慢性持续活动，或反复发作频繁者：,预后较差。,四、克罗恩病(CD),（一）,定义：,是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于回肠末,段及邻近结肠，但从,口腔肛门,各段均可受累，呈,节段性分布。,（二）病理特点,（1）病变呈节段性分布,（2）纵行溃疡、裂隙溃疡、,鹅卵石样改变,非干酪性肉芽肿,（3）病变肠壁全层、肠壁增厚,变硬、肠腔狭窄、肠梗阻、,瘘管。,（三）临床表现,1、消化系统表现,（1）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周。,（2）腹泻：多为糊状，一般无脓血和黏液。,（3）腹部包块,（4）瘘管形成,（5）肛周病变：肛周脓肿、肛瘘、肛裂,2、全身表现,3、肠外表现,4、并发症,（,1）肠梗阻,（2）腹腔内脓肿,（3）穿孔、出血,（4）癌变,（四）辅助检查,1、实验室检查,2、影像学检查,腹部超声,CT、MRI,CTE、MRE,3、肠镜检查,结肠镜,胃镜,小肠镜,胶囊内镜,（五）诊断,1、诊断要点,（1）非连续性或节段性病变,（2）鹅卵石样黏膜或纵行溃疡,（3）肠壁全层炎性改变,（4）非干酪性肉芽肿,（5）裂沟、瘘管,（6）肛门病变,（六）鉴别诊断,1、肠结核,2、小肠恶性淋巴瘤,3、溃疡性结肠炎,4、急性阑尾炎,5、血吸虫病等,项目,结肠,Crohn,病,溃疡性结肠炎,症状,有腹泻，脓血便少见,脓血便多见,病变分布,呈节段性,病变连续,直肠受累,少见,绝大多数受累,末段回肠受累,多见,少见,肠腔狭窄,多见、偏心性,少见、中心性,瘘管形成,多见,罕见,内镜表现,纵行或匍行溃疡伴周围黏,膜正常或鹅卵石样改变,溃疡浅，黏膜弥漫性充血、,水肿，颗粒状、脆性增加,病理改变,节段性全壁炎，有裂隙状,溃疡，非干酪性肉芽肿,病变主要在黏膜层，有浅溃,疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少,溃疡性结肠炎与结肠,Crohn,病的鉴别,（,八）治疗,1、控制炎症反应,（,1）活动期,1）5-ASA：美沙拉嗪,2）糖皮质激素：,3）免疫抑制剂,4）抗菌药物：甲硝唑、环丙沙星,5）生物制剂：英夫利昔单抗,（2）缓解期,5-ASA,免疫抑制剂,英夫利昔单抗,2、对症治疗,3、患者教育,3、手术治疗,指征：,完全性肠梗阻,瘘管,腹腔内脓肿,急性穿孔,大出血内科治疗无效,（八）预后,多数患者：,反复发作,少数患者：,治疗好转或自行缓解,思考题,1,、溃疡性结肠炎和克罗恩病有哪些异同点？,2,、如何诊断溃疡性结肠炎和克罗恩病？,3,、溃疡性结肠炎和克罗恩病应与哪些疾病相鉴别？,4,、病例分析,病例分析,杨某，男性，,30,岁，反复左下腹痛、腹泻,5,月，大便一般每天,6-10,次，有时多达,20-30,次，伴脓血便，间有低热，食欲下降。,既往有反复口腔溃疡史,1,年。,体查：,T 37.6 P94,次,/,分,R 18,次,/,分,Bp 120/80mmHg,，消瘦，神清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰。心界不大，,病例分析,心率,94,次,/,分，节律齐，未闻及杂音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音,8,次,/,分，移动性浊音阴性。,血常规：,Hb 80g/L,，,WBC 9.010,9,/L,，,N 68%L 32%,。,大便常规：粘液血便，红细胞,+/,高倍视野、脓细胞,+/,高倍视野。,问题：,（,1,）本病最可能的诊断是什么？,（,2,）如何进一步检查明确诊断？,（,3,）如何治疗？,