急性术后疼痛治疗的管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性术后疼痛治疗的管理,首都医科大学宣武医院麻醉科,王天龙,-宣武医院院景,概 要,急性术后疼痛治疗的现实状况与管理缺失,怎样从管理学角度加强急性术后疼痛治疗开展,管理与急性术后疼痛多模式治疗的有效性,信息化在急性术后疼痛治疗管理中的作用,急性术后疼痛治疗的现实状况与管理缺失,美国急性术后镇痛现实状况,治疗局限性现象严重,超过230万美国人（77%）每年经历术后痛,80%的患者汇报疼痛为中-重度,超过二分之一的患者汇报术后镇痛局限性,US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:(120th ed):131.,Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.,Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.,术后疼痛对机体的不利影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素,从急性到慢性手术后疼痛,手 术,发生率,（,）,参考文献,乳腺,25-56,Wallace et al.1996:66-195 Pain,腹肌沟疝,19,Callesen et al.1999:188-355 JACS,腹肌沟疝（补片）,43,Nienhuij et al.2005.92:33 Brit J Surgery,心脏手术,56,Eisenberg et al.2001.92:11 Pain,44,Bar-El et al.2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery,骨盆创伤,48,Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J of pain,髋关节置换,28,Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica,急性疼痛治疗不充足也许转变成慢性疼痛,急性术后镇痛局限性的管理方面,与外科医生和护士在急性疼痛治疗方面的有效沟通缺乏,负面言语麻醉镇痛推广失败,术后镇痛服务不到位病人埋怨,外科医生和护士工作量增长,经济利益争执？,术前与患者的有效沟通,宣传手册,术前在疼痛治疗方面的交流,交流时间缺乏（人手不够）,镇痛费用限制（医疗经济学观念）,急性术后镇痛局限性的管理方面,术后缺乏有效管理团体与制度约束,全天候术后镇痛服务,保证镇痛质量，较低副作用正反馈效应,制度缺失镇痛服务漏洞负反馈效应,缺乏急性术后镇痛治疗的质量改善措施,镇痛有效性下降,不良反应发生率上升,急性术后镇痛局限性的管理方面,国家报销体制限制急性术后疼痛治疗的开展,国家医保政策,单病种限价政策,四种未来更多病种,商业辅助保险仍未很好建立,急性术后镇痛局限性的管理方面,管理学与急性术后镇痛开展,急性术后镇痛的管理学要点,镇痛服务的连贯性和有效性,定期随诊+呼喊服务（制度保证）,术后镇痛的质量控制与改善,参与病人术后管理团体的认知趋向,麻醉医生 麻醉护士 外科医生 病房护士,定期沟通制度,镇痛知识宣传,病人观念与镇痛认知,谈话技巧 从众惯性（正反馈效应）,中华麻醉学会急性术后疼痛治疗推荐的管理体系,急性疼痛管理组织概述,定义,作用,目标,急性疼痛管理组,(,Acute Pain Service，APS),是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队,治疗术后痛、创伤痛和分娩痛,推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法,提高手术病人的舒适度和满意度,降低术后并发症,迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛,控制药物不良反应,达到最佳的躯体和心理功能,最大限度地提高生活质量,急性疼痛管理组织的运作方式,镇痛方略的制定,麻醉科医师术毕前告知APS，选择镇痛措施，开出对应医嘱,镇痛措施的执行,PACU护士准备药物、设备，登记和原则化镇痛技术。,镇痛措施的执行,病人主管医师和护士接受病人，监测和评估镇痛，与APS联络。,APS构成人员,麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸取外科专业医师。,APS的任务,定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行状况，评估治疗效果及副作用，处理有关问题。,管理与多模式急性术后镇痛,多模式急性术后镇痛分类,镇痛药物的联合,镇痛措施的联合,常用的急性术后镇痛药物,非甾体类抗炎药（NSAIDS）,非特异性 特异性,弱阿片类药物,曲马多等,阿片类药物,吗啡，芬太尼，苏芬太尼等,局部麻醉药,布比卡因，左旋布比卡因，罗派卡因等,可用的急性术后镇痛措施,单次肌注或者单次静脉注射镇痛,病人自控静脉镇痛（PCIA）,病人自控硬膜外镇痛（PCEA）,持续或单次椎旁神经阻滞,持续或单次外周神经阻滞,单次伤口局麻药浸润或持续伤口局麻药滴注镇痛,无痛电针刺激镇痛（TEAS）,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,局麻药/阿片药,罗哌卡因0.10.2%,布比卡因0.1%0.125%,左旋布比卡因0.10.2%,氯普鲁卡因0.81.4%,舒芬太尼0.30.6ug/ML,芬太尼24 ug/mL,吗啡2040 ug/mL,布托啡诺1020ug/mL,PCEA方案,首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h,冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min,最大剂量12 mL/h,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,导管留置部位,局麻药及用量,0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因,0.1%0.2%左旋布比卡因,肌间沟(臂丛),59mL/h,锁骨下(臂丛),59mL/h,腋窝(臂丛),510mL/h,腰大肌间隙(腰丛),1520mL/h,大腿(坐骨神经、股神经),710mL/h,腘窝(腓总神经、胫神经),37mL/h,局部浸润推荐方案,管理与多模式术后镇痛的选择,怎样选定合适的急性术后镇痛方式,1.病人的年龄；,2.并存疾病；,3.手术部位以及创伤大小；,4.脊柱条件；,5.与否不良反应的高发人群；,6.术后与否喂奶？,7.术后与否考虑使用抗凝药物；,8.其他,APS在多模式术后镇痛中的作用,1.麻醉前与主麻医生沟通,推荐合理的镇痛方案,麻醉医生从手术开始前启动执行,2.手术结束后APS执行镇痛计划,3.术后定期巡诊，修正镇痛方案或剂量,目的：最优运动时VAS评分,最小不良反应和合并症,4.有特殊问题向主麻医生反馈镇痛方案和成果,管理与多模式术后镇痛的选择,信息化在急性术后镇痛管理中的作用,信息化的作用和价值,积累术后镇痛的电子数据库,便于多中心术后镇痛数据共享,运用数据库进行术后镇痛的质控与改善研究,寻找更个体化的术后镇痛方案,运用无线手掌机进行术后镇痛数据记录和搜集,基于数据搜集的电子化术后镇痛登记表,电子表应包括的内容,1.病人的术前基本资料与合并症,可借助病人信息库获得,2.手术类型与伤口大小,3.镇痛措施与镇痛药物浓度和剂量,4.镇痛泵设置参数和术后运行参数,5.术后镇痛期间的生命指证,6.术后镇痛效果（静息与运动评分）,7.术后镇痛的不良反应及处理措施,8.病人对镇痛效果的反馈意见,9.远期慢性疼痛的发生状况,怎样实现术后镇痛数据的共享和质量改善,建立全国统一的术后镇痛电子记录系统,建立急性术后镇痛严重不良反应的网络上报系统,基于术后镇痛数据库年度汇报,公布年度术后镇痛汇报,持续改善术后镇痛质量,持续减少术后镇痛有关的不良反应,修正与完善急性术后镇痛管理专家共识,总 结,管理是推进急性术后镇痛普及化的关键,细节管理是优质急性术后镇痛质量的关键,基于网络的信息化急性术后疼痛管理是趋势,谢谢！,