肾上腺疾病11482.ppt

感谢您下载包图网平台上提供的,PPT,作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！,肾上腺疾病病人的护理,目录,1,、皮质醇症,2,、原发性醛固酮增多症,3,、儿茶酚胺症,护理：熟悉护理措施,重点掌握：,儿茶酚胺症,肾上腺的解剖,肾上腺位于,腹膜后,，左右各一，在双侧肾脏的内前上方，平第一腰椎椎体，相当于第,11,肋水平。肾上腺表面一层薄的包膜，外周为脂肪组织，借自身韧带而牢固固定着。,左侧固定于主动脉，右侧固定于下腔静脉和膈肌脚。,右呈三角形，左侧则呈半月形。正常肾上腺长约,4,6,厘米，宽约,2,3,厘米，厚约,0.3,0.6,厘米。肾上腺由皮质和髓质两部分组成，皮质约占肾上腺重量的,90%,，髓质则被皮质所包绕。,肾上腺表面呈棕黄色。,肾上腺的组成,皮质激素统称类固醇激素。,球状带,:,盐皮质激素（醛固酮）,影响水盐代谢,束状带,:,糖皮质激素（皮质醇）,影响糖代谢,网状带,:,少量性激素,(,脱氢异雄酮,少量雌二醇,),第一节皮质醇症,皮质醇症也称库欣综合征（,Cushingssyndrome,），是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合征。根据导致皮质醇增多的原因不同，分为,ACTH,依赖型,和,ACTH,非依赖型,两大类,。,ACTH,依赖型包括,库欣病,和,异位,ACTH,综合征,，非,ACTH,依赖性包括,肾上腺皮质腺瘤,或,腺癌,。,结节性肾上腺增生,医源性,库欣综合征,Cushingssyndrome,临床表现,向心性肥胖：“,满月脸”、“水牛背”、“鲤鱼嘴”、“罗汉腹”，锁骨上窝脂肪垫，四肢肌肉萎缩，少数人表现均匀性肥胖。,2.,蛋白质代谢障碍：,机体长期处于负氮平衡，表现皮肤菲薄，出现紫纹，毛细血管脆，易出现淤斑，肌肉无力，骨质疏松，伤口不易愈合。,3.,糖代谢障碍：,对葡萄糖摄取和利用减少，糖耐量下降，,20%,出现糖尿病。,4.,电解质紊乱：,血钠增加，血容量上升，血压上升，低血钾，甚至有碱中毒。,5.,性功能紊乱：,女性表现闭经或月经紊乱，男性表现性功能下降，勃起功能障碍，痤疮或多毛。,6.,生长发育障碍：,儿童生长停滞，青春期延迟。,7.,免疫系统：,抑制易感染，多数病人失眠，或出现精神、神经症状。,8.,皮肤变化：,明显色素沉着，可见痤疮和多毛。,诊断（了解）,（一）实验室检查 对诊断具有重要意义。,（,1,）,血浆游离皮质醇测定,：,8,00,和,1600,分别抽血测定，,血浆皮质醇增高，且昼夜分泌节律消失。,（,2,）,深夜唾液皮质醇测定,：该实验简单、特异性高，可作为常规检查方法。,（,3,）,24,小时尿游离皮质醇,含量升高或,24,小时尿,17,酮和,17,羟,含量升高。,（,4,）,血浆,ACTH,测定,：对病因鉴别有参考意义。正常人血浆,ACTH,浓度为,4,22pmol,L,。,ACTH,50,pmol,L,提示为,ACTH,依赖性病变。,诊断（课后了解）,2.,特殊检查,（,1,）,地塞米松抑制试验,：地塞米松是高效的糖皮质激素，服用后可以抑制下丘脑,-,垂体,-,肾上腺功能，使正常皮质醇分泌量下降，而地塞米松本身并不干扰血、尿中皮质醇的测定，因此该试验是检验,ACTH,与皮质醇之间相互依存和相互制约的生理关系是否正常的,重要,方法。,（,2,）,美替拉酮（甲吡酮）试验,：甲吡酮生物合成过程中最后一步,11-,羟化酶的抑制剂。主要用于皮质醇增多症的病因鉴别。,（,3,）,CRH,（,ACTH,释放激素）兴奋试验,：,CRH,是下丘脑分泌的促垂体激素释放激素之一，其可使垂体前叶,ACTH,的分泌量增多。本试验对,ACTH,依赖性与,ACTH,非依赖性皮质醇增多症的病因诊断有,重要,鉴别意义。,治疗方法,针对不同病因，采取相应的治疗方法。若不及时治疗，病情逐渐发展甚至死亡。,1,.,手术治疗：,库欣病应行垂体瘤切除；肾上腺肿瘤、肾上腺癌、结节性肾上腺皮质增生以及异位,ACTH,综合征在找不到原发病灶时均应行肾上腺切除术。,2,.,药物治疗：,是在手术前后的一种辅助治疗。,3,.,围手术期的处理：,主要是应用皮质激素的替代治疗。,第二节,原发性醛固酮增多症,简称,原醛,（,primary hyperaldosteronism,），是由于肾上腺皮质球状带或异位组织分泌过多的醛固酮，而导致水、钠潴留，血容量增多，肾素,-,血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压和低血钾的一组综合征。,1953,年由,Conn,首次描述，亦称,Conn,综合征,。（,肾上腺皮质腺瘤,：最常见，约占原醛症,80%,，）,原醛症临床表现,（,1,）,高血压：,是主要和最先出现的症状，一般在中等或稍严重的水平，呈现良性发展过程。以舒张压升高为主，血压正常的及罕见。,（,2,）,失钾性肾病：,由于长期低血钾可导致肾小管上皮空泡样变性，肾浓缩功能下降，对水的吸收能力减退，出现烦渴、多饮、多尿、夜尿多、尿比重低等。,（,3,）,神经肌肉功能障碍：,肌无力、周期性麻痹，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。周期性麻痹常因劳累、久坐、呕吐、利尿而诱发。,诊断,实验室检查,（,1,）低血钾、高血钠、高尿钾。,（,2,）碱中毒,（,3,）血和尿醛固酮增高,（,4,）血浆肾素活性降低,特殊检查,（,1,）,螺内酯（安体舒通）试验,：螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂。,（,2,）,体位试验,：特发性醛固酮症者站立时肾素和醛固酮分泌增高。,（,3,）,钠钾平衡试验,：在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡；在低钠饮食情况下呈血钾升高，尿钠排出减少。,影像学定位检查,（,1,）,B,超,皮质醛固酮瘤如直径,1.3cm,，均可由,B,超 清楚显示；,1cm,以下者显示正确率可能不知,50%,。,（,2,）,CT,为首选检查，能显示直径,0.8,1.0cm,大小的腺瘤。腺瘤多为单侧。腺癌直径一般,3cm,，边缘不清楚，有浸润表现。肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。,（,3,）,MRI,对肾上腺肿瘤的检出率低于,CT,，或许与阅片经验有关。在,CT,定位有怀疑时，可做,MRI,检查，主要观察,T2,加权在肾上腺区域出现高信号肿块。因,MRI,无放射危害，可用于孕妇肾上腺可疑病变的诊断。,（,4,）,核素显像,对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助。,（,5,）,肾上腺静脉导管术,收集双侧肾上腺静脉的血标本进行醛固酮的测定。,治疗,1.,药物治疗,(1),适应症,：进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌证、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醛症。,(2),药物包括,：,醛固酮拮抗剂 如螺内酯、氯胺吡咪、氨苯蝶啶等。,钙通道阻滞剂 如硝苯地平等。,血管紧张素转换酶抑制剂 如卡托普利、雷米普利等。,垂体因子抑制剂 如赛庚啶等。,抑制醛固酮合成的药物 如氨基导眠能、酮康唑等。,肾上腺醛固酮癌的药物治疗 如顺铂等。,糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症 如地塞米松等。,2.,手术治疗,术前准备应口服保钾排钠药，控制高血压、纠正低血钾及碱中毒。,手术原则,：,单个单侧腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除；,原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除或全切除；,肾上腺皮质癌及异位分泌醛固酮肿瘤，应作根治性切除术。,后腹腔镜肾上腺切除术,目前已成为肾上腺疾病手术治疗的,“,金标准,”,，可以替代绝大多数肾上腺开放手术。,第三节,儿茶酚胺症,儿茶酚胺症,（,catecholamine,）包括肾上腺,嗜铬细胞,（,pheochromocytoma,）、肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓质增生（,adrenal medulla hyperplasia,）。其病理生理改变和临床症状都与儿茶酚胺分泌过多有关。严重病例发作时可导致死亡，而及时治疗则效果较好。,病因和病理,(,课后学习）,嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织，如腹主动脉旁，肠系膜下动脉开口处，腹腔神经丛，纵隔、颈部交感神经节，颅内和膀胱等处。,肾上腺嗜铬细胞瘤约占,85%,，其中,10%,为双侧。多数为单侧良性肿瘤，肿瘤有完整包膜，呈圆形或椭圆形，表面光滑，肿瘤切面呈红棕色，富有血管，质地坚实，可见出血灶，以及坏死和囊性变，体积多不超过,5cm,。,10%,以上为肾上腺外的嗜铬细胞瘤。,根据瘤细胞的形态不能判断肿瘤的良恶性，有转移和周围组织侵犯，血管和淋巴管中有癌栓时方可诊断为恶性，发生率不到,10%,，瘤体常很大。,肾上腺髓质增生的病因不明，表现为双侧肾上腺髓质增大。,临床表现,1.,高血压,是本病的,典型特征,，表现为阵发性和持续性高血压或持续性高血压阵发性发作。发作常有诱发因素。,2.,代谢紊乱,是本病的,显著特点,，,可出现高血糖、糖尿和糖耐量异常；血中游离脂肪酸和胆固醇浓度增高；少数病人出现低钾血症。,3.,特殊类型的表现,（,1,）儿童嗜铬细胞瘤 表现为持续性高血压。,（,2,）膀胱嗜铬细胞瘤 表现为每次排尿时的血压变化。,（,3,）家族性,嗜铬细胞瘤 可能具有显著遗传性。,（,4,）功能“隐匿”的,嗜铬细胞瘤,实验室检查,1,.,肾上腺髓质激素及其代谢产物测定,(1),24,小时尿儿茶酚胺含量测定,(2),24,小时尿,VMA,（香草扁挑酸）测定,VMA,是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物。,(3),血儿茶酚胺的测定,在高血压发作时测定有重要意义。,2.,药物试验,（,1,）,组胺激发试验,适用于怀疑无症状嗜铬细胞瘤。,（,2,）,酚妥拉明抑制试验,适用于高血压患者。,定位诊断,方法：,B,超、,CT,、,MRI,、肾上腺血管造影、腔静脉内置管测定不同平面的静脉血儿茶酚胺，放射性核素肾上腺髓质显像等。,病因诊断：,肾上腺髓质增生；肾上腺和肾上腺外肿瘤的确定；恶性肿瘤的确定等。,治 疗,一,.,手术治疗,治疗过程中病情变化复杂而凶险，应加强围手术期处理。,1.,术前准备,(1,）药物治疗,目的：血压降至正常水平，出汗减少，血糖降至正常水平,-,受体阻滞剂：,酚苄明、呱唑嗪、酚妥拉明等。,钙离子通道阻滞剂 硝苯地平,-,受体阻滞剂 心得安,（,2,）扩充血容量 在使用肾上腺素能受体阻滞剂的同时，应考虑扩容如输血补液。,（,3,）完善的三大指标 血压控制在正常范围，心律,90,次分钟，血细胞比容,45%,。,2.,麻醉选择 以,全麻,为安全。,3.,手术方法及术中注意点,（,1,）根据病变情况来决定手术路径；,（,2,）术中与麻醉医师密切配合，小心探查，轻柔操作。,（,3,）对肾上腺髓质增生可作增生一侧全切，若对侧也有增生，可作部分切除。,4.,术后处理,治疗（二）,二,.,药物治疗 对不能耐受手术，或未能切除的恶性嗜铬细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病人，可使用酚苄明、哌唑嗪等药物以改善症状。,临床表现,1.,高血压,2.,代谢紊乱,3.,特殊类型的表现,（,1,）儿童嗜铬细胞瘤 ：持续性高血压。,（,2,）膀胱嗜铬细胞瘤 ：每次排尿时的血压变化。,（,3,）家族性,嗜铬细胞瘤 可能具有显著遗传性。,（,4,）功能“隐匿”的,嗜铬细胞瘤,回顾临床表现,皮质醇症,“,满月脸,”,、,“,水牛背，低血钾、皮肤菲薄、糖尿病、性功能紊乱生长停滞、免疫抑制、色素沉着、痤疮,原发性醛固酮增多症状,高血压：,失钾性肾病：,神经肌肉功能障碍,：,儿茶酚胺症,高血压,代谢紊乱,治疗,手术,药物治疗,术前护理：,1,：焦虑 与担心手术有关,。护理措施：,a,热情接待病人,b,主动与病人交谈沟通,c,做好家属的思想工作,d,讲述术前准备的重要性,f,对病人提出的疑问给予明确、有效的答复，以消除其顾虑,.,2,：疼痛：与记性高血压有关。护理措施,:a,评估疼痛,b,评估非语言性的疼痛表现,c,心理护理,d,安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力,e,遵医嘱给予抗生素,遵医嘱使用止痛剂,f,指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛,.,3,：一般护理：,a,给予低盐高蛋白饮食高脂肪饮食，多含钾，钙的食物，合并糖尿病者应该与糖尿病饮食，以控制血糖。,B,嗜络细胞瘤病人随时可出现发作性高血压。因此。影限制病人活动范围，防止跌倒，加强保护措施。,一皮质醇增多症（易发生肾上腺危象）,1.,术后去枕平卧位,6h,6h,后可改半卧位,2.,术后,24-72h,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温和神智的变化，密切监测皮质醇危象：顽固性低血压、低血钠、多尿的发生。如有上述迹象，应及时通知医生并及时救治，给予适量皮质醇激素及升压药物。,3.,皮质激素的应用 术后皮质醇激素的剂量常根据病程的长短和对侧肾上腺的功能而定。一般术中静脉点滴氢化可的松以免腺瘤摘除后出现急性肾上腺危象。术后,24h,内静脉点滴氢化可的松,200 mg,300mg,，以后逐渐减量。在用药过程中，要严密观察病情，患者出现血压下降、头晕心悸、大汗等症状，应立即给氢化可的松,100 mg,加,50%,葡萄糖,500 ml,静脉点滴。如果症状不缓解，联合升压药静脉点滴，直至病情平稳为止。所以，,术后严密观察病情，根据病情调整糖皮质激素至关重要。,4.,预防感染术后给予有效防治感染的抗生素，避免感染,5.,保持尿管及伤口引流管的通畅，定时观察记录引流液的色、性质、量、定时挤压，保持引流管通常。,6.,术后卧床期间，指导患者早期床上活动，预防坠积性肺炎、静脉炎、压床的发生。,7.,排气后鼓励患者多饮水，多吃高蛋白、高维生素饮食等，防止便秘。,二 原发性醛固酮增多症（易发生高血压危象及钾及钙离子紊乱）,1.,监测生命体征的变化，每,30-60min,观察并记录血压、心率，呼吸,2.,术后麻醉清醒血压平稳后改半坐卧位，利于引流管引流。如果出现血,压持续性升高、头晕、头痛、呕吐、抽搐等一系列症状就要警惕高血压,危象了。不过一般原醛症患者，如果病程较长的话，术后血压仍会偏高，,得有一个恢复的时间，并且还要继续服用降压药物至正常水平。,3.,继续监测血钾及,24h,尿量。术后易发生钾及钙离子紊乱，需经调整后,才能逐渐恢复正常。原醛症患者易出现低血钾，我们可以通过神经肌肉,症状（痉挛、肌束自发性收缩、麻痹性肠梗阻等）和循环系统症状（室,性和房性心动过速。心电图示：心动过速，,T,波平坦，出现,U,波或,U,波更,为明显，,ST,段下降）。,4.,观察伤口敷料情况，又渗出及脱落及时换药，保持引流管引流通畅，记录引流液性质和量。,5.,指导患者进行有效的深呼吸及咳嗽，每,2h,翻身、叩背一次，每天雾化吸入，保持口腔清洁。,6.,嘱患者在床上活动，促进血液循环，争取早排气。,7.,保持尿管通畅，每天会阴消毒两次。,三 儿茶酚胺症（易出现低血压、心动过速等休克症状）,1.,全麻未清醒者，给予去枕平卧位头偏向一侧。术后,6h,鼓励患者适量翻身及活动。,2.,术后维持血压：嗜铬细胞瘤病人由于儿茶酚胺分泌较多，周围血管长,期处于痉挛状态。当肿瘤摘除后，上述影响骤然消失，周围血管扩张，,血管容量相对增多，回心血量及心输出量减少，导致术后低血压。因此，,术前日及术中应重视补充液体量，即大量补液。术后,24,48h,内专人护理，,监测体温、血压、脉搏，液体出入量，中心静脉压，并做好记录。随时,根据血压及中心静脉压的数值调整补液量及升压药,去甲肾上腺素维,持静点的滴速，维持血压正常范围。,3.,保持尿路通畅 准确记录液体输入量及尿量,出院宣教,1.,指导病人多饮水，进高蛋白、高碳水化合物、含丰富维生素的、低盐低脂易消化的食物。适量的运动。,2.,注意休息，预防感冒，防治血压的高低变化，糖皮质激素逐渐减量到停药。,3.,定期复查血压，来医院复查血电解质，如有发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、纳差等及时来医院诊治。,4.,肾上腺功能的自我测试,下列的征兆可能表示肾上腺功能减退：身体虚弱、困倦、头晕、头痛、记忆力差、贪吃、过敏、血糖不正常。当你站立时，血液正常的收缩压,(120,80),约比你躺卧时还高,10,毫米。要测验肾上腺功能，可以比较站立时与躺卧时的血压。在测量躺卧时的血压前，先躺着休息,5,分钟。之后，立即站立，再测一次血压。假使站立时的血压低于躺卧时，肾上腺功能可能已减退。站立时血压下降的程度通常与肾上腺机能衰竭的程度成正比。,祝大家学习愉快！,再见！,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,