黄疸诊断及治疗学习培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄疸鉴别,(Bie),诊断,第一页，共四十五页。,一、概,(Gai),述,（一）定义,黄疸,是以目黄、身黄、尿黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤,(You),为本病的重要特征。,第二页，共四十五页。,一、概,(Gai),述,（二）源流,1,内经,即有黄疸病证的论述，如素问平人气象论说“溺黄赤，安卧者，黄疸，,目黄者曰黄疸。”,2,汉,张仲景,伤寒杂病论把黄疸分为黄疸、谷,(Gu),疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨，创制的茵陈蒿汤是历代治疗黄疸的重要方剂。,第三页，共四十五页。,一,(Yi),、概述,（二）源流,3,诸病源候论,根据病情发病的情况和所出现的不同症状，区,(Qu),分为二十八候。,4,圣济总录又分为九疸、三十六黄。,5,宋,韩祗和著伤寒微旨论，除论述了黄疸的“阳证”外，还特设阴黄证篇详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之,无治阴黄法”。,第四页，共四十五页。,一,(Yi),、概述,（二）源,(Yuan),流,6,元,罗,天,益卫生宝鉴,总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，对临床实践指导意义较大，至今仍被采用。,7,对,黄疸的传染性及其,严重性在,沈金鳌著沈氏尊生书黄疸中已有认识，其指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”,第五页，共四十五页。,一,(Yi),、概述,（三）范围,本病证包括,阳黄、阴黄,与,急黄,。黄疸常并见于其他病证，如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。,本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。,病毒,(Du),性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。,第六页，共四十五页。,1,本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目白睛,发黄最为突出。发黄的程度、明亮度及病程长短不,同而标志着邪正的盛衰。,2阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显,湿热之象。,3阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、,脉濡缓等明显寒湿之象。,4急,(Ji),黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热,挟毒、内陷心营之候。,二、证候特,(Te),征,第七页，共四十五页。,外感 疫毒 内陷心肝,(Gan),、侵入营血 急黄,湿热 湿热熏蒸,酒食 遏阻胆液 阳黄,内伤,劳倦 寒湿内阻 浸淫肌肤 阴黄 积聚日久 脉络瘀阻,三,(San),、病因病机,第八页，共四十五页。,三、病因,(Yin),病机,归纳：,病位：脾胃肝胆（由脾胃波及肝胆）,病性：实证为主、或实中夹虚,病因：外因外感时邪、饮食不节（主要是,(Shi),湿,浊之邪）,内因脾胃虚亏、内伤不足,基本病理：湿浊阻滞 胆汁不循常道 外溢肌肤,演变：鼓胀、肝癌、胁痛,第九页，共四十五页。,四、诊断要,(Yao),点,目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目,白睛发黄是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。,2患病初期，目身黄往,(Wang),往,(Wang),不一定出现，而以恶寒 发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之溲黄与身黄。而急黄，黄疸急起，迅即加深，甚则内陷心包。因此，典型病吏，可作为早期诊断的依据。,第十页，共四十五页。,四,(Si),、诊断要点,3有饮食不节、肝炎接触或使用化学制品、药物等病史。,4实验室检查；血清总胆红素，尿胆红素、尿胆原，直接胆红素测定，血清谷丙转,(Zhuan),氨酶、谷草转,(Zhuan),氨酶以及,B,超、,CT、,胆囊造影等，有助于诊断与鉴别诊断。,第十一页，共四十五页。,五、鉴别诊,(Zhen),断,1萎黄,萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的,病证，多见于大失,(Shi),血或重病之后。其特征是双目不,黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病证,的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分,。,第十二页，共四十五页。,五、鉴,(Jian),别诊断,2黄胖,黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神,(Shen),，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米茶叶土炭之类。黄胖则湿热未甚，多虫与食所致。,黄疸眼目皆黄，无肿状,黄疸则由脾经湿热郁蒸而成。,第十三页，共四十五页。,（一）辨证要点,黄疸,辩证,，应以,阴阳,为,(Wei),纲,，,阳黄,由,湿热疫毒,为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腹郁热与疫毒炽盛的不同；,阴黄,以,脾虚寒湿,为主，注意有无,血虚血淤,表现。,六、辨证,(Zheng),论治,第十四页，共四十五页。,（一）辨证要点,2阳黄宜辨湿热轻重,辨证要点是：,热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，,恶心呕吐，小便短少黄赤便秘，舌苔黄腻，,脉弦数；,湿重于热者，身目俱黄，其色不如热重者鲜明，,头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔,厚腻微,(Wei),黄，脉弦滑。,六、辨证论,(Lun),治,第十五页，共四十五页。,（一）辨证要点,3急黄 为湿热夹毒，郁而化火所致。,辨灼阴、伤气、动血及,(Ji),窍闭的变化为其,重点。,六,(Liu),、辨证论治,第十六页，共四十五页。,（二）治疗原则,化,(Hua),湿邪、利小便,为治疗黄疸基本大法,。,六、辨证,(Zheng),论治,第十七页，共四十五页。,（三）分证论治,阳黄：,1,热重于湿,2,湿重于热,3,胆腑郁热,4,疫毒炽盛（急,(Ji),黄）,阴黄：1寒湿阻遏证,2脾虚湿滞证,六,(Liu),、辨证论治,第十八页，共四十五页。,阳黄,1,热重于湿,症状：,初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄,疸较重，色泽鲜明;,壮热口渴,中懊侬，恶心，呕吐，纳呆，,小便赤黄、短少，大便秘，胁胀痛而拒,(Ju),按;,舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。,六、辨,(Bian),证论治,第十九页，共四十五页。,阳黄,（热重于湿证）,治法：清热利湿，佐以通腑。,方药：茵陈蒿汤。,茵陈味苦微寒，入,(Ru),肝、脾、膀胱经，,为清热利湿退黄的要药；,栀子有清泄三焦湿热之功；,大黄有降泄胃肠瘀热之效；,茵陈配栀子使湿热从小便而去；,茵陈配大黄使瘀热从大便而解，三药,相合，共奏清利降泄之功。,六,(Liu),、辨证论治,第二十页，共四十五页。,阳黄,（热重于湿证）,临床应用：,热盛者：加解毒药如升麻、连翘、大青叶、,虎杖、田基黄等以清热解毒；,湿盛者：加车前子、猪苓、泽泻等以渗利湿,邪，使湿热分,(Fen),消，从二便而去。,六、辨证,(Zheng),论治,第二十一页，共四十五页。,阳黄,2,湿重于热,症状：,身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困；,嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶,(E),，厌食油腻，,口粘不渴，小便不利，便稀不爽；,舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑,。,六、辨,(Bian),证论治,第二十二页，共四十五页。,阳黄,（湿重于热证）,治法：除湿化浊，泄热除黄。,方药：茵陈五苓散合甘,(Gan),露消毒丹加减。,茵陈清热利湿退黄；,猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿；,炒白术健脾燥湿。,六,(Liu),、辨证论治,第二十三页，共四十五页。,阳黄,（湿重于热证）,茵陈、滑石、木通清热利湿，引湿热 之邪,从小便而出；,黄芩、连翘清热燥湿解毒；,菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化浊，行气悦脾；,贝母、射干清咽散结，可去之。,诸,(Zhu),药配合，不仅清利渗湿，芳香化浊，而且调和,气机，清热透邪，使壅遏之湿热毒邪消退。,六、辨证论,(Lun),治,第二十四页，共四十五页。,阳黄,（湿重于热证）,临床应用：,湿重于热，湿遏热伏，阻滞气机：加调气药如木香、,枳,(Zhi),壳、厚朴。,湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者：可加厚朴、苍术；,纳呆或无食欲者：加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。,六、辨证,(Zheng),论治,第二十五页，共四十五页。,阳黄,3,胆腑郁热,症状：,身,(Shen),目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，,壮热或寒热往来；,有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘；,舌红苔黄而干，脉弦滑数。,六,(Liu),、辨证论治,第二十六页，共四十五页。,阳黄,(胆腑郁热证）,治法：泄热化湿，利胆退黄。,方药：大,(Da),柴胡汤。,柴胡、黄芩、清半夏和解少阳，和胃降浊；,生姜、大枣养胃；,枳实、大黄内泻热结；,白芍 和脾敛阴柔肝利胆。,六,(Liu),、辨证论治,第二十七页，共四十五页。,阳黄,(胆腑郁热证）,临床应用：,胁痛重者：加郁金、枳壳、木香；,黄疸者：加金钱草、川朴；,呃逆、恶心者：加炒莱菔,(Fu),子。,六,(Liu),、辨证论治,第二十八页，共四十五页。,阳黄,4,疫毒炽盛（急黄）,症状：,起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色；,壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满,胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，,或衄血尿血，皮下发斑，或有腹水，继之,嗜睡昏迷；,舌质红绛，苔,(Tai),黄褐干燥，扪之干，脉弦数,或洪大。本证又称急黄。,六、辨,(Bian),证论治,第二十九页，共四十五页。,阳黄,（疫毒发黄证）,治法：清热解毒，凉血开窍。,方药：千金犀角散。,犀角(用水牛角代,(Dai),之)清热解毒凉血之要药；,黄连、栀子、升麻清热解毒；,茵陈清热利湿退黄；,生地黄、玄参、石斛、丹皮清热解毒，,养阴凉血。,六、辨,(Bian),证论治,第三十页，共四十五页。,阳黄,（疫毒发黄证）,临床应用：,热毒炽盛者：加大剂量,(Liang),清热解毒药如金银花、连,翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄,连、黄柏、生大黄，或用五味消毒,饮(金银花、野菊花、蒲公英、地丁、,紫背天葵，重加大黄)；,出现躁扰不宁或伴出血倾向者：加清营凉血解毒,药，如神犀丹之类，以防内陷心包，,出现昏迷。,六、辨证论,(Lun),治,第三十一页，共四十五页。,阳黄,（疫毒发黄证）,临床应用：,热入营血，心神昏乱，肝风内动者：法宜清热凉,(Liang),血、开窍熄风，急用“温病三宝”：,躁扰不宁、抽搐者：用紫雪丹；热邪内陷心包，,谵语或昏愦不语者：用至宝丹；,湿热蒙蔽心神，时清时昧者用安宫牛黄丸。,本证可用清开灵注射液6080,m1，,兑入5葡,萄糖溶液静脉滴注，每日1次，23周。,六、辨,(Bian),证论治,第三十二页，共四十五页。,阴黄,1寒湿阻遏证,症状,(Zhuang),：,身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏；,痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴；,舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。,六,(Liu),、辨证论治,第三十三页，共四十五页。,阴黄,（寒湿证）,治法：温中,(Zhong),化湿，健脾和胃。,方药：茵陈术附汤。,茵陈除湿利胆退黄；,附子、干姜温中散寒；,白术、甘草健脾和胃。,六、辨,(Bian),证论治,第三十四页，共四十五页。,阴黄,（寒,(Han),湿阻遏证,）,临床应用：,胁痛者加泽兰、郁金、赤芍；,便溏者加茯苓、泽泻、车前子,。,六,(Liu),、辨证论治,第三十五页，共四十五页。,阴黄,2脾虚湿滞证,症状：,身目发黄，黄色,(Se),较淡而不鲜明；,食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，,食少腹胀，大便溏薄；,舌淡苔薄，脉濡细。,六、辨,(Bian),证论治,第三十六页，共四十五页。,阴黄,（脾虚湿,(Shi),滞证）,治法：补养气血，健脾退黄。,方药：黄芪建中汤。,黄芪桂枝配生姜、大枣辛甘生阳；,白芍配甘草酸甘化阴；,饴糖缓中健脾。,六、辨证,(Zheng),论治,第三十七页，共四十五页。,阴黄,（脾虚湿滞证）,临床应用：,湿甚者：加淡渗利湿之品如茯苓、泽泻等,(Deng),，但用,量宜少；,气虚甚者：重用黄芪并加党参补其气；,血虚甚者：加当归、地黄养其血；,阳虚外寒者：加巴戟、仙灵脾，且桂枝改用肉桂。,六、辨,(Bian),证论治,第三十八页，共四十五页。,阴黄,（脾虚湿滞证）,脾虚黄疸，大都见于,(Yu),各型黄疸的后期。湿热耗伤阴血，寒湿损伤脾阳，加之饮食不调，日积月累则化源不足，气血两亏，脏腑功能日衰。故脾虚黄疸标志着整体功能衰退。治疗侧重扶正，兼祛余邪以助正气恢复。,此重度黄疸治疗困难，亦多变证、坏病，常并发鼓胀、昏迷、呕 血，抽搐等，临证必须细察。,六、辨,(Bian),证论治,第三十九页，共四十五页。,其他疗法,1证类本草用瓜蒂、丁香、赤小豆各7枚，,共为细末备用。每次取少许，吹入鼻中须臾,有少量黄液流出。隔日吹1次。,2茵陈1530,g，,板蓝根30,g，,胆草15,g，,水煎,(Jian),服，,连服15日左右。,六,(Liu),、辨证论治,第四十页，共四十五页。,七、转归,(Gui),预后,1,本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护,理等因,(Yin),素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不,同，轻 重有别，但在一定条件下可互相转化。,2一般阳黄起病急病程短，预后良好；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；,第四十一页，共四十五页。,七,(Qi),、转归预后,阴黄一般起病缓病程长，阴黄若阳气渐复黄疸渐,退，预后较好；若阴黄久治不,(Bu),愈，化热伤阴动血，,黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良；,急黄为阳黄的重症，病情危重，应及时救治。急,黄邪入心营，耗血动血，预后多不良。,第四十二页，共四十五页。,精神调摄,饮食有节,起居 有常,(Chang),急黄护理,八、预防与,(Yu),调摄,第四十三页，共四十五页。,十、小,(Xiao),结,1 本病病因为感受时邪疫毒、饮食所,(Suo),伤、脾胃 虚弱所,(Suo),致，从病邪来说，主要是湿浊之邪。,2 病位在肝胆，与脾胃有关；基本病机为湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄；发黄的关键是湿蒸热郁。,第四十四页，共四十五页。,内容,(Rong),总结,黄疸鉴别诊断。3诸病源候论根据病情发病的情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。1本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目白睛。病位：脾胃肝胆（由脾胃波及肝胆）。病因：外因外感时邪、饮食不节（主要是湿。内因脾胃虚亏、内伤不足。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的。的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。黄疸眼目皆黄，无肿状,黄疸则由脾经湿热郁蒸而成。辨灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其。湿盛者：加车前子、猪苓、泽泻等以渗利湿。柴,(Chai),胡、黄芩、清半夏和解少阳，和胃降浊。连、黄柏、生大黄，或用五味消毒。脾虚黄疸，大都见于各型黄疸的后期。1证类本草用瓜蒂、丁香、赤小豆各7枚，。1本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护。发黄的关键是湿蒸热郁,第四十五页，共四十五页。,